O exame do estado mental é utilizado para avaliar o nível de consciência do paciente e o conteúdo da consciência. Os pacientes são considerados alertas se estão percebendo ativamente o mundo ao seu redor e antecipando as ações do examinador e suas próximas. Os pacientes são considerados em coma se não responderem a nenhum estímulo.
Para todos os outros níveis intermediários de consciência, é melhor evitar confiar apenas em palavras descritivas definidas de forma imprecisa (p. ex., sonolento, letárgico, estuporoso) porque essas palavras são subjetivas e não ajudam outros examinadores a avaliar se o paciente está melhorando ou piorando. Esses termos descritivos devem ser complementados por descrições mais detalhadas baseadas em observações, como:
Se e como um paciente adormecido ou aparentemente inconsciente pode ser despertado
Se o paciente requer instruções repetidas
Se as anormalidades do paciente são contínuas ou intermitentes.
Se o paciente não estiver acordado, é melhor documentar o seguinte:
Que estímulo é necessário para despertar o paciente (p. ex., voz, estimulação tátil, estimulação nociva)
Como o paciente responde ao estímulo (p. ex., movimentos não específicos, abertura dos olhos, verbalização, grau de cooperação)
Quanto tempo o paciente continua a funcionar no nível pós-estimulação antes de retornar ao nível não estimulado
O conteúdo da consciência não pode ser precisamente caracterizado, a menos que o paciente esteja acordado e alerta; tentar fazer isso geralmente não é útil, pois os resultados podem não refletir as verdadeiras habilidades do paciente. Assim, o período de atenção do paciente é avaliado primeiro; um paciente desatento não pode cooperar totalmente, limitando os testes.
No paciente consciente, o exame do estado mental visa testar partes específicas do cérebro. Por exemplo, problemas de linguagem e cálculo apontam para o hemisfério dominante, negligência espacial para o hemisfério não dominante, e apraxias para as áreas sensorimotoras contralaterais no hemisfério cerebral contralateral.
Qualquer indício de declínio cognitivo necessita de uma avaliação do estado mental (ver quadro lateral Exame do estado mental), que envolve testar vários aspectos da função cognitiva, como:
Orientação em relação ao tempo, espaço e pessoa
Atenção e concentração
Memória
Habilidades verbais e matemáticas
Julgamento
Raciocínio
A perda de orientação pessoal (isto é, não sabe o próprio nome) só ocorre quando o embotamento, o delirium ou a demência são graves; como sintoma isolado, sugere fingimento.
A compreensão da doença e o conhecimento em relação ao nível educacional são avaliados, assim como o afeto e o humor. O vocabulário normalmente se correlaciona com o nível educacional.
Solicita-se para o paciente faça o seguinte:
Execute uma ordem complexa que envolva 3 partes do corpo e discrimine os lados direito e esquerdo (p. ex., “Coloque seu polegar direito na orelha esquerda e ponha a língua para fora da boca”)
Nomeie objetos simples e partes desses objetos (p. ex., óculos e lentes, cinto e fivela do cinto)
Nomeie partes do corpo e leia, escreva e repita frases simples; (no caso de deficits, são necessários outros testes de afasia)
A percepção espacial pode ser avaliada pedindo-se ao paciente para imitar formações simples e complexas com os dedos e para desenhar um relógio, um cubo, uma casa ou pentágonos conectados; o esforço despendido é tão informativo quanto o produto final. Esse teste pode identificar falta de persistência, perseveração, micrografia e negligência hemiespacial.
A práxis (capacidade cognitiva de realizar movimentos motores complexos) pode ser avaliada pedindo-se ao paciente para utilizar uma escova de dentes ou pente, ou para estalar os dedos.
(Ver também Abordagem ao paciente com sintomas mentais e Introdução ao exame neurológico.)
Exame do estado mental
O exame do estado mental é o conhecimento da capacidade mental ativa por meio da avaliação de aspecto geral, comportamento, qualquer crença e percepção incomum ou bizarra (p. ex., delírios, alucinações), humor e todos os aspectos da cognição (p. ex., atenção, orientação, memória). O exame do estado mental é realizado em qualquer indivíduo com alteração do estado mental ou comprometimento da cognição, seja agudo ou crônico. Há várias ferramentas de triagem disponíveis; as seguintes são especialmente úteis:
Os resultados basais são registrados e o exame é repetido anualmente e sempre que houver suspeita de alteração do estado mental. Deve-se avisar os pacientes que o registro do estado mental é rotina e que eles não devem ficar constrangidos com a realização do exame. O exame é realizado em uma sala silenciosa, e o examinador deve ter certeza de que o paciente pode ouvir claramente as perguntas. Os pacientes que não falam português como língua principal devem ser questionados na língua em que são fluentes. O exame do estado mental avalia os diferentes parâmetros da função cognitiva. Inicialmente, o examinador deve constatar que o paciente está atento — p. ex., avaliando seu nível de atenção enquanto a história está sendo tomada ou solicitando que ele repita 3 palavras imediatamente. Não é apropriado testar um paciente desatento. Os parâmetros da função cognitiva a serem testados e exemplos de como testá-los incluem: | ||
Orientação | Teste os 3 parâmetros de orientação:
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Memória a curto prazo | Pedir que o paciente repita o nome de 3 objetos após aproximadamente 2 a 5 minutos. | |
Memória a longo prazo | Fazer uma pergunta ao paciente sobre seu passado, como “Que cor de terno você usou em seu casamento?” ou “Qual era a marca de seu primeiro carro?” | |
Cálculos matemáticos | Utilize qualquer teste matemático simples. O teste “7 seriado” é comum: peça ao paciente para começar com 100, subtrair 7, então subtrair 7 de 93 e assim sucessivamente. Alternativamente pergunte quantas moedas de cinco centavos há em R$ 1,35. | |
Procura de palavras | Peça ao paciente para nomear, em 1 minuto, o máximo de palavras possível em uma única categoria, como artigos de vestuário ou animais. | |
Atenção e concentração | Peça ao paciente para soletrar uma palavra de 5 letras em ordem natural e inversa. Em geral, usa-se a palavra “Mundo”. | |
Identificação de objetos | Mostrar um objeto, como uma caneta, um livro ou uma régua, e peça que o paciente nomeie o objeto e uma parte dele. | |
Obedecer a comandos | Começar com um comando de 1 fase, como: “Toque seu nariz com a mão direita”. Depois, teste um comando de 3 fases, como pegue esse pedaço de papel com a mão direita. Dobrar ao meio. Colocar o papel no chão.” | |
Escrita | Pedir ao paciente para escrever uma frase. A sentença deve conter um sujeito e um objeto e deve fazer sentido. Erros ortográficos devem ser ignorados. | |
Orientação espacial | Pedir ao paciente que desenhe uma casa ou um relógio marcando um horário específico. Ou pedir que o paciente desenhe 2 pentágonos que se cruzam. | |
Raciocínio abstrato | Peça ao paciente para identificar o tema em comum entre 3 ou 4 objetos (p. ex., são todas frutas, são todos meios de transporte, são todos instrumentos musicais). Peça ao paciente para explicar um provérbio como: “Quem tem telhado de vidro não deve atirar pedras no do vizinho” | |
Julgamento | Peça ao paciente para explicar o que faria em uma situação hipotética: “O que você faria se encontrasse uma carta com selo na calçada?” A resposta correta é colocar no correio; abrir a carta sugere um distúrbio de personalidade. | |
