Transtornos de personalidade geralmente são padrões generalizados e persistentes de pensar, perceber, reagir e se relacionar que causam sofrimento significativo ou comprometimento funcional. Os transtornos de personalidade variam significativamente em suas manifestações, mas acredita-se que todos sejam causados por uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Muitos tornam-se menos graves com a idade, mas certos traços podem persistir com alguma intensidade após os sintomas agudos que levaram ao diagnóstico de um transtorno diminuírem. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento é feito com terapias psicossociais e, algumas vezes, com medicamentos.
Os traços de personalidade representam padrões de pensamento, percepção, reação e relacionamento que permanecem relativamente estáveis ao longo do tempo.
Transtornos de personalidade existem quando esses traços se tornam tão pronunciados, rígidos e mal-adaptativos que prejudicam o trabalho e/ou funcionamento interpessoal. Essas mal-adaptações sociais podem causar sofrimento significativo em pessoas com transtornos de personalidade e naqueles em volta delas. Para pessoas com transtornos de personalidade (ao contrário de muitos outros que procuram aconselhamento), o sofrimento causado pelas consequências dos seus comportamentos socialmente mal-adaptativos geralmente é a razão pela qual eles buscam tratamento, em vez de qualquer desconforto com seus próprios pensamentos e sentimentos. Assim, os médicos devem inicialmente ajudar os pacientes a ver que seus traços de personalidade são a raiz do problema.
Transtornos de personalidade geralmente começam a tornar-se evidentes durante o final da adolescência ou início da idade adulta; embora às vezes os sinais sejam aparentes mais cedo (durante a infância). Traços e sintomas variam consideravelmente em termos de quanto tempo eles persistem; muitos desaparecem com o tempo.
O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5) lista 10 tipos de transtornos de personalidade, embora a maioria dos pacientes que correspondam aos critérios de um dos tipos também preencha os critérios de mais de um tipo. Alguns tipos (p. ex., antissocial, borderline) tendem a diminuir ou desaparecer com a idade; em outros (p. ex., transtorno obsessivo-compulsivo, esquizotípico) a probabilidade é menor.
Cerca de 9% da população geral (1) e até metade dos pacientes psiquiátricos em unidades hospitalares e ambulatoriais têm transtorno de personalidade (2). No geral, não há distinções claras em termos de sexo, classe socioeconômica e raça. Contudo para o transtorno de personalidade, antissocial, homens superam as mulheres em 3:1 (3). No transtorno de personalidade borderline, as mulheres superam os homens em 3:1 (mas apenas em ambientes clínicos, não na população em geral) (4).
Para a maioria dos transtornos de personalidade, os níveis de hereditariedade são de cerca de 50%, o que é semelhante ou mais alto do que aqueles de muitos outros transtornos psiquiátricos maiores. Esse grau de hereditariedade vai contra a suposição comum de que os transtornos de personalidade são falhas de caráter principalmente moldadas por um ambiente adverso.
Os custos diretos de cuidados de saúde e custos indiretos da perda de produtividade associados a transtornos de personalidade, particularmente transtorno de personalidade borderline e obsessivo-compulsivo, são significativamente maiores do que os custos semelhantes associados com transtorno depressivo maior ou transtorno de ansiedade generalizada.
Tipos de transtornos de personalidade
O DSM-5-TR divide os 10 tipos de transtornos de personalidade em 3 grupos (A, B, e C), com base em características semelhantes. Mas a utilidade clínica desses grupos não foi estabelecida.
O grupo A é caracterizado por parecer estranho ou excêntrico. Contempla os seguintes transtornos de personalidade e suas características distintivas:
Paranoide: desconfiança e suspeita
Esquizoide: desinteresse em outras pessoas
Esquizotípico: ideias e comportamentos excêntricos
Ogrupo B é caracterizado por parecer dramático, emocional ou errático. Contempla os seguintes transtornos de personalidade e suas características distintivas:
Antissocial: irresponsabilidade social, desrespeito por outros, falsidade e manipulação dos outros para ganho pessoal
Borderline: vazio interior, relacionamentos instáveis e desregulação emocional
Histriônico: busca de atenção e emocionalidade excessiva
Narcisístico: autograndiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia
O grupo C é caracterizado por parecer ansioso ou apreensivo. Contempla os seguintes transtornos de personalidade e suas características distintivas:
Esquivo: evitar contato interpessoal por causa de sensibilidade à rejeição
Dependente: submissão e necessidade de ser cuidado
Obsessivo-compulsivo: perfeccionismo, rigidez, e obstinação
Referências gerais
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.019
2. Zimmerman M, Chelminski I, Young D: The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatr Clin North Am 31(3):405-220, 2008 vi. doi: 10.1016/j.psc.2008.03.015
3. Alegria AA, Blanco C, Petry NM, et al: Sex differences in antisocial personality disorder: Results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Personal Disord 4(3):214-222, 2013. doi: 10.1037/a0031681
4. Sansone RA, Sansone LA: Gender patterns in borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 8(5):16-20, 2011. PMID: 21686143
Sinais e sintomas dos transtornos de personalidade
De acordo com o DSM-5-TR, os transtornos de personalidade são principalmente problemas com
Autoidentidade
Funcionamento interpessoal
Problemas de autoidentidade podem se manifestar como uma autoimagem instável (p. ex., as pessoas flutuam entre verem-se como bondosas ou cruéis) ou como inconsistências nos valores, objetivos e aparência (p. ex., as pessoas são profundamente religiosas na igreja, mas profanas e desrespeitosas em outros lugares).
Problemas de funcionamento interpessoal normalmente se manifestam ao não conseguir estabelecer ou manter relacionamentos íntimos e/ou por insensibilidade com as outras pessoas (p. ex., incapaz de criar empatia).
