É possível que a mulher tenha uma sensação de peso, plenitude ou pressão na pelve, ter a impressão de que algo está se projetando para fora da vagina ou ter problemas de micção ou evacuação.
O médico faz um exame pélvico e pede à mulher que faça força para poder detectar anomalias que ocorrem apenas sob pressão.
Exercícios para os músculos pélvicos e pessários podem ajudar, mas talvez seja necessário realizar cirurgia.
O prolapso de órgãos pélvicos é um problema ginecológico comum e se torna mais comum à medida que a mulher envelhece.
O assoalho pélvico é uma rede de músculos, ligamentos e tecidos que funcionam como uma rede de sustentação para os órgãos da pelve: o útero, a vagina, a bexiga, a uretra e o reto. Caso os músculos estejam enfraquecidos, os ligamentos estejam laceados ou os nervos ou outros tecidos estejam danificados, os órgãos internos na região pélvica podem cair e projetarem-se para dentro da vagina (prolapso). Se o distúrbio for grave, é possível que ocorra o prolapso dos órgãos até a abertura da vagina e se projetem para fora do corpo.
O prolapso de órgãos pélvicos geralmente ocorre em mulheres com uma combinação de fatores de risco, incluindo:
Ter um bebê, sobretudo no caso de mulheres que tiveram um segundo estágio do trabalho de parto (estágio de empurrar) prolongado ou um parto normal com ou sem extrator a vácuo ou fórceps, ou um bebê com alto peso de nascimento
Ter obesidade
Sofrer lesões, como pode ocorrer durante uma histerectomia (remoção do útero) ou outro procedimento cirúrgico
O aumento da idade
Ter com frequência um aumento na pressão intra-abdominal (por exemplo, pressão devido a constipação, levantar objetos pesados ou doenças respiratórias crônicas)
Estar grávida e ter um parto normal pode enfraquecer ou lacear algumas das estruturas de sustentação na pelve. O prolapso de órgãos pélvicos ocorre com mais frequência em mulheres que tiveram vários partos normais e o risco aumenta com cada parto. Tanto a gravidez como o parto podem vir a danificar os nervos, causando fraqueza muscular. O risco de ter prolapso de órgãos pélvicos pode ser menor no caso de parto por cesariana que no caso de parto normal.
À medida que a mulher envelhece, as estruturas de sustentação na pelve podem enfraquecer, mesmo que a mulher nunca tenha estado grávida. Isso faz com que exista uma probabilidade maior de ocorrer o prolapso de órgãos pélvicos.
Fazer uma histerectomia pode também enfraquecer as estruturas da pelve, aumentando o risco de ter prolapso de órgãos pélvicos.
O aumento da pressão sobre o assoalho pélvico por um longo período, geralmente muitos anos, também pode contribuir para o prolapso de órgãos pélvicos. Fazer força com a região pélvica com frequência (por exemplo, devido à constipação), ter tosse crônica ou levantar objetos pesados frequentemente podem aumentar essa pressão.
Distúrbios dos nervos do assoalho pélvico e doenças do tecido conjuntivo também podem contribuir para o prolapso de órgãos pélvicos. (O tecido conjuntivo é o tecido resistente e frequentemente fibroso que está presente em quase todos os órgãos, inclusive os músculos, e que fornece suporte e elasticidade.) Em casos raros, a mulher pode ter um defeito congênito que afeta essa região ou ela já nasce com tecidos pélvicos fracos.
Tipos e sintomas
O prolapso de órgãos pélvicos é, essencialmente, uma hérnia (uma abertura ou região de enfraquecimento no tecido), através da qual os órgãos se projetam de forma anômala, visto que o tecido de sustentação está enfraquecido.
Os diferentes tipos de prolapso de órgãos pélvicos são denominados de acordo com o órgão que está se projetando.
Parede posterior da vagina: Prolapso de reto (retocele) ou de intestino delgado (enterocele)
Parede frontal da vagina: Prolapso da bexiga (cistocele) ou da uretra (uretrocele)
Parte superior da vagina: Prolapso vaginal (apical) (a parte superior da vagina é denominada ápice)
Útero: Prolapso de útero (prolapso uterino)
Muitas mulheres apresentam prolapso de órgãos pélvicos em múltiplos locais; a ocorrência de uma combinação de prolapso da bexiga (cistocele), intestino delgado (enterocele) e reto (retocele) é bastante comum. A uretrocele e a cistocele costumam ocorrer juntas (um quadro clínico denominado cistouretrocele).
Em todos os tipos, os sintomas mais comuns são uma sensação de peso, plenitude ou pressão na pelve ou uma sensação de que algo está se projetando para fora da vagina ou ter problemas de incontinência (vazamento) ou retenção (dificuldade) urinária ou fecal.
Quando o fundo cai: Prolapso na pelve
Os sintomas tendem a ocorrer quando a mulher está em pé ou sentada na posição vertical, esforçando-se ou tossindo e desaparecem quando ela está deitada e relaxada. A atividade sexual é desconfortável ou dolorosa para algumas mulheres. É possível que a mulher se sinta constrangida em praticar atividade sexual devido a saliências na vagina ou incontinência urinária ou fecal.
É possível que os casos leves não causem sintomas até a mulher ficar mais velha.
Os danos ao assoalho pélvico podem afetar o trato urinário ou a evacuação. Assim, a mulher com prolapso de órgãos pélvicos pode ter dificuldade em controlar a micção, resultando em vazamento involuntário de urina (incontinência urinária) ou dificuldade em esvaziar completamente a bexiga (retenção urinária). É possível que ela tenha os mesmos problemas com a evacuação, ou seja, dificuldade em controlar flatulência ou vazamento de fezes (incontinência anal) ou evacuar com pouca frequência (constipação) ou dificuldade em evacuar completamente.
Cistocele e cistouretrocele
A cistocele ocorre quando a bexiga cai e se projeta em direção à parede frontal da vagina. Ela resulta do enfraquecimento do tecido conjuntivo e das estruturas de sustentação em torno da bexiga. Quando a uretrocele e a cistocele ocorrem juntas, esse quadro clínico é chamado de cistouretrocele.
A mulher com qualquer um desses distúrbios pode desenvolver incontinência urinária ou retenção urinária.
Retocele
A retocele ocorre quando o reto cai e se projeta em direção à parede posterior da vagina. Ela resulta do enfraquecimento da parede muscular do reto e do tecido conjuntivo ao redor do reto.
A retocele pode dificultar a evacuação e pode causar constipação. A mulher pode ter dificuldade em evacuar todo o conteúdo intestinal. Algumas mulheres precisam colocar um dedo na vagina e empurrar a parede posterior da vagina para conseguir evacuar.
Enterocele
A enterocele ocorre quando o intestino delgado e o revestimento da cavidade abdominal (peritônio) caem e se projetam entre a vagina e o reto. Ela ocorre mais frequentemente após o útero ter sido removido cirurgicamente (histerectomia). A enterocele resulta do enfraquecimento do tecido conjuntivo e dos ligamentos que sustentam o útero.
A enterocele muitas vezes não apresenta sintomas. Porém, algumas mulheres apresentam uma sensação de plenitude, pressão ou dor na pelve e talvez não consigam evacuar completamente.
Prolapso de útero
No prolapso uterino, o útero cai dentro da vagina. Isso geralmente resulta de enfraquecimento do tecido conjuntivo e dos ligamentos de sustentação do útero. A projeção do útero pode ocorrer das seguintes maneiras:
Apenas em direção à parte superior da vagina
Para baixo em direção à abertura da vagina
Parcialmente através da abertura
Atravessando completamente a abertura, resultado em um prolapso uterino total (procidência)
A gravidade dos sintomas é determinada pela profundidade do prolapso de útero.
No início, o prolapso de útero pode causar sintomas leves ou nenhum sintoma. Quando o prolapso piora, o primeiro sintoma que a maioria das mulheres relata é a sensação de haver uma saliência na abertura da vagina. É possível que ela também tenha dor lombar ou no cóccix, dificuldade em evacuar e desconforto e dor durante a relação sexual, bem como uma sensação de peso ou pressão, ou seja, uma sensação de que os órgãos pélvicos estão caindo.
O prolapso uterino total pode causar dor durante a caminhada. Sangramento, corrimento, feridas ou infecção podem ocorrer se o tecido do colo do útero (a parte inferior do útero) se projetar para fora da vagina e ficar exposto ao ar ou se esfregar na roupa.
A mulher pode ter dificuldade em controlar a micção, dando origem ao vazamento involuntário de urina (incontinência urinária) ou a mulher talvez não consiga esvaziar completamente a bexiga nem urinar (retenção urinária).
Ela pode ter constipação intestinal.
Prolapso da vagina
No prolapso da vagina, a parte superior da vagina cai em direção à parte inferior, de modo que a vagina vira do avesso. A parte superior pode cair parcial ou totalmente através da vagina, projetando-se para fora do corpo e causando o prolapso vaginal total.
O prolapso vaginal total pode causar dor ao se sentar ou caminhar. Sangramento, corrimento, feridas ou infecção podem ocorrer se o tecido vaginal se projetar para fora da vagina e ficar exposto ao ar ou se esfregar na roupa. Assim como é o caso do prolapso de útero, o prolapso de vagina pode causar problemas com a micção. Evacuar também pode ser difícil.
Diagnóstico do prolapso de órgãos pélvicos
Exame pélvico (durante repouso e enquanto faz força)
Os médicos geralmente diagnosticam o prolapso de órgãos pélvicos por meio de um exame pélvico. Eles usam um espéculo (instrumento que separa as paredes da vagina) para ver se há alguma saliência na vagina ou para ver se o colo do útero (parte inferior do útero) está em uma posição inferior. É possível que o médico insira dois dedos na vagina e pressione o abdômen para tentar sentir saliências na vagina ou prolapso do útero. É possível que ele também insira um dedo na vagina e um dedo no reto ao mesmo tempo para determinar a gravidade de uma retocele ou enterocele.
Talvez seja pedido à mulher que faça força (como faz quando evacua) ou tussa. Ela pode ser examinada em pé e apoiando um dos pés em um banquinho. A pressão resultante na pelve quando ela faz força, ao tossir e/ou ao ficar em pé pode fazer com que o prolapso de órgãos pélvicos fique mais evidente.
É possível que sejam realizados procedimentos para avaliar o funcionamento da bexiga e do reto caso a mulher apresente vazamento de urina ou de fezes (incontinência) ou dificuldade em eliminar completamente a urina (retenção urinária) ou evacuar (constipação).
Tratamento do prolapso de órgãos pélvicos
Observação
Exercícios para os músculos do assoalho pélvico
Um pessário
Cirurgia
O tratamento do prolapso de órgãos pélvicos toma por base os sintomas da mulher. Tratamento cujo objetivo é melhorar a qualidade de vida.
Inicialmente, o médico monitora de perto a mulher e seus sintomas.
Caso os sintomas sejam incômodos, o tratamento pode incluir exercícios para os músculos do assoalho pélvico se o prolapso de órgãos pélvicos for menos grave, o uso de um pessário e cirurgia, caso os sintomas sejam graves. Caso a mulher não tenha sintomas ou os sintomas sejam leves, nenhum tratamento é necessário. No entanto, é necessário realizar consultas de acompanhamento para monitorar a progressão do prolapso.
O médico também trata problemas de dificuldade em esvaziar completamente a bexiga (retenção urinária) ou incontinência urinária.
Exercícios
Exercícios para os músculos do assoalho pélvico, tais como os exercícios de Kegel, podem diminuir os sintomas incômodos, incluindo a incontinência de esforço. Os exercícios ajudam mais no caso de prolapsos menos graves.
Esses exercícios ajudam ao fortalecer os músculos do assoalho pélvico. Os exercícios de Kegel têm como alvo os músculos ao redor da vagina, uretra e reto, os músculos usados para interromper o fluxo de urina. Esses músculos devem ser bem contraídos, segurados firmes por aproximadamente um ou dois segundos e depois relaxados por aproximadamente 10 segundos. Gradualmente, as contrações são prolongadas para aproximadamente 10 segundos cada. O exercício é repetido aproximadamente 10 vezes em uma série. Recomenda-se fazer os exercícios várias vezes ao dia. A mulher pode fazer os exercícios de Kegel sentada, em pé ou deitada. (Consulte o Serviço Nacional de Saúde (National Health Service, NHS) Inglaterra: Vídeo: Como fazer exercícios para o assoalho pélvico.)
Algumas mulheres têm dificuldade em contrair os músculos corretos. Para poder determinar se ela está contraindo os músculos corretos, a mulher pode contrair os músculos do assoalho pélvico duas ou três vezes ao urinar. Se ela contrair os músculos corretos, o fluxo de urina é interrompido no meio do jato. Caso a mulher precise de mais ajuda, é possível que fisioterapia de assoalho pélvico seja recomendada.
