Tuberculose (TB)

Nas primeiras poucas semanas da infecção, algumas bactérias podem deslocar-se dos pulmões para os linfonodos adjacentes. Esses linfonodos estão localizados imediatamente fora dos pulmões, onde os brônquios entram nos pulmões. Na maioria das pessoas, a infecção não avança, e a bactéria fica dormente (inativa) e não causa nenhum sintoma.

Entretanto, a infecção primária em crianças muito pequenas (que têm defesas mais fracas contra infecção) e pessoas com um sistema imunológico enfraquecido podem resultar em pneumonia e/ou tuberculose que afeta outras partes do corpo (tuberculose extrapulmonar). Além disso, em crianças pequenas, os linfonodos afetados podem ficar grandes o bastante para comprimir os brônquios e causar sintomas.

Geralmente, a infecção não é contagiosa durante a infecção primária.

Durante a infecção latente, as bactérias permanecem vivas, mas em estado dormente dentro dos macrófagos por muitos anos. O corpo isola as bactérias dentro de um grupo de células que formam diminutas cicatrizes. As bactérias dormentes não se multiplicam nem causam sintomas. Na maioria dos casos, essas bactérias permanecem dormentes e nunca mais causam problemas.

A infecção não é contagiosa durante a infecção latente.

Em uma pequena percentagem de pessoas infectadas, as bactérias dormentes da tuberculose finalmente começam a se multiplicar e causam uma doença ativa. Essa mudança a partir de um estado dormente é chamada de reativação. Nesse estágio, as pessoas infectadas ficam realmente doentes e podem transmitir a doença.

Em mais de metade das ocasiões, a reativação das bactérias latentes ocorre dentro de dois anos após a infecção primária, mas podem não reativar durante muito tempo, até mesmo décadas.

Geralmente, os médicos não sabem por que as bactérias dormentes são reativadas, mas é mais provável que a reativação ocorra quando o sistema imunológico da pessoa fica comprometido, especialmente por infecção por HIV.

Outros fatores de risco que tornam a reativação mais provável incluem os seguintes:

• Diabetes

• Câncer de cabeça e pescoço

• Cirurgia para retirar uma parte ou a totalidade do estômago

• Problemas renais crônicos graves

• Uso de tabaco

• Perda de peso substancial

• Uso de medicamentos que suprimem o sistema imunológico (como corticosteroides e outros medicamentos como adalimumabe, etanercepte e infliximabe)

• Idade muito avançada

Tal como muitas doenças infecciosas, a tuberculose dissemina-se mais rapidamente e é muito mais perigosa em pessoas com um sistema imunológico debilitado. Para essas pessoas, a tuberculose pode ser potencialmente fatal.

Mycobacterium tuberculosis é capaz de viver apenas nas pessoas. Essas bactérias não são normalmente transmitidas por animais, insetos, solo ou objetos inanimados. As pessoas são infectadas por tuberculose quase que exclusivamente ao respirar ar contaminado por uma pessoa que tem a tuberculose ativa. Tocar em alguém que tenha a doença não a dissemina, porque as bactérias Mycobacterium tuberculosis são transmitidas quase que exclusivamente pelo ar.

As pessoas com tuberculose ativa nos pulmões ou na laringe podem contaminar o ar com bactérias quando tossem, espirram ou até quando falam ou cantam. Essas bactérias podem permanecer no ar durante várias horas. Se outra pessoa respirar esse ar, aquela pessoa pode ser infectada. Assim, pessoas que têm contato com outra que tenha tuberculose ativa (como parentes ou prestadores de cuidados de saúde que tratam uma pessoa) estão em maior risco de obter a infecção. Contudo, depois que pessoa começa um tratamento eficaz, o risco de disseminar a infecção diminui rapidamente, geralmente depois de aproximadamente duas semanas.

As pessoas que têm infecção latente ou tuberculose que não está nos pulmões ou na laringe não expelem bactérias no ar e não podem transmitir a infecção.

