Paralisia das pregas vocais

A paralisia das pregas vocais pode resultar de lesões ou disfunção no nível do núcleo ambíguo, seus tratos supranucleares, tronco principal do nervo vago ou nervos laríngeos recorrentes. A prega vocal esquerda é mais frequentemente paralisada do que a direita porque o nervo recorrente esquerdo tem um curso mais longo do tronco cerebral à laringe, o que fornece mais oportunidades de compressão, tração ou lesões cirúrgicas.

Paralisia pode ser

• Unilateral (mais comum)

• Bilateral

Paralisia unilateral das pregas vocais é mais comum. Cerca de um terço das paralisias unilaterais tem causa neoplásica; um terço, traumática; e um terço, idiopática. Tumores intracranianos, acidentes vasculares e doenças desmielinizantes ocasionam paralisia do núcleo ambíguo. Tumores de base do crânio e traumatismos cervicais causam paralisia do vago. A paralisia do nervo laríngeo recorrente é provocada por lesões cervicais ou torácicas (p. ex., aneurisma da aorta; estenose mitral; adenite tuberculosa mediastinal; tumores da glândula tireoide, esôfago, pulmão ou estruturas mediastinais), traumatismo, tireoidectomia, neurotoxinas (p. ex., chumbo, arsênio, mercúrio), infecções neurotóxicas (p. ex., difteria), cirurgia ou lesão da coluna cervical, doença de Lyme e infecção viral. A neuronite viral provavelmente é a responsável pela maioria dos casos idiopáticos.

A paralisia bilateral das pregas vocais é um distúrbio letal causado por cirurgias cervicais e tireoidianas, entubação traqueal, trauma e doenças neuromusculares e neurodegenerativas.

(Ver também Visão geral dos distúrbios laríngeos.)

A paralisia de pregas vocais resulta em perda de abdução e adução delas. A paralisia pode afetar fonação, respiração e deglutição, e comida e bebida podem ser aspiradas para a traqueia. A prega vocal paralisada quase sempre se localiza 2 a 3 mm lateralmente à linha média.

Paralisia das pregas vocais

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CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Na paralisia laríngea do nervo recorrente, a prega vocal pode se mover com a fonação, mas não à inspiração.

Na paralisia unilateral, a voz pode estar rouca e soprosa, mas a via respiratória não é obstruída, pois a prega vocal normal abduz o suficiente.

Na paralisia bilateral, ambas as pregas vocais costumam se situar 2 a 3 mm da linha mediana, e a voz é de boa qualidade, mas de intensidade e modulação tonal limitadas. A via respiratória, no entanto, é inadequada, resultando em estridor e dispneia, com esforço moderado, já que ambas as pregas vocais são deslocadas medialmente por um efeito de Bernoulli à inspiração. Aspiração é outro temor nesses casos.

• Laringoscopia

• Vários exames para investigar as possíveis causas

O diagnóstico da paralisia das pregas vocais baseia-se em laringoscopia. A causa deve sempre ser buscada. A avaliação é guiada por anormalidades identificadas em história e exame físico. Durante a história, o médico pergunta sobre todas as origens possíveis de neuropatia periférica, incluindo exposição crônica a metais pesados (arsênio, chumbo, mercúrio), efeitos de fármacos, como fenitoína e vincristina, e história de doenças do tecido conjuntivo, doença de Lyme, sarcoidose, diabetes e transtorno por uso de álcool. Avaliação complementar pode abranger TC ou RM contrastadas da cabeça, pescoço e tórax; ultrassonografia de tireoide; videodeglutograma ou broncoscopia; e esofagoscopia.

Artrite cricoaritenoidea, que pode causar fixação da articulação cricoaritenoidea, deve ser diferenciada de etiologia neuromuscular. A fixação fica mais bem documentada pela ausência de mobilidade passiva durante a laringoscopia rígida sob anestesia geral. A artrite cricoaritenoidea pode ser complicada por condições como artrite reumatoide, trauma fechado externo e entubação endotraqueal prolongada.

• Para a paralisia unilateral, procedimentos cirúrgicos para aproximar as pregas vocais

• Para os casos bilaterais, medidas e procedimentos cirúrgicos para manter a via respiratória

Na paralisia unilateral, o tratamento é direcionado para a melhora da qualidade vocal, por meio de aumento de volume, medialização ou reinervação da prega vocal.

O aumento envolve a injeção de partículas plásticas, colágeno, derme micronizada, ou gordura autóloga na prega vocal, aproximando as pregas para melhorar a qualidade vocal e prevenir a aspiração.

A medializaçãoconsiste em mover a prega vocal em direção à linha média, pela inserção de um enxerto espaçador lateralmente à prega acometida. Isso pode ser feito com anestesia local, permitindo que a posição do espaçador seja “ajustada” à melhor qualidade de emissão vocal.

A reinervação, que restaura o tônus e o posicionamento, mas não o movimento, da prega vocal paralisada, é cada vez mais utilizado em pacientes pediátricos e adultos (< 55 anos) com paralisia não recuperável (1, 2).

Na paralisia bilateral, uma via respiratória adequada deve ser restabelecida. A traqueostomia pode ser necessária temporária ou definitivamente durante infecção do trato respiratório superior. Aritenoidectomia com lateralização da prega vocal abre o espaço glótico e melhora a via respiratória, mas, adversamente, pode prejudicar a qualidade vocal. A cordectomia posterior a laser abre a glote posterior e pode ser preferencial à aritenoidectomia (aberta ou endoscópica). O estabelecimento adequado com o laser de uma área glótica posterior abrevia a necessidade de traqueostomia a longo prazo, enquanto preserva qualidade vocal útil. Procedimentos de reinervação seletiva são cada vez mais bem-sucedidos em pacientes selecionados (3).