A fisioterapia de assoalho pélvico inclui técnicas que fazem com que a mulher aprenda os exercícios com mais facilidade como, por exemplo:
A colocação de cones vaginais, que ajudam a mulher a se concentrar em contrair o músculo correto
Dispositivos de biofeedback, que podem usar sensores especiais que mostram as contrações dos músculos do assoalho pélvico em uma tela de computador
A estimulação elétrica (um profissional de saúde insere uma sonda que transmite uma corrente elétrica para fazer o músculo correto contrair)
Pessários
Se o prolapso estiver causando sintomas, um dispositivo chamado de pessário pode ser inserido na vagina para sustentar os órgãos pélvicos. Os pessários são especialmente úteis para mulheres que estão à espera de cirurgia ou que não podem realizar a cirurgia. O pessário pode diminuir os sintomas, mas não é uma cura.
O pessário geralmente é feito de silicone. Ele pode ter formato de um diafragma, cubo ou aro. Alguns podem ser inflados. O médico insere e remove vários tamanhos de pessário na mulher até encontrar o tamanho certo. Em alguns países, a venda dos pessários é livre.
O pessário precisa ser periodicamente removido e lavado com água e sabão. A mulher aprende a inserir e a remover o pessário para a higiene. Se preferir, ou se ela não conseguir limpar e trocar o pessário sozinha, a mulher pode ir ao consultório médico periodicamente para fazer a limpeza do pessário. Alguns tipos de pessário devem ser removidos durante a atividade sexual vaginal. A mulher deve também remover o pessário durante a noite em intervalos regulares conforme recomendado pelo médico.
Às vezes, os pessários irritam os tecidos vaginais e podem causar um corrimento vaginal de odor fétido. Remover, limpar o pessário e passar a noite sem ele no mínimo uma ou duas vezes por semana pode prevenir ou controlar o corrimento. Às vezes, um tipo de pessário diferente pode se adaptar melhor ao corpo da mulher, o que ajuda a limitar a irritação.
A mulher que usa um pessário deve consultar o médico periodicamente conforme ele tenha recomendado.
Cirurgia
Cirurgia é feita se os sintomas persistirem mesmo após a mulher ter tentado realizar exercícios para os músculos do assoalho pélvico e usar um pessário. Cirurgia também é uma opção para mulheres que não desejam usar um pessário. A cirurgia geralmente é feita somente depois que uma mulher decidiu não ter mais filhos.
Um dos seguintes tipos de cirurgia é usado:
Cirurgia abdominal: Uma ou mais incisões são feitas no abdômen.
Cirurgia vaginal: A cirurgia é feita através da vagina em vez de pelo abdômen. Nesses casos, não é necessária uma incisão externa.
A cirurgia abdominal inclui:
Laparotomia: É feita uma incisão com vários centímetros de comprimento no abdômen.
Cirurgia laparoscópica: Um tubo de visualização (laparoscópio) e instrumentos cirúrgicos são inseridos através de várias incisões minúsculas na parte inferior do abdômen.
A área enfraquecida é localizada e os tecidos em torno dela são reforçados para impedir que o órgão caia através da área enfraquecida.
A cirurgia vaginal inclui:
O tratamento da retocele, enterocele, cistocele e cistouretrocele envolve
Reparar os tecidos que normalmente sustentam a vagina (um procedimento denominado colporrafia).
O tratamento do prolapso grave de útero ou de vagina pode incluir
A remoção do útero, se ele ainda estiver presente (histerectomia)
Reparar os tecidos que sustentam o útero e a vagina
Prender a parte superior da vagina (com pontos) a uma estrutura estável próxima, tal como um osso ou ligamento resistente na pelve
O fechamento da vagina (colpocleise) após a remoção do útero ou com o útero no lugar (um procedimento denominado técnica de Le Fort)
O fechamento da vagina (colpocleise) é uma opção para mulheres que têm prolapso vaginal grave e que não planejam ser sexualmente ativas. Para esse procedimento, parte do revestimento da vagina é removido e a vagina é fechada com pontos. Uma vez que esse procedimento pode ser feito rapidamente e causa poucas complicações, talvez ele seja uma boa opção para mulheres que têm quadros clínicos que fazem com que uma cirurgia seja arriscada (por exemplo, doença cardíaca). Além disso, depois do fechamento, o prolapso tem pouca chance de ocorrer novamente. No entanto, não será mais possível praticar atividade sexual que envolva penetração vaginal.
O tempo de recuperação depende do tipo de cirurgia. A maioria das mulheres pode retomar gradativamente sua atividade física normal ao longo de algumas semanas, dependendo do tipo de cirurgia. Levantar objetos pesados (com mais de 4,5 kg) pode interferir com a cicatrização e deve ser evitado por, no mínimo, seis semanas após uma cirurgia de correção de prolapso de órgãos pélvicos.