Embora a Mycobacterium tuberculosis viva apenas em pessoas, existem micobactérias relacionadas que afetam animais. Mycobacterium bovis é uma dessas micobactérias relacionadas. Ela infecta mais comumente o gado e, ocasionalmente, causa infecção em pessoas que bebem leite não pasteurizado de vacas infectadas. Em países onde o gado é testado para tuberculose e o leite é pasteurizado, a infecção causada por essas bactérias raramente é um problema. Contudo, às vezes, queijo fabricado de leite não pasteurizado proveniente de gado infectado é trazido ilegalmente para os Estados Unidos de outros países e às vezes resulta em infecção. Se a Mycobacterium bovis infectar os pulmões, pode-se transmitir a bactéria a outras pessoas ao tossir ou espirrar. Pessoas que trabalham em matadouros também correm risco de infecção.

A progressão da tuberculose de infecção latente para doença ativa varia enormemente. A progressão para doença ativa é muito mais provável e muito mais rápida em pessoas com infecção por HIV e outros fatores de risco. Se pessoas com infecção pelo HIV forem infectadas por Mycobacterium tuberculosis, e não estiverem recebendo o tratamento adequado para HIV, elas apresentam um risco aproximado de 10% de desenvolver a doença ativa a cada ano. Em contraste, pessoas que têm tuberculose latente, mas não possuem infecção pelo HIV, têm aproximadamente 5% a 10% de chance de desenvolver doença ativa durante a vida.

Em pessoas com um sistema imunológico em pleno funcionamento, a tuberculose ativa pode ficar apenas limitada aos pulmões (tuberculose pulmonar).

A tuberculose extrapulmonar (tuberculose fora do pulmão) geralmente vem da tuberculose pulmonar que se disseminou dos pulmões através do sangue para afetar outras partes do corpo. Como acontece com os pulmões, a infecção pode não causar a doença, mas as bactérias podem permanecer latentes em uma cicatriz muito pequena. As bactérias latentes nessas cicatrizes podem se reativar mais tarde na vida, levando a sintomas relacionados aos órgãos envolvidos.

A tuberculose miliar se desenvolve caso um grande número de bactérias se deslocar pela corrente sanguínea e se disseminar pelo corpo. Este tipo de tuberculose pode trazer risco à vida.

A infecção primária raramente causa sintomas, mas quando os sintomas ocorrem, eles normalmente incluem fadiga, tosse e febre baixa. A membrana fina de duas camadas que cobre os pulmões pode ficar inflamada e causar dor torácica.

Pessoas com infecção latente não apresentam sintomas.

Algumas pessoas com tuberculose pulmonar ativa não apresentam nenhum sintoma, exceto mal-estar, fadiga, inapetência e perda de peso. Esses sintomas surgem aos poucos ao longo de várias semanas. Outras pessoas também apresentam sintomas que sugerem uma infecção pulmonar, como tosse.

A tosse é o sintoma mais comum da tuberculose pulmonar. Como a doença evolui lentamente, uma pessoa infectada pode, a princípio, atribuir a causa da tosse ao tabagismo, a um episódio recente de gripe, ao resfriado comum ou à asma. A tosse pode produzir uma pequena quantidade de expectoração esverdeada ou amarelada, geralmente quando as pessoas acordam pela manhã. Por fim, a expectoração pode começar a mostrar sangue, mesmo que seja raro em grandes quantidades.

As pessoas podem acordar à noite encharcadas em suor frio, com ou sem febre. Por vezes, a quantidade de suor é tanta que as pessoas necessitam mudar a roupa e os lençóis da cama. Porém, a tuberculose nem sempre causa suores noturnos e muitos outros quadros clínicos podem causar esses suores.

A evolução rápida da falta de ar, juntamente com dor no peito, pode sinalizar a presença de ar (pneumotórax) ou líquido (derrame pleural) no espaço entre os pulmões e a parede torácica. Aproximadamente um terço das infecções de tuberculose aparece primeiro como derrame pleural. Por fim, muitas pessoas com tuberculose não tratada apresentam falta de ar quando a infecção se estende aos pulmões.

