Psoríase

1. 1. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

Corticoides são normalmente utilizados de forma tópica, mas podem ser injetados em lesões pequenas ou recalcitrantes. (ATENÇÃO: corticoides sistêmicos podem desencadear exacerbações ou desenvolvimento de psoríase pustulosa e não devem ser utilizados para tratar psoríase.) Deve-se utilizar corticoides tópicos duas vezes ao dia. Os corticoides são mais eficazes quando utilizados à noite em coberturas oclusivas com polietileno ou incorporados a uma fita adesiva; em creme são utilizados sem oclusão durante o dia. A potência do corticoide é selecionada de acordo com a extensão da doença.

Quando há melhora, devem ser aplicados com menos frequência ou de menor potência, para minimizar a atrofia local, a formação de estrias e as telangiectasias. Idealmente, após 2 a 3 semanas, hidratante, análogo da vitamina D3 ou inibidor da calcineurina deve ser substituído pelo corticoide por 1 a 2 semanas (como um intervalo de descanso); essa substituição limita a dosagem de corticoide, reduz o risco de efeitos adversos do corticoide tópico (p. ex., atrofia da pele, telangiectasias, hematoma fácil e estrias) e previne a taquifilaxia (diminuição da resposta a um agente depois de dosagem sucessiva). O uso de corticoides tópicos é dispendioso, pois uma grande quantidade (cerca de 30 g) é necessária para cobrir o corpo todo. Aplicados por longo período em grandes áreas do corpo, podem causar efeitos sistêmicos e exacerbar a psoríase. Em pequenas lesões espessas, localizadas ou recalcitrantes, corticoides de alta potência são utilizados com curativos oclusivos ou flurandrenolida em fita adesiva, permanecendo durante a noite e trocados de manhã, são eficazes. A recidiva após suspensão da terapia com corticoide tópico é geralmente mais rápida do que com outros agentes.

Os análogos da vitamina D3 (p. ex., calcipotriol [calcipotriene], calcitriol) são medicamentos tópicos que induzem a proliferação e diferenciação de queratinócitos normais; eles podem ser utilizados isoladamente ou em combinação com corticoides tópicos. Alguns dermatologistas recomendam aplicar calcipotriol durante a semana e corticoides no fim de semana.

Inibidores da calcineurina (p. ex., tacrolimo e pimecrolimo) disponíveis na apresentação tópica e são geralmente bem tolerados. Não são tão efetivos como os corticoides, mas podem evitar as complicações destes ao tratar lesões localizadas na face e áreas intertriginosas. Não está claro se eles aumentam o risco de linfoma e câncer de pele.

O tazaroteno é um retinoide tópico. É menos efetivo que os corticoides como monoterapia, mas é útil como adjuvante devido ao seu efeito queratolítico. Em geral, é utilizado em placas de psoríase mais espessas que podem aparecer no tronco e nas extremidades, mas também pode ser utilizado na face.

O roflumilaste é um inibidor tópico da fosfodiesterase-4 (PDE-4). É particularmente útil como tratamento poupador de corticoides para áreas faciais e intertriginosas (p. ex., região glútea, região inguinal, axila).

Tapinarof é um agonista do receptor de hidrocarboneto de arila (AhR) tópico. Também é útil como terapia poupadora de corticoides em áreas faciais e intertriginosas.

Outros tratamentos tópicos adjuvantes incluem emolientes, ácido salicílico, coaltar e antralina:

• Os emolientes incluem cremes, pomadas, vaselina, parafina e até óleos vegetais hidrogenados (óleos de cozinha). Reduzem a descamação e são mais eficazes quando aplicados duas vezes ao dia e imediatamente após o banho. As lesões podem parecer avermelhadas quando a descamação diminui ou se tornam mais transparentes. Os emolientes são seguros e geralmente devem ser utilizados como adjuvantes para psoríase em placas leve a moderada.

• Ácido salicílico é um queratolítico que amolece as escamas, facilita sua remoção e aumenta a absorção de outros agentes tópicos. É especialmente indicado no tratamento do couro cabeludo, pois nessa região as escamas são mais espessas.

• Pomadas, soluções ou preparações de coaltar são anti-inflamatórios e diminuem a hiperproliferação de queratinócitos por um mecanismo desconhecido. Pomadas ou soluções são tipicamente aplicadas à noite e removidos pela manhã. Produtos de coaltar podem se utilizados em combinação com corticoides tópicos ou com exposição à luz UVB natural ou artificial de espectro amplo (280 a 320 nm) em incrementos lentamente progressivos (regime de Goeckerman). Xampus devem ser deixados agir por 5 a 10 minutos e em seguida enxaguados.

