É uma infecção bacteriana da epiglote e dos tecidos adjacentes, rapidamente progressiva, que pode ocasionar obstrução respiratória súbita e morte. Os sintomas incluem dor de garganta grave, disfagia, febre alta, sialorreia e estridor inspiratório. O diagnóstico requer visualização direta das estruturas da supraglote, este procedimento não deve ser feito até que suporte respiratório completo esteja disponível. O tratamento é feito pela proteção das vias respiratórias e uso de antibióticos.
A epiglotite costumava afetar principalmente crianças e geralmente era causada pelo Haemophilus influenzae tipo B. Agora, por conta da vacinação generalizada, foi quase erradicada em crianças (mais casos ocorrem em adultos). Os microrganismos causais em crianças e adultos incluem Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,H. influenzae, H. influenzae não tipável, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus beta-hemolítico, Branhamella catarrhalis, e Klebsiella pneumoniae. H. influenzae tipo B ainda é uma causa em adultos e crianças não vacinados.
As bactérias que colonizam a nasofaringe espalham-se localmente para causar a celulite supraglótica com inflamação acentuada da epiglote, valécula, pregas ariepiglóticas, aritenoides e ventrículos laríngeos. Com o H. influenzae tipo B, a infecção pode se espalhar hematogenicamente.
As estruturas supraglóticas inflamadas mecanicamente obstruem as vias respiratórias, aumentando o esforço respiratório, em última análise, causando insuficiência respiratória. O clearance das secreções inflamatórias também é prejudicado.
Sinais e sintomas da epiglotite
Em crianças com epiglotite, dor de garganta, dor de garganta e disfagia se desenvolvem abruptamente, muitas vezes sem inflamação visível da orofaringe. Asfixia fatal pode ocorrer dentro de poucas horas do início do quadro. Sialorreia é muito comum. Além disso, normalmente a criança tem sinais de toxemia (contato visual pobre ou ausente, cianose, irritabilidade, incapacidade de ser consolada ou distraída) e está febril e ansiosa. Dispneia, taquipneia e estridor inspiratório podem estar presentes, muitas vezes fazendo a criança sentar-se ereta, inclinada para frente, e mantendo hiperextensão do pescoço, com a mandíbula projetada para frente e de boca aberta, em um esforço para melhorar a troca de ar (posição de tripé). O abandono dessa posição pode ser sinal iminente de insuficiência respiratória. Pode haver retrações inspiratórias supraesternais, supraclaviculares e subcostais.
Em adultos, os sintomas são semelhantes aos de crianças, como dor de garganta, febre, disfagia e sialorreia, mas os sintomas de pico costumam levar > 24 horas para se desenvolver. Em razão do maior diâmetro das vias respiratórias do adulto, obstrução é menos comum e menos fulminante.
Em muitas crianças e adultos, a inflamação orofaríngea não é visível. No entanto, faringite grave, com faringe aparentemente normal, levanta a suspeita de epiglotite. Um atraso no diagnóstico e tratamento aumenta o risco de obstrução das vias respiratórias e morte.
Diagnóstico da epiglotite
Inspeção direta (normalmente na sala de cirurgia)
Radiografias em casos mais leves com baixa suspeita
Suspeita-se de epiglotite em pacientes com faringite grave e sem faringite, e em pacientes com faringite e estridor inspiratório. Estridor nas crianças também pode ocorre por crupe (laringotraqueites virais — ver tabela Diferenciação entre epiglotite e crupe), traqueíte bacteriana e corpo estranho nas vias respiratórias. A posição tripé também pode ocorrer no abscesso periamigdaliano ou retrofaríngeo.
Diferenciação entre epiglotite e crupe
Característica | Epiglotite | Crupe* |
|---|---|---|
Início | Aguda ou fulminante em crianças | Mais gradual |
Idade | Comumente, 2–8 anos (particularmente se não vacinado contra Haemophilus influenzae tipo B) e adultos | Comumente, 6–36 meses |
Tosse espasmódica | Incomum | Característica |
Epiglote | Edematosa e vermelho-cereja | Pode ser edematosa |
Achados radiográficos do pescoço | Epiglotite aumentada (sinal de polegar) e distenção da hipofaringe | Estreitamento subglótico (sinal de torre) e epiglotite de tamanho normal |
*Também chamada laringotraqueíte viral. | ||
O paciente deve ser internado na suspeita de epiglotite. O diagnóstico requer exame direto, geralmente com nasofibrolaringoscópica flexível. (CUIDADO: um exame de faringe e laringe pode precipitar obstrução respiratória completa em crianças; somente pessoal treinado especificamente deve examinar diretamente a faringe e a laringe, e o exame deve ser feito em uma sala de cirurgia, onde a intervenção mais avançada das vias respiratórias está disponível.) Laringoscopia direta que revela epiglote avermelhada, rígida e edematosa é diagnóstica.