Provavelmente, os locais mais comuns de tuberculose que se desenvolve fora dos pulmões são

• Linfonodos

• Rins

A tuberculose pode também afetar os ossos, o cérebro, a cavidade abdominal, a membrana de duas camadas situada em volta do coração (pericárdio), as articulações (especialmente as que suportam peso, como o quadril e o joelho) e os órgãos reprodutores. A tuberculose nessas áreas pode ser difícil de diagnosticar.

Os sintomas de tuberculose extrapulmonar são vagos, geralmente cansaço, pouco apetite, febres intermitentes, sudorese e possível perda de peso.

Por vezes, a infecção provoca dor, desconforto, acúmulo de pus (abscesso) ou outros sintomas, dependendo da área envolvida:

• Linfonodos: Em uma nova infecção da tuberculose, as bactérias deslocam-se dos pulmões até os linfonodos que drenam os pulmões. Se as defesas naturais do organismo puderem controlar a infecção, a tuberculose não continua a desenvolver-se e as bactérias tornam-se inativas. No entanto, crianças muito pequenas possuem defesas mais frágeis. Nelas, os linfonodos que drenam os pulmões podem ficar grandes o suficiente para comprimir os brônquios, causando uma tosse metálica e, possivelmente, um colapso pulmonar. Por vezes, as bactérias se espalham desses vasos linfáticos para os linfonodos do pescoço. Uma infecção nos linfonodos pode romper-se, atravessando a pele e causando secreção de pus. Às vezes, as bactérias se deslocam na corrente sanguínea até os linfonodos de outras partes do corpo.

• Rins e bexiga: A infecção dos rins pode causar febre, dor nas costas, pus e, às vezes, sangue na urina. A infecção se dissemina comumente para a bexiga, fazendo as pessoas urinarem com mais frequência e tornando a micção dolorosa.

• Órgãos genitais: A tuberculose também pode se disseminar para os genitais. Nos homens, a tuberculose genital causa aumento do escroto. Em mulheres, ela causa dor pélvica crônica e esterilidade e aumenta o risco de uma gravidez em um local anormal (gravidez ectópica).

• Cérebro: A tuberculose que infecta os tecidos que envolvem o cérebro (meningite tuberculosa) é potencialmente mortal. Nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, a meningite tuberculosa é mais frequente entre os idosos ou pessoas com um sistema imunológico enfraquecido. Em áreas onde a tuberculose é comum entre crianças, a meningite tuberculosa é mais comum entre crianças entre o nascimento e os cinco anos de idade. Entre os sintomas estão febre, dores de cabeça constantes, rigidez do pescoço, enjoos, confusão e um entorpecimento que pode chegar ao coma. A tuberculose também pode afetar o próprio cérebro, onde se forma uma massa conhecida por tuberculoma. O tuberculoma pode causar sintomas como dor de cabeça, convulsões ou fraqueza muscular. Os tuberculomas também são mais comuns e mais destrutivos em pessoas com infecção pelo HIV.

• Pericárdio: Na pericardite tuberculosa, o pericárdio (a membrana de duas camadas em torno do coração) fica mais espesso e, por vezes, vaza líquido para o espaço entre o pericárdio e o coração. Esses efeitos limitam a capacidade de bombeamento do coração e dão lugar a febre, dor no peito, dilatação das veias do pescoço, além de provocar dificuldade respiratória. Em partes do mundo onde a tuberculose é comum, a pericardite tuberculosa é uma causa comum de insuficiência cardíaca.

• Intestino: A tuberculose intestinal ocorre, principalmente, em países nos quais a tuberculose em vacas é um problema. Ela é adquirida ao se comer ou beber laticínios não pasteurizados contaminados por Mycobacterium bovis. Esta infecção causar dor, diarreia, bloqueio do intestino e eliminação de sangue vermelho vivo do ânus. Os tecidos no abdômen podem inchar. Esse inchaço pode ser confundido com câncer.