Pessoas com transtornos de personalidade parecem muitas vezes incoerentes, confusas e frustrantes para aqueles que volta delas (incluindo médicos). Essas pessoas podem ter dificuldade em entender os limites entre elas mesmas e os outros. Sua autoestima pode ser inapropriadamente alta ou baixa. Elas têm estilos inconsistentes, desconectados, sobre-emocionais, abusivos ou irresponsáveis de paternidade/maternidade, o que pode levar a problemas físicos ou mentais em seus cônjuges e/ou filhos.
Pessoas com transtornos de personalidade muitas vezes carecem da percepção sobre o impacto do seu comportamento nas relações interpessoais.
Diagnóstico dos transtornos de personalidade
Critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR)
Transtornos de personalidade são subdiagnosticados. Quando as pessoas com transtornos de personalidade procuram tratamento, as principais queixas frequentemente envolvem depressão ou ansiedade, em vez de manifestações do transtorno de personalidade. Depois que os médicos suspeitam de um transtorno de personalidade, eles avaliam as tendências cognitivas, afetivas, interpessoais e comportamentais utilizando critérios diagnósticos específicos. Ferramentas diagnósticas mais sofisticadas e empiricamente rigorosas estão disponíveis para médicos mais especializados e acadêmicos.
O diagnóstico de um transtorno de personalidade requer um padrão persistente, inflexível e generalizado de traços mal-adaptativos envolvendo ≥ 2 dos seguintes (1):
Cognição (isto é, maneiras de perceber e interpretar a si, aos outros e os eventos)
Afetividade (isto é, amplitude, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional)
Funcionamento interpessoal
Controle de impulsos
O padrão persistente de traços mal-adaptativos deve causar sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional e em outras áreas importantes
O padrão é estável e tem início precoce (remonta pelo menos à adolescência ou início da idade adulta)
Além disso, devem ser excluídas outras causas possíveis dos sintomas (p. ex., outros transtornos de saúde mental, uso de fármacos, traumatismo craniano).
Para que um transtorno de personalidade seja diagnosticado em pacientes < 18 anos de idade, o padrão deve ter estado presente durante ≥ 1 ano, com exceção dos transtorno de personalidade antissocial, que não podem ser diagnosticados em pacientes < 18 anos.
Como muitos pacientes com transtorno de personalidade não percebem sua condição, os médicos podem precisar obter a história de outros médicos que trataram esses pacientes anteriormente, familiares, amigos ou outras pessoas que tenham entrado em contato com eles.
Referência sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp. 733-737.
Tratamento dos transtornos de personalidade
Psicoterapia
Às vezes, medicamentos para sintomas específicos ou transtornos psiquiátricos coexistentes
O padrão ouro para o tratamento de transtornos de personalidade é psicoterapia. Tanto psicoterapia individual como em grupo são eficazes para muitos desses transtornos se o paciente estiver buscando tratamento e estiver motivado para mudar.
Tipicamente, transtornos de personalidade não são muito responsivos a medicamentos, embora alguns medicamentos possam ser eficazes para sintomas específicos (p. ex., depressão, ansiedade).
Transtornos que muitas vezes coexistem com transtornos de personalidade (p. ex., transtornos depressivos, ansiedade, relacionados a substâncias, sintomas somáticos e os transtornos alimentares) podem tornar o tratamento desafiador, prolongar o tempo até a remissão, aumentar o risco de recaída e diminuir a resposta ao tratamento do contrário eficaz. Para tratamentos normalmente utilizados para cada distúrbio, ver tabela Tratamento de transtornos de personalidade.
Tratamento dos transtornos de personalidade
Diagnóstico | Psicoterapia | Medicamentos |
|---|---|---|
Terapia cognitivo-comportamental Manejo de contingências | Antidepressivos (ISRSs) Estabilizadores de humor (lítio, valproato) | |
Psicoterapia psicodinâmica Terapia cognitivo-comportamental | Antidepressivos (IMAOs, ISRSs) | |
Tratamento psiquiátrico geral e outras abordagens clínicas estruturadas de tratamento Psicoterapia de apoio Terapia comportamental dialética Tratamento baseado em mentalização Psicoterapia focada na transferência Sistemas de treinamento para previsibilidade emocional e resolução de problemas | Estabilizadores de humor (lamotrigina, topiramato) para sintomas do humor, impulsividade e ansiedade Antipsicóticos atípicos (2ª geração) para sintomas psicóticos transitórios, regulação do humor e problemas de ira Antidepressivos (não prejudiciais, mas de eficácia limitada) Evitar benzodiazepinas e estimulantes | |
Psicoterapia psicodinâmica Terapia cognitivo-comportamental | Antidepressivos (IMAOs, ISRSs) | |
Psicoterapia psicodinâmica | — | |
Psicoterapia psicodinâmica | — | |
Psicoterapia psicodinâmica | Antidepressivos (ISRSs) | |
Terapia cognitivo-comportamental | Antidepressivos | |
Psicoterapia de apoio Treinamento de habilidades sociais | — | |
Psicoterapia de apoio Treinamento de habilidades sociais Terapia cognitivo-comportamental para o tratamento da ansiedade | Antipsicóticos atípicos | |
*Há controvérsia sobre o fato de o transtorno de personalidade antissocial ser ou não tratável. | ||
IMAOs = inibidores da monoamina oxidase; ISRSs = inibidores seletivos da recaptação da serotonina. | ||
Princípios gerais do tratamento
Em geral, o objetivo do tratamento dos transtornos de personalidade é
Reduzir o sofrimento subjetivo
Permitir que os pacientes entendam que seus problