Os transtornos do sono podem se manifestar por insônia ou sonolência diurna excessiva.
Insônia é a dificuldade de adormecer ou de manter-se adormecido, acordar precocemente ou uma sensação de sono não renovador.
A sonolência diurna excessiva é a tendência de adormecer durante as horas normais de atividade diária.
(Ver também Abordagem ao paciente com transtorno do sono ou da vigília, que contém informações sobre transtornos do sono, bem como sua avaliação e tratamento.)
A insônia pode ser uma doença, mesmo se ela existir no contexto de outras doenças, ou pode ser um sintoma de outros distúrbios. A sonolência diurna excessiva não é um transtorno, mas são sintomas de vários transtornos relacionados ao sono.
Deve-se distinguir a dificuldade de adormecer (insônia no início do sono) da dificuldade de se manter adormecido e acordar precocemente (insônia de manutenção do sono) porque as causas diferem. A insônia no início do sono sugere síndrome do atraso das fases do sono, insônia psicofisiológica crônica, síndrome das pernas inquietas ou fobias de infância. A insônia de manutenção do sono sugere depressão maior, apneia do sono centralapneia obstrutiva do sono, transtorno do movimento periódico dos membros ou envelhecimento. Adormecer cedo e acordar precocemente sugerem a síndrome da fase do sono avançada.
Os transtornos do sono podem ser causados por fatores do interior do corpo (intrínsecos) ou de fora do corpo (extrínsecos).
Higiene de sono inadequada
O sono é prejudicado por determinados comportamentos. Incluem
Consumo de cafeína, fármacos simpatomiméticos ou outros estimulantes (em geral, próximo à hora de dormir, mas também à tarde para pessoas particularmente sensíveis)
Exercício ou excitação (p. ex., um filme de suspense ou um evento esportivo empolgante) tarde da noite
Uma agenda irregular de sono-vigília
Os pacientes que compensam o sono perdido dormindo até tarde ou cochilando durante o dia podem fragmentar ainda mais o sono noturno.
As pessoas que sofrem de insônia devem obedecer a um horário regular de despertar e evitar cochilos, independentemente da quantidade de sono noturno.
Medidas adequadas de higiene de sono são importantes.
Insônia de ajuste
Estressores emocionais agudos (p. ex., perda de emprego, hospitalização, morte na família) podem causar insônia. Em geral, os sintomas diminuem rapidamente após a supressão dos estímulos; a insônia costuma ser transitória e breve. Contudo, quando há sonolência diurna e fadiga, em especial quando interferem nas atividades diárias, justifica-se o tratamento a curto prazo com hipnóticos ao deitar. A ansiedade persistente pode requerer tratamento específico.
Insônia psicofisiológica
A insônia, independentemente da causa, pode persistir muito além da eliminação dos fatores precipitantes, geralmente a principal razão é ansiedade antecipada sobre a possibilidade de outra noite sem sono seguida por outro dia de fadiga. Muitas vezes, os pacientes passam horas no leito concentrados e pensando no sono, e os pacientes normalmente têm mais dificuldade de adormecer em seu próprio quarto do que em qualquer outro lugar fora de casa.
Tratamento ideal combina
Estratégias cognitivo-comportamentais
Hipnóticos
Embora estratégias cognitivo-comportamentais sejam mais difíceis de implementar e levem mais tempo, os efeitos duram muito tempo após o término do tratamento.
Essas estratégias incluem
Higiene do sono (especialmente restrição do tempo na cama)
Educação
Treinamento de relaxamento
Controle de estímulos
Terapia cognitiva
Os hipnóticos são convenientes para pacientes que necessitam de alívio rápido e naqueles em que a insônia tem causado efeitos durante o dia com sonolência diurna excessiva e fadiga. Esses fármacos não devem ser utilizados indefinidamente.
Insônia relacionada a distúrbios físicos
Os distúrbios físicos podem interferir no sono e causar sonolência diurna excessiva. Os distúrbios que causam dor ou desconforto (p. ex., artrite, câncer, hérnia de disco), em particular aqueles que pioram com o movimento, causam despertares transitórios e má qualidade de sono. As crises epilépticas noturnas também podem interferir no sono.
O tratamento é direcionado ao distúrbio de base e ao alívio dos sintomas (p. ex., com analgésicos ao deitar).
Insônia relacionada a transtornos mentais
A maioria dos grandes transtornos mentais está associada à sonolência diurna excessiva e à insônia. Pelo menos 80% dos pacientes com depressão maior relatam estes sintomas (1). Por outro lado, 40% das pessoas com insônia crônica têm um transtorno psiquiátrico importante, mais comumente um transtorno de humor.
Os pacientes com depressão podem ter insônia inicial ou insônia de manutenção do sono. Às vezes, na fase de depressão do transtorno bipolar e no transtorno afetivo sazonal, o sono é interrompido, mas os pacientes se queixam de sonolência diurna contínua.
Se a depressão é acompanhada por insônia, antidepressivos que proporcionam maior sedação (p. ex., citalopram, paroxetina, mirtazapina) podem ajudar os pacientes a dormir. Esses fármacos são utilizados em doses regulares (não baixas) para assegurar a correção da depressão. Mas os médicos devem observar que esses fármacos não são previsivelmente sedativos e podem ter propriedades de ativação. Além disso, a sedação fornecida pode durar mais do que sua utilidade, causando sonolência diurna excessiva, e esses fármacos podem ter outros efeitos adversos, como ganho de peso. Como alternativa, qualque antidepressivo pode ser utilizado com um hipnótico.
Se a depressão é acompanhada por sonolência diurna excessiva, pode-se optar por antidepressivos com qualidades ativadoras [p. ex., bupropiona, venlafaxina ou inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) como fluoxetina e sertralina].
Síndrome do sono insuficiente (privação de sono)
Pacientes com a síndrome de sono insuficiente não dormem o suficiente à noite para que permaneçam alertas ao acordar. A causa é geralmente diversos compromissos sociais ou ocupacionais. Provavelmente, a síndrome de sono insuficiente é a causa mais comum de sonolência diurna excessiva, que desaparece quando aumenta-se o tempo de sono (p. ex., em finais de semanas e férias). Após longos períodos de privação do sono, semanas ou meses de sono prolongado são necessários para restaurar o estado de alerta durante o dia.
Transtornos do sono relacionados a fármacos
Insônia e sonolência diurna excessiva podem resultar do uso regular de estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., anfetaminas, cafeína), hipnóticos (p. ex., benzodiazepinas), outros sedativos, quimioterapia de antimetabólitos, anticonvulsivantes (p. ex., fenitoína), metildopa, propranolol, álcool e preparações tireoestimulantes (ver tabela Alguns medicamentos e substâncias que interferem no sono). Os hipnóticos geralmente prescritos podem causar irritabilidade e apatia e reduzir o estado de alerta mental. Várias fármacos psicoativos podem induzir movimentos anormais durante o sono.
A insônia também pode se desenvolver durante a retirada de depressores do sistema nervoso central (p. ex., barbitúricos, opioides, sedativos), antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamina oxidase ou drogas ilícitas (p. ex., cocaína, heroína, maconha, fenciclidina). A retirada abrupta de hipnóticos e sedativos pode causar nervosismo, tremores e convulsões.
Referência
1. Geoffroy PA, Hoertel N, Etain B, et al: Insomnia and hypersomnia in major depressive episode: Prevalence, sociodemographic characteristics and psychiatric comorbidity in a population-based study. J Affective Dis 226:132-141.doi.org/10.1016/j.jad.2017.09.032