• A antralina é um agente antiproliferativo e anti-inflamatório tópico. Seu mecanismo de ação é desconhecido. A dose eficaz é creme ou pomada a 0,1%, aumentando para 1%, dependendo da tolerância. A antralina é irritante e deve ser utilizada com cautela em áreas intertriginosas; ela também causa manchas. Para evitar irritação ou tingimento, deve-se remover a antralina após 20 a 30 minutos da aplicação. Evita-se qualquer desvantagem da antralina utilizando-se uma preparação encapsulada com lipossomos.

Dada a disponibilidade e conveniência de outros agentes, o coaltar e a antralina são utilizados com menos frequência.

A foterapia UV é utilizada em pacientes com psoríase extensa; contudo, seu uso está em declínio devido à disponibilidade de várias terapias sistêmicas eficazes. O mecanismo de ação é desconhecido, embora a UVB reduza a síntese do DNA e possa induzir discreta imunossupressão sistêmica. No psoraleno mais ultravioleta A (PUVA), o metoxipsoraleno oral, um fotossensibilizante, é seguido por exposição à luz UVA de onda longa (330 a 360 nm). O PUVA tem efeito antiproliferativo além de auxiliar na normalização da diferenciação do queratinócito. As doses da luz são baixas no início e aumentam conforme tolerado. Queimaduras graves podem ocorrer se a dose do medicamento ou de UVA for muito alta.

Embora o tratamento provoque menos sujeira que os tratamentos tópicos e possa produzir remissões que duram diversos meses, os tratamentos repetidos aumentam a incidência de câncer de pele e melanoma induzidos por UV. Utiliza-se menos UV quando em conjunto com retinoides orais (o chamado regime re-PUVA). Luz UVB de banda estreita (311 a 312 nm), que é utilizada sem psoralenos tem uma eficácia similar ao PUVA. Terapia com excimer laser é um tipo de fototerapia utilizando um laser de 308 nm direcionado para placas psoriáticas focais.

O tratamento com metotrexato por via oral é eficaz nos casos de psoríase incapacitante grave, especialmente artrite psoriática grave, eritrodermia psoriática ou psoríase pustulosa disseminada não responsiva a agentes tópicos, fototerapia com UV (UVB de banda estreita) ou ao tratamento com PUVA. O metotrexato parece interferir na rápida proliferação das células epidérmicas. É necessário monitorar as funções hepáticas, renais e hematológicas. Os regimes de dosagens são variáveis, dessa forma somente médicos com experiência em seu manejo devem indicar a terapia com metotrexato.

Pode-se utilizar ciclosporina para psoríase grave. Deve ser limitada a tratamentos por alguns meses (raramente até 1 ano) e alternada com outros tratamentos. Seus efeitos a longo prazo nos rins e sistema imunitário limitam seu uso.

Micofenolato de mofetil pode ser uma alternativa para pacientes que não respondem ao metotrexato ou à ciclosporina ou aqueles que desenvolvem toxicidade pelos medicamentos acima.

Retinoides sistêmicos (p. ex., acitretina, isotretinoína) são eficazes em casos graves e recalcitrantes de psoríase vulgar, psoríase pustulosa (na qual a isotretinoína é preferida) e psoríase palmoplantar hiperqueratótica. Pelo potencial teratogênico e tempo prolongado em que a acitretina permanece no corpo, a mulher não pode engravidar e deve ser orientada para evitar a gestação nos e anos subsequentes ao término do tratamento. A restrição à gestação também se aplica à isotretinoína, mas o agente não permanece no corpo além de 1 mês. O tratamento por longo período pode causar hiperostose óssea idiopática difusa (HOID).

Várias classes de agentes biológicos (anticorpos monoclonais terapêuticos) mostraram eficácia no tratamento da psoríase em placas moderada a grave (1, 2):

• Inibidores de TNF: etanercepte, adalimumabe, infliximabe e certolizumabe pegol (não atravessa a placenta)

• Inibidores da interleucina (IL)-23: tildacizumabe, risancizumabe, guselkumabe e ustekinumabe (tem como alvo tanto a IL-12 como a IL-23)

• Inibidores de IL-17: secuquinumabe, ixequizumabe e brodalumabe

O apremilast, um inibidor de PDE-4, é um medicamento oral de moléculas pequenas para a psoríase em placas; no entanto, os dados pós-comercialização sugerem que é menos eficaz do que os biológicos (3).

