Hérnia de disco lombar é o prolapso do núcleo pulposo de um disco intervertebral através de uma ruptura no anel fibroso circundante. A laceração causa dor decorrente da irritação dos nervos sensitivos no disco e, quando o disco comprime uma raiz nervosa adjacente, o resultado é uma radiculopatia segmentar com parestesia e, às vezes, fraqueza na distribuição da raiz afetada. Em geral, confirma-se o diagnóstico por RM ou TC. O tratamento dos casos leves é com analgésicos, modificações das atividades e fisioterapia. Pacientes com deficits neurológicos progressivos ou graves, dor intratável, insucesso do tratamento conservador, mielopatia ou síndrome da cauda equina com disfunção esfincteriana associada podem requerer cirurgia eletiva imediata ou tardia (p. ex., distectomia ou laminectomia).
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As vértebras espinais são separadas por discos fibrocartilaginosos que consistem em fibrose anelar externa e um núcleo pulposo interno. Quando as alterações degenerativas (com ou sem traumatismo) resultam em protusão ou ruptura do núcleo ao longo da fibrose anelar na região cervical ou lombossacral, o núcleo é deslocado de maneira posterolateral ou posterior no espaço extradural.
Radiculopatia ocorre quando o núcleo herniado comprime ou irrita a raiz nervosa. Protusão posterior pode comprimir a medula na coluna cervical, torácica ou lombar superior ou a cauda equina, especialmente se houver estreitamento congênito do canal espinal (estenose espinal). Na região lombar, a maioria das rupturas de disco afetam as raízes nervosas L5 ou S1.
Discos herniados são comuns.
Sinais e sintomas de hérnia de disco lombar
Discos herniados muitas vezes não causam sintomas, ou eles podem causar sinais e sintomas na distribuição das raízes nervosas afetadas. A dor geralmente se desenvolve de modo súbito, e a dor nas costas é geralmente aliviada por repouso e modificação da atividade. Em contraposição, a dor na raiz nervosa causada por um tumor ou abscesso epidural começa de modo mais insidioso, e dor nas costas é muitas vezes pior à noite enquanto na cama.
Compressão sintomática da cauda equina muitas vezes resulta em retenção ou incontinência urinária devido à perda da função do esfíncter.
Nos pacientes com herniação de disco lombossacral, tosse, espirros e atividades como sentar e inclinar-se para a frente aumentam a dor.
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Diagnóstico da hérnia de disco lombar
RM ou TC
Em geral, suspeita-se do diagnóstico durante a história e o exame físico e é confirmado por RM ou TC.
O exame físico deve incluir avaliação da força, sensação e reflexos. Também deve-se realizar testes para tensão dural.
Ao exame, com o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, a elevação da perna pode fazer a dor irradiar-se para a coxa posterior abaixo do joelho (teste de elevação da perna reta). A dor pode ser bilateral com herniação do disco central.
Estender o joelho enquanto sentado pode produzir dor semelhante (teste de elevação da perna estendida na posição sentada). Uma variação desse teste inclui estender o joelho com o paciente sentado e em flexão anterior de tronco com o tornozelo dorsiflexionado; chama-se teste da postura encurvada.
Na herniação de disco lombar alto (L1-2, L2-3), estender o quadril com o paciente em decúbito ventral pode causar dor irradiada à parte anterior da coxa (teste de alongamento femoral).
Os reflexos do tendão do calcâneo e da patela podem estar diminuídos ou ausentes.
Ressonância magnética ou TC pode identificar a causa e o nível preciso da lesão. Raramente (isto é, quando a RM é contraindicada e TC é inconclusiva), mielografia por TC é necessária. Testes eletrodiagnósticos podem ajudar a identificar a raiz envolvida se a dor estiver presente por pelo menos 2 semanas. Testes precoces podem resultar em um exame falso-negativo.
Como um disco herniado assintomático é comum, o médico deve correlacionar cuidadosamente os sintomas e achados no exame físico com anormalidades na RM antes de procedimentos invasivos serem considerados.
Tratamento da hérnia de disco lombar
Inicialmente, tratamento conservador
Procedimentos invasivos, às vezes com cirurgia, caso os deficits neurológicos sejam progressivos ou graves
Como o disco herniado resseca e reabsorve dentro de 6 a 9 meses (1), os sintomas tendem a diminuir, independentemente do tratamento. Até 85% dos pacientes com dor lombar — independentemente da causa — recuperam-se sem cirurgia em 6 semanas (2).
Tratamento conservador
O tratamento de um disco herniado deve ser conservador, a menos que os deficits neurológicos sejam progressivos ou graves (3). Deve-se restringir atividade física de forte intensidade ou vigorosa, mas a deambulação e as atividades leves (p. ex., levantar objetos de < 2,5 a 5 kg utilizando técnicas corretas) podem ser feitas conforme tolerado; repouso prolongado no leito e tração não são indicados.
Paracetamol, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou outros analgésicos devem ser utilizados como indicado para o alívio da dor. Se os sintomas não forem aliviados com analgésicos não opioides, corticoides são às vezes administrados sistemicamente ou como injeção epidural; entretanto, sua eficácia para hérnia de disco lombar não está bem estabelecida. Além disso, a analgesia tende a ser modesta e, na melhor das hipóteses, temporária (4). Um exemplo de um esquema de redução oral de metilprednisolona que pode ser usado começa com 24 mg por dia e diminui para 4 mg por dia, para ser completado em 6 dias.
Em pacientes específicos, gabapentina e amitriptilina podem ser usadas para dor neuropática refratária.
Fisioterapia e exercícios em casa podem melhorar a postura e fortalecer os músculos das costas e, assim, reduzir os movimentos espinais que irritam ou comprimem ainda mais a raiz nervosa.
Procedimentos cirúrgicos
Considerar procedimentos cirúrgicos em caso de:
Deficits neurológicos persistentes ou se agravando, particularmente deficits objetivos (p. ex., fraqueza, deficits dos reflexos) por radiculopatia cervical ou lombar
Compressão aguda da medula espinal ou síndrome da cauda equina
Dor grave e intratável na raiz nervosa ou deficits sensoriais
É necessária avaliação cirúrgica imediata se os achados clínicos de compressão da medula espinal se correlacionarem com alterações na RM.
Laminectomia de distectomia microscópicas com remoção cirúrgica do material herniado são geralmente os procedimentos de escolha. Abordagens percutâneas para remover o material protuberante do disco ainda estão sendo avaliadas.
Dissolver o material do disco herniado com injeções locais da enzima quimopapaína não é recomendado.
Lesões agudas compressivas na medula espinal ou na cauda equina (p. ex., causando retenção ou incontinência urinária) exigem avaliação cirúrgica imediata (ver Diagnostico de compressão da medula espinal).
Referências sobre tratamento
1. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. doi:10.1097/BSD.0000000000001490
2. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180-191. doi:10.1016/j.spinee.2013.08.003
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi:10.7326/M16-2367
4. Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Published 2022 Oct 21. doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
Pontos-chave
Hérnias de disco lombares são comuns e geralmente afetam as raízes nervosas em L5 ou S1.
Como a maioria das hérnias de disco é reabsorvida em 6 a 9 meses, os sintomas tendem a melhorar independentemente do tratamento.
Diagnosticar com base na história e nos achados do exame físico e confirmar por RM ou TC.
Se os sintomas se desenvolvem de repente e a dor nas costas é aliviada com repouso, suspeitar de disco herniado.
Recomendar analgésicos, atividades leves, conforme tolerado, e exercícios para melhorar a postura e força; mas se a dor ou deficits são graves ou se agravam, considerar procedimentos cirúrgicos.