Embora radiografias simples possam ser úteis, elas não são muito precisas (1) e devem ser realizadas em inspiração, com extensão do pescoço e sem rotação para evitar resultados falso-positivos. Além disso, uma criança com estridor não deve ser transportada para a sala de radiografia.
Culturas dos tecidos supraglóticos e do sangue podem, então, ser realizadas para procurar o microrganismo causador.
Em alguns pacientes adultos com epiglote, a laringoscopia com fibra óptica flexível pode ser feita com segurança. No entanto, ocasionalmente não se utiliza laringoscópio flexível em pacientes adultos, pois pode causar colapso das vias respiratórias.
Essa imagem mostra epiglotite em um paciente entubado. Observar a epiglote rígida e edematosa na parte superior da foto. As pregas vocais são visíveis abaixo e distais à epiglote.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Essa radiografia mostra epiglotite aumentada (sinal do polegar — ver flecha) característica da epiglotite e distensão da hipofaringe. Observe a epiglote espessada, com deslocamento posterior.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Essa radiografia anteroposterior mostra característico estreitamento subglótico da via respiratória [sinal de torre (seta)] causado por crupe.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Essa imagem mostra epiglotite em um paciente entubado. Observar a epiglote rígida e edematosa na parte superior da foto. As pregas vocais são visíveis abaixo e distais à epiglote.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Essa radiografia mostra epiglotite aumentada (sinal do polegar — ver flecha) característica da epiglotite e distensão da hipofaringe. Observe a epiglote espessada, com deslocamento posterior.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Essa radiografia anteroposterior mostra característico estreitamento subglótico da via respiratória [sinal de torre (seta)] causado por crupe.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Dicas e conselhos
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Referência sobre diagnóstico
1. Fujiwara T, Miyata T, Tokumasu H, et al: Diagnostic accuracy of radiographs for detecting supraglottitis: A systematic review and meta-analysis. Acute Med Surg 4 (2):190–197, 2016. doi: 10.1002/ams2.256 eCollection 2017 Apr.
Tratamento da epiglotite
Estabelecimento de vias respiratórias
Antibióticos (p. ex., ceftriaxona)
Em crianças com estridor, qualquer intervenção que pode ser perturbador e, portanto, provocar obstrução das vias respíratórias deve ser evitada até que uma via respiratória esteja estabelecida. Em crianças com epiglotite, deve-se garantir uma via respiratória segura imediatamente. A proteção das vias respiratórias pode ser bastante difícil e deve, se possível, ser feita por pessoas experientes na sala de cirurgia. Um tubo endotraqueal é geralmente necessário até que o paciente seja estabilizado por 24 a 48 horas (tempo de entubação habitual total é < 60 horas para crianças e adultos). Como alternativa, traqueotomia é realizada. No caso de parada respiratória antes que uma via respiratória definitiva seja estabelecida, ventilação com bolsa-máscara pode ser medida de socorro temporária. Para atendimento de emergência de crianças com epiglotite, cada instituição deve ter um protocolo que envolve cuidados intensivos, otorrinolaringologia, anestesia e pediatria.
Adultos, cuja via respiratória esteja gravemente obstruída, podem ser entubados via endotraqueal durante a laringoscopia com fibra óptica flexível. Outros pacientes podem não exigir entubação imediata, mas devem ser observados para o comprometimento das vias respiratórias em unidade de terapia intensiva com um conjunto de entubação e bandeja de cricotireotomia ou traqueostomia à beira do leito.
Antibiótico beta-lactamase-resistente, tais como ceftriaxona 50 a 75 mg/kg, IV, uma vez ao dia (no máximo 2 g), deve ser utilizado de forma empírica, até os resultados do teste de cultura e sensibilidade.
Epiglotite causada por H. influenzae tipo B pode ser eficazmente evitada com a vacina conjugada contra H. influenzae tipo B (HiB).
Pontos-chave
A incidência da epiglotite diminuiu de modo significativo, particularmente em crianças, por causa da vacinação generalizada contra a causa mais comum, Haemophilus influenzae tipo B.
Estridor, bem como dor de garganta com uma faringe de aparência normal, deve levantar a suspeita de epiglotite.
Em crianças com estridor e suspeita de epiglotite, o exame da faringe ou da laringe pode precipitar uma obstrução completa das vias respiratórias; somente pessoal especificamente treinado deve examinar diretamente a faringe e a laringe, e o exame deve ser feito em um centro cirúrgico.
Se o diagnóstico é suspeito, fazer laringoscopia flexível com fibra óptica na sala de cirurgia; reservar exames de imagem para casos com suspeita muito baixa.
Crianças normalmente devem ter suas vias respiratórias protegidas por entubação traqueal; se a obstrução das vias respiratórias não for grave, os adultos muitas vezes podem ser observados quanto a sinais de comprometimento das vias respiratórias em uma unidade de terapia intensiva.
Administrar um antibiótico resistente à beta-lactamase, como ceftriaxona.