• Pele: A tuberculose pode disseminar-se de outro local, como dos linfonodos ou ossos, para a pele (denominado tuberculose cutânea). Ela pode causar a formação de caroços firmes e indolores. Por fim, esses caroços aumentam e formam ulcerações abertas. Podem formar-se canais entre a área infectada no interior do corpo e a pele, com drenagem de pus por esses canais.

Quando a tuberculose afeta a pele

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Em pessoas com tuberculose, uma radiografia do tórax é geralmente anormal. No entanto, os achados anormais na tuberculose muitas vezes lembram os de outras doenças; portanto, o diagnóstico pode depender dos resultados do teste cutâneo de tuberculina e da análise do escarro para identificar a presença de Mycobacterium tuberculosis.

A amostra de escarro é examinada ao microscópico para investigar se há bactérias da tuberculose e é usada para fazer a cultura das bactérias. O exame ao microscópio é muito mais rápido que uma cultura, mas menos preciso. Ele detecta somente cerca de metade dos casos de tuberculose identificados por cultura. Porém, as culturas tradicionais não proporcionam resultados por muitas semanas, pois a bactéria da tuberculose cresce lentamente. Por essa razão, o tratamento de pessoas que possam ter tuberculose muitas vezes começa enquanto os médicos aguardam resultados do exame de escarro e cultura. Um teste de cultura disponível pode identificar rotineiramente o crescimento da Mycobacterium tuberculosis dentro de 21 dias.

Análise laboratorial

Exames de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)

Os testes que aumentam a quantidade de material genético da bactéria (chamados testes de amplificação de ácidos nucleicos) podem confirmar a presença de Mycobacterium tuberculosis em 24 a 48 horas. Uma nova versão desse teste pode produzir resultados em duas horas. Muitas vezes é usada uma amostra de escarro, mas pode-se usar amostras de outros tecidos, como linfonodos.

Os testes genéticos também podem dizer rapidamente se as bactérias da tuberculose são resistentes a alguns dos medicamentos comuns usados para tratar a tuberculose e, assim, podem ajudar os médicos a escolher o tratamento eficaz. Esses testes detectam mutações nos genes das bactérias que lhes possibilita resistir ao tratamento com certos medicamentos.

O teste cutâneo de tuberculina (também chamado teste de Mantoux) usando um derivado de proteína purificada (PPD) é realizado através da injeção de uma pequena quantidade de proteína derivada das bactérias da tuberculose entre as camadas da pele, geralmente no antebraço. De imediato, surge um nódulo empalidecido que, poucas horas depois, desaparece. Este nódulo significa somente que o teste foi feito corretamente. Aproximadamente dois ou três dias depois, o local da injeção é analisado. O inchaço firme ao tato e com certo tamanho indica um resultado positivo. Vermelhidão ao redor do local sem inchaço não é um resultado positivo.

Certas pessoas muito doentes ou com um sistema imunológico enfraquecido (como as que têm infecção por HIV) podem não responder ao teste cutâneo mesmo se estiverem infectadas com a tuberculose.

Embora um teste cutâneo de tuberculina seja um dos testes mais úteis para diagnosticar tuberculose, ele indica apenas que uma pessoa foi infectada por Mycobacterium tuberculosis ou bactérias relacionadas ou recebeu uma vacina contra tuberculose em algum momento. Ela não indica se a infecção é definitivamente tuberculose ou se a infecção está atualmente ativa.

Ou seja, os resultados podem indicar tuberculose quando ela não estiver presente (resultados falso-positivos), pelo fato de as pessoas terem uma infecção intimamente relacionada (que é geralmente inofensiva) ou terem sido vacinadas contra a tuberculose recentemente.

Os resultados também podem indicar ausência de tuberculose quando ela estiver presente (falso-negativo). Mas, em geral, os resultados são falso-negativos somente em pessoas que

• Têm febre

• Estão muito doentes

• Têm mais idade

• Têm um distúrbio que enfraquece o sistema imunológico, como infecção pelo HIV

• Estão tomando um medicamento que suprime o sistema imunológico, como um corticosteroide

O ensaio de liberação de interferon gama (interferon-gamma release assay, IGRA) é um exame de sangue que consegue detectar tuberculose. Para este exame, uma amostra de sangue é misturada com proteínas sintéticas semelhantes às produzidas pela bactéria da tuberculose. Se as pessoas forem infectadas com a bactéria da tuberculose, seus glóbulos brancos do sangue produzem certas substâncias (interferons) em resposta às proteínas sintéticas. O sangue é então analisado quanto à presença de interferons para determinar se a tuberculose está presente.

Esse teste, ao contrário do teste cutâneo de tuberculina, não causa um resultado de falso-positivo em pessoas que foram vacinadas contra a tuberculose.

Uma amostra do escarro é geralmente adequada, mas, ocasionalmente, um médico precisa obter uma amostra de tecido ou líquido do pulmão para fazer o diagnóstico. Um instrumento chamado broncoscópio é inserido pela boca ou narina, para dentro das vias respiratórias. Ele é usado para inspecionar os brônquios e obter uma amostra de tecido ou líquido do pulmão. Esse procedimento realiza-se com mais frequência quando há suspeita de outras doenças, como um câncer do pulmão.

Quando os sintomas sugerem meningite tuberculosa, o médico pode ter que fazer uma punção na coluna vertebral (punção lombar) para obter uma amostra de líquido cefalorraquidiano para análise. Como as bactérias da tuberculose são difíceis de encontrar no líquido cefalorraquidiano e a cultura, de forma geral, demora várias semanas, pode ser usada a técnica de reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction, PCR) na amostra. Ela produz muitas cópias de um gene, facilitando a identificação do DNA da bactéria. Embora os resultados do teste possam ser obtidos rapidamente, os médicos geralmente iniciam um tratamento com antibiótico caso suspeitem de meningite tuberculosa. O tratamento prematuro pode impedir a morte ou um dano permanente no cérebro.

Pessoas com tuberculose pulmonar que estão sendo tratadas em hospital são mantidas em isolamento em um quarto especialmente projetado para minimizar o risco de a infecção se propagar pelo ar. A porta é mantida fechada na medida do possível, e o ar no quarto é trocado de 6 a 12 vezes a cada hora. As pessoas que são mantidas em isolamento não precisam usar máscara cirúrgica se puderem cooperar com as instruções sobre como cobrir suas tosses. No entanto, as pessoas que entrarem no quarto precisam usar um respirador (um dispositivo de filtração especialmente adaptado, não uma simples máscara cirúrgica).

As pessoas podem passar do isolamento para um quarto geral do hospital quando tiverem respondido ao tratamento de forma inequívoca, normalmente na ocorrência de todos os fatores a seguir:

• Suas amostras de escarro tiverem sido negativas (sem observação de bactérias da tuberculose) por um período.

• Elas já não tiverem febre.

• Elas tiverem recobrado o apetite e a sensação de bem-estar.

Vários antibióticos são eficazes contra a tuberculose. Mas como as bactérias da tuberculose crescem muito lentamente, os antibióticos precisam ser tomados durante muito tempo – por 4 a 6 meses ou mais. O tratamento deve continuar por muito tempo depois que as pessoas já se sentem bem. Caso contrário, a tuberculose tende a reaparecer por não ter sido eliminada na totalidade. Além disso, as bactérias da tuberculose podem ficar resistentes aos antibióticos.

A maioria das pessoas tem dificuldade em lembrar-se de tomar diariamente os seus medicamentos durante tal período de tempo. Outras pessoas, por outros motivos, interrompem o tratamento quando se sentem melhor. Devido a isso, muitos peritos recomendam que um profissional de saúde forneça os medicamentos a quem sofre de tuberculose. Essa prática é chamada de terapia diretamente observada (directly observed therapy, DOT). Como a DOT assegura que as pessoas tomem cada uma das doses, os medicamentos são frequentemente administrados apenas duas ou três vezes por semana depois das primeiras duas semanas.

Dois ou mais antibióticos com mecanismos de ação diferentes são sempre dados porque o tratamento com um único medicamento pode deixar de cobrir algumas bactérias resistentes a esse medicamento. Com a maioria das outras bactérias, umas poucas bactérias não seriam suficientes para causar uma recaída, mas se a tuberculose for tratada com apenas um medicamento, as bactérias da tuberculose logo se tornam resistentes àquele medicamento.

Até recentemente, havia duas fases para o tratamento para pessoas não tratadas anteriormente:

• Fase intensiva: As pessoas tomam quatro antibióticos durante dois meses.

• Fase de continuação: As pessoas tomam somente dois antibióticos por mais quatro a sete meses, dependendo dos resultados de exames de escarro e radiografias do tórax.

Atualmente, certas pessoas podem ser elegíveis para um regime de tratamento que dura quatro meses e inclui apenas dois medicamentos.

Os antibióticos mais comumente usados são

• Isoniazida

• Rifampicina

• Pirazinamida

• Etambutol

Esses quatro medicamentos podem ser usados em combinação e são os primeiros a serem usados (chamados medicamentos de primeira linha). Todos esses medicamentos têm efeitos colaterais, mas a maioria das pessoas com tuberculose são curadas com eles e não apresentam efeitos colaterais sérios.

Existem diferentes combinações e esquemas de dosagem para esses medicamentos. A isoniazida, a rifampicina e a pirazinamida podem estar incluídas na mesma cápsula, reduzindo a quantidade de comprimidos tomados por dia e reduzindo a probabilidade de ocorrerem resistências aos medicamentos. Ao contrário de outros antibióticos, aqueles usados para tratar a tuberculose são geralmente tomados todos juntos ao mesmo tempo, uma vez ao dia ou duas ou três vezes por semana.

Medicamentos de segunda linha são geralmente usados quando as bactérias causadoras da tuberculose se tornaram resistentes aos medicamentos de primeira linha ou quando as pessoas não conseguirem tolerar os medicamentos de primeira linha. Outros antibióticos são usados como medicamentos de segunda linha. Eles incluem aminoglicosídeos (como estreptomicina, canamicina e amicacina), capreomicina (que está estreitamente relacionada aos aminoglicosídeos) e fluoroquinolonas (como levofloxacino e moxifloxacino).

Outros medicamentos mais recentes foram desenvolvidos para ajudar a tratar a tuberculose que se tornou resistente aos medicamentos comuns. Esses medicamentos incluem bedaquilina, delamanida e pretomanida.

As bactérias da tuberculose podem facilmente desenvolver resistência a antibióticos, principalmente quando as pessoas não tomam os medicamentos regularmente ou pelo tempo que for necessário.

Bactérias que resistem ao tratamento com antibióticos estão causando mais e mais casos de tuberculose (chamada de tuberculose resistente a medicamentos).

A resistência a medicamentos é uma preocupação séria, pois a tuberculose resistente a medicamentos precisa ser tratada por um período muito longo. As pessoas normalmente precisam tomar quatro ou cinco medicamentos durante 18 a 24 meses. Os medicamentos usados para tratar tuberculose resistente a medicamentos muitas vezes são menos eficazes, mais tóxicos e mais caros.