Deucravacitinibe é um agente oral de pequenas moléculas que inibe a tirosina quinase 2 (parte da família Janus quinase) e mostrou eficácia no tratamento da psoríase (4, 5). O tofacitinibe, um inibidor da Janus quinase que às vezes é utilizado para tratar a artrite psoriática, também parece ser eficaz para a psoríase limitada à pele (6); entretanto, são necessários mais estudos antes de sua utilização rotineira para essa indicação.

Spesolimabe é um inibidor da IL-36 que pode ser utilizado para tratar a psoríase pustular generalizada.

Medicamentos biossimilares estão sendo desenvolvidos e utilizados no lugar de vários anticorpos monoclonais terapêuticos à medida que suas patentes expiram (7). Esses medicamentos têm eficácia e toxicidade muito semelhantes aos produtos de referência; as pequenas diferenças nos componentes não são clinicamente significativas.

Outros imunossupressores (p. ex., hidroxiureia, 6-tioguanina) têm estreita margem de segurança e são reservados para psoríase grave e recalcitrante. Efalizumabe não mais está disponível nos Estados Unidos devido ao maior risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva.

A escolha de agentes específicos e combinações requer estreita cooperação do paciente, sempre pensando nos efeitos inconvenientes dos tratamentos. Não há uma única combinação ideal ou sequência de agentes, mas o tratamento deverá ser o mais simples possível. A monoterapia é preferida, mas geralmente a terapia combinada é usual. O tratamento de primeira linha para psoríase é feito com corticoides e análogos da vitamina D3, ambos tópicos (em monoterapia ou associados).

A terapêutica rotatória se refere à substituição de um tipo de tratamento por outro após 1 a 2 anos, com finalidade de reduzir efeitos adversos pelo uso crônico e evitar a resistência da doença. A terapia sequencial refere-se à utilização inicial de agentes potentes (p. ex., ciclosporina) para ganhar controle rapidamente, seguidos pelo uso de agentes com melhor perfil de segurança. Imunossupressores alcançam mais frequentemente a depuração total ou quase total das lesões em relação ao metotrexato ou UVB de banda estreita.

A psoríase leve em placas pode ser tratada com emolientes, queratolíticos, alcatrão, corticoides tópicos, agentes tópicos poupadores de corticosteroides (p. ex., inibidores de calcineurina, inibidores de PDE-4, tapinarofe), análogos de vitamina D3, somente antralina ou combinados. Exposição moderada à luz solar é benéfica, mas queimaduras solares podem causar exacerbações.

A psoríase moderada a grave em placas é tratada com agentes tópicos, fototerapia ou fármacos sistêmicas. Agentes imunossupressores são utilizados em casos moderados ou graves que não respondem a outros tratamentos.

As placas do couro cabeludo são notoriamente difíceis de tratar devido à resistência ao tratamento sistêmico e porque os cabelos impedem a aplicação de agentes tópicos e a remoção de escamas, protegendo a pele em relação à luz UV. Uma suspensão de ácido salicílico a 10% em óleo mineral pode ser friccionada no couro cabeludo, à noite, manualmente ou com escova de dentes, recobrindo-se com uma touca de banho (para aumentar a penetração e evitar sujeira); pela manhã, recomenda-se uma boa lavagem com xampu de alcatrão ou outro tipo de xampu. Mais aceitáveis cosmeticamente são as soluções de corticoides, que podem ser aplicadas durante o dia. Esses tratamentos são contínuos até se obter o efeito desejado.

Nos casos de placas resistentes na pele ou no couro cabeludo, são indicadas infiltrações intralesionais de suspensão de acetonida de triancinolona diluída em soro fisiológico a 2,5 ou 5 mg/mL, dependendo do tamanho e da gravidade da lesão. Essas aplicações podem causar atrofia local da pele, que regride com o tempo.

Casos graves de psoríase do couro cabeludo podem precisar ser tratados com imunossupressores sistêmicos (p. ex., agentes biológicos, pequenas moléculas).

Tratamentos especiais para os subtipos da psoríase são descritos acima.

Na artrite psoriática, o tratamento sistêmico é importante para prevenir a destruição das articulações; metotrexato ou outros imunossupressores (p. ex., inibidores de TNF) podem ser eficazes.

(Ver também a diretriz clínica para psoríase da American Academy of Dermatology.)

1. 1. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2

2. 2. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006

3. 3. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

4. 4. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

5. 5. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program fOr Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

6. 6. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

7. 7. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR: Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569