O virilismo suprarrenal é uma síndrome na qual a produção excessiva de andrógenos suprarrenais causa virilização. O diagnóstico é clínico e confirma-se por concentrações elevadas de andrógenosa; a determinação da causa subjacente pode envolver exames de imagem das suprarrenais. O tratamento depende da causa.
(Ver também Visão geral da função suprarrenal.)
O virilismo suprarrenal é causado por
Tumores suprarrenais secretores de androgênio
Hiperplasia suprarrenal
Tumores suprarrenais malignos podem secretar andrógenos, estrogênios, cortisol, mineralocorticoides em excesso (ou combinações dos quatro). Hipersecreção de cortisol resulta em síndrome de Cushing, com supressão da secreção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e atrofia da suprarrenal contralateral, bem como hipertensão. Tumores suprarrenais que secretam andrógenos causam virilização.
A hiperplasia suprarrenal habitualmente é congênita; a hiperplasia suprarrenal virilizante tardia é uma variante da hiperplasia suprarrenal congênita. Ambos são causados por um defeito na hidroxilação dos precursores de cortisol, mais comumente deficiência de 21-hidroxilase, ou a doença muito mais leve da deficiência de 11beta-hidroxilase. A forma mais comum de hiperplasia suprarrenal é a deficiência de 21-hidroxilase. Na hiperplasia suprarrenal, os precursores do cortisol se acumulam e são desviados para a produção de andrógenos. O defeito é apenas parcial na hiperplasia suprarrenal virilizante tardia, de forma que a doença pode não se desenvolver até a idade adulta.
Sinais e sintomas do virilismo suprarrenal
Os efeitos dependem do sexo e da idade do paciente no início e são mais notáveis em mulheres que em homens.
Neo-natais do sexo feminino com hiperplasia suprarrenal congênita podem ter fusão das dobras labioescrotais e hipertrofia do clitóris parecida com genitália externa masculina, manifestando-se assim como distúrbio da diferenciação sexual.
Em crianças pré-púberes, pode ocorrer aceleração do crescimento. Se não tratados, ocorre fechamento precoce das epífises e baixa estatura na idade adulta. Os homens pré-púberes afetados apresentam maturação sexual prematura.
Mulheres adultas podem ter amenorreia, atrofia do útero, hipertrofia do clitóris, diminuição do tamanho da mama, acne, hirsutismo, engrossamento da voz, calvície, aumento da libido e da massa muscular.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Em homens adultos, o excesso de andrógenos suprarrenais pode suprimir a função gonadal e causar infertilidade. O tecido suprarrenal ectópico nos testículos pode aumentar e simular tumores.
Diagnóstico do virilismo suprarrenal
Testosterona
Outros andrógenos suprarrenais [desidroepiandrosterona (DHEA) e seu sulfato (DHEAS), androstenediona]
17-hidroxiprogesterona
Teste de supressão com dexametasona
Às vezes, teste de estimulação de ACTH (adrenocorticotropic hormone)
Exames por imagem da suprarrenal
A suspeita de virilismo suprarrenal é clínica, embora hirsutismo leve e virilização com hipomenorreia e elevação de testosterona plasmática também possam ocorrer na síndrome de ovários policísticos (síndrome de Stein-Leventhal). O virilismo suprarrenal é confirmado pela demonstração de elevação das concentrações de andrógenos suprarrenais.
Na hiperplasia suprarrenal, as concentrações urinárias de desidroepiandrosterona (DHEA) e seu sulfato (DHEA-S) aumentam, a excreção de pregnanetriol (metabólito da 17-hidroxiprogesterona) geralmente aumenta e o cortisol urinário livre permanece normal ou diminui. DHEA, DHEAS, 17-hidroxiprogesterona, testosterona e androstenediona podem estar elevadas. Nível de 17- hidroxiprogesterona de > 30 nmol/L (1000 ng/dL), 30 minutos após a administração de cosintropina (ACTH sintético), 0,25 mg, IM, sugere fortemente a deficiência de 21-hidroxilase.
Tumores virilizantes são excluídos se a administração de 0,5 mg de dexametasona a cada 6 horas, por 48 horas, suprimir a produção excessiva de andrógenos. Se a secreção excessiva de andrógenos não for suprimida, realiza-se TC ou RM das suprarrenais e ultrassonografia dos ovários para pesquisa de tumor.
Tratamento do virilismo suprarrenal
Glucocorticoides orais para hiperplasia
Remoção dos tumores
Na hiperplasia suprarrenal, há indicação de utilizar gicocorticoides, geralmente hidrocortisona por via oral na dose de 10 mg de ao acordar, 5 mg ao meio-dia e 5 mg no final da tarde. Alternativamente, pode-se administrar dexametasona, 0,5 a 1 mg por via oral ao deitar, mas mesmo essas pequenas doses podem causar sinais da síndrome de Cushing; portanto, geralmente não se recomenta dexametasona. Administrar a dose ao deitar é mais adequado em termos da supressão da secreção de ACTH, mas pode causar insônia. Pode-se, em vez disso, administrar acetato de cortisol, 25 mg por via oral uma vez ao dia, ou prednisona, 5 mg ou, às vezes, até 10 mg por via oral uma vez ao dia. Formas de liberação mais lenta da hidrocortisona podem fornecer melhor controle bioquímico.
Embora a maioria dos sinais e sintomas de virilismo desapareçam com o tratamento, hirsutismo e calvície desaparecem lentamente, a voz pode permanecer grave e pode haver comprometimento da fertilidade.
Tumores tornam necessária a adrenalectomia. Para pacientes com tumores secretores de cortisol, administra-se hidrocortisona no pré e pós-operatório, pois o córtex suprarrenal não tumoral estará atrófico ou suprimido.
Pontos-chave
O virilismo suprarrenal é causado por um tumor suprarrenal que secreta andrógenos ou por hiperplasia suprarrenal.
A virilização é mais evidente em mulheres; homens podem ser inférteis devido à função gonadal suprimida.
Desidroepiandrosterona (DHEA) urinária e plasmática, seu sulfato (DHEAS) e muitas vezes testosterona no plasma são elevados.
Fazer teste de supressão da dexametasona e exames por imagem da suprarrenal à procura de tumores suprarrenais produtores de andrógenos.
Medir os metabólitos intermediários do hormônio suprarrenal e fazer teste de estimulação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) à procura de hiperplasia suprarrenal congênita.
Trata-se hiperplasia com corticoterapia; tumores requerem adrenalectomia.