As bactérias da tuberculose que são resistentes a antibióticos são classificadas com base nos medicamentos aos quais são resistentes. As classificações da Organização Mundial da Saúde (OMS) são

• Tuberculose multirresistente (TB-MDR): Resistentes pelo menos à isoniazida e à rifampicina

• Tuberculose pré-extensivamente resistente a medicamentos (pré-XDR-TB): Resistência à isoniazida e rifampicina e também a qualquer fluoroquinolona

• Tuberculose extensivamente resistente a medicamentos (XDR-TB): Resistente à isoniazida, rifampicina, qualquer fluoroquinolona e pelo menos um dos seguintes medicamentos: levofloxacino, moxifloxacino, bedaquilina ou linezolida

Os novos medicamentos contra tuberculose, bedaquilina, delamanida, pretomanida e a fluoroquinolona moxifloxacina são ativos contra cepas resistentes de bactérias da tuberculose e podem ajudar a controlar a epidemia de resistência a medicamentos.

Raramente se recorre à cirurgia para extrair uma parte do pulmão quando a pessoa segue à risca o tratamento com os medicamentos. No entanto, às vezes é necessário cirurgia para tratar pessoas com:

• Infecções muito resistentes a medicamentos

• Tosse com expectoração contínua de sangue

• Vias aéreas obstruídas

• Pus que se acumulou (para drená-lo)

Quando a pericardite tuberculosa causa restrição significativa do movimento do coração, pode ser necessária uma ressecção cirúrgica do pericárdio. Um tuberculoma (uma massa que se desenvolve devido à tuberculose) no cérebro pode precisar ser removido cirurgicamente.

Os médicos às vezes administram corticosteroides (como dexametasona) quando a tuberculose causar uma inflamação considerável, principalmente em pessoas com meningite, pericardite ou inflamação dos pulmões.

Como as bactérias da tuberculose são transportadas pelo ar, uma boa ventilação com ar fresco permite reduzir a sua concentração e limitar a sua propagação. Além disso, as luzes ultravioletas podem ser utilizadas como germicida para acabar com as bactérias da tuberculose aerotransportadas em lugares onde as pessoas podem correr risco, como os abrigos para sem-teto, as prisões, as salas de espera dos hospitais e os serviços de emergência. Quando os trabalhadores da área de saúde manuseiam amostras de tecido ou líquido infectado ou interagem com pessoas que possam estar infectadas, eles usam máscaras especialmente adaptadas, chamadas respiradores, as quais filtram o ar, para ajudar a protegê-los.

Nenhuma precaução é necessária se as pessoas não tiverem sintomas, mesmo se o teste cutâneo ou de sangue delas para tuberculose for positivo.

A maioria das pessoas com tuberculose ativa não precisa ser hospitalizada. No entanto, para ajudar a prevenir a disseminação da doença, elas devem proceder da seguinte forma:

• Permanecer em casa

• Evitar visitantes (elas não precisam evitar familiares que já foram expostos)

• Cobrir sua tosse com um lenço ou tossir em seu cotovelo

As pessoas devem seguir essas precauções até que estejam respondendo ao tratamento e não estejam mais tossindo. Depois de somente uma semana ou duas de tratamento com os antibióticos certos, as pessoas têm menos probabilidade de disseminar a doença. Contudo, se elas viverem ou trabalharem com outras pessoas que tenham alto risco (como crianças pequenas ou pessoas com AIDS), podem ser necessárias análises repetidas do escarro para determinar quando já não há mais perigo de transmissão da infecção. Além disso, as pessoas que continuarem a tossir durante o tratamento, não tomarem os seus medicamentos conforme as instruções ou as que tiverem tuberculose altamente resistente a medicamentos podem ter que seguir essas precauções por mais tempo para não disseminarem a doença.

A terapia diretamente observada (DOT) também pode ajudar a prevenir a disseminação da infecção. Certificar-se de que as pessoas infectadas tomem os medicamentos prescritos conforme as instruções aumenta a chance de que as bactérias serão erradicadas.

A equipe de saúde pública procura determinar quem pode ter sido infectado por uma pessoa com tuberculose e recomenda que essas pessoas façam o teste para tuberculose.

Como a tuberculose é transmitida apenas por pessoas com doença ativa, o tratamento da doença latente e a identificação precoce, bem como o tratamento da infecção ativa, estão entre as melhores formas de deter a sua disseminação.

A maioria das pessoas com exame de sangue ou teste cutâneo de tuberculina positivo é tratada mesmo se não ainda estiver doente.

O antibiótico isoniazida é muito eficaz para parar a infecção antes que se torne doença ativa. Ele é administrado diariamente durante nove meses. Para algumas pessoas, a rifampicina por si só pode ser prescrita para uso diário durante 4 meses. Em alguns países, a isoniazida e a rifapentina são usadas conjuntamente uma vez por semana durante três meses como terapia diretamente observada.

A terapia preventiva certamente beneficia pessoas mais jovens que têm um teste cutâneo da tuberculina positivo. Também é provável que ela ajude pessoas mais velhas com teste cutâneo de tuberculina positivo se tiverem alto risco de tuberculose, por exemplo, se qualquer um dos seguintes se aplicar:

• Seu teste cutâneo ou exame de sangue tiver mudado recentemente de negativo para positivo.

• Elas tiverem sido expostas recentemente.

• Elas tiverem um sistema imunológico enfraquecido.

Para pessoas mais idosas com infecção latente há muito tempo, o risco de toxicidade devido aos antibióticos em adultos pode ser maior que o risco de contrair a tuberculose. Em tais casos, os médicos muitas vezes consultam um especialista no assunto antes de decidirem se usam ou não a terapia preventiva.

Se as pessoas tiverem um teste cutâneo ou de sangue positivo, o risco de desenvolver infecção ativa é alto nas situações a seguir:

• Se elas forem infectadas pelo HIV

• Se tomarem corticosteroides ou outros medicamentos que suprimem o sistema imunológico (incluindo alguns anti-inflamatórios mais novos)

Tais pessoas geralmente precisam de tratamento para tuberculose latente.

Em regiões do mundo onde tuberculose é comum, uma vacina chamada bacilo Calmette-Guérin (BCG) é usada para o seguinte:

• Prevenir o desenvolvimento de complicações sérias, como meningite

• Ajudar a prevenir a infecção em pessoas que correm o risco de infectar-se com Mycobacterium tuberculosis, sobretudo crianças

Os médicos geralmente não recomendam a vacina BCG para pessoas que vivem nos Estados Unidos. Porém, a vacina pode ter um papel na proteção de trabalhadores da área de saúde e outros (sobretudo crianças) expostos à tuberculose resistente a dois ou mais medicamentos.

Pesquisas estão sendo feitas para desenvolver uma vacina mais eficaz.

As pessoas que receberam a vacina BCG ao nascer podem ter uma reação positiva ao teste cutâneo de tuberculina anos depois, mesmo que não tenham sido infectadas pela bactéria da tuberculose. O efeito da vacinação BCG nos resultados dos testes cutâneos costuma ser menor do que o da tuberculose, e diminui com o tempo. Cerca de quinze anos depois de tomar a vacina BCG, é muito mais provável que um resultado positivo de teste seja devido à tuberculose do que à vacina BCG. No entanto, é frequente que pessoas vacinadas ao nascimento mais tarde atribuam incorretamente um teste cutâneo positivo à vacina BCG. Na maioria dos países, a tuberculose é uma doença estigmatizada e muitas pessoas são relutantes em acreditar que têm uma infecção latente e ainda mais quando se trata de uma doença ativa. Geralmente, se as crianças que foram vacinadas tiverem um teste cutâneo de tuberculina positivo, os médicos partem do princípio que isso seja devido a tuberculose e a tratam de forma correspondente. A infecção latente não tratada pode trazer sérias complicações, sobretudo em crianças.

No entanto, se possível, as pessoas que foram vacinadas com BCG devem ser testadas usando o teste de liberação interferon-gama (interferon-gamma release assay, IGRA), porque o IGRA não causa um resultado falso-positivo em pessoas que receberam a vacina BCG. Esse teste também pode determinar se uma reação positiva a um teste cutâneo se deve à infecção por Mycobacterium tuberculosis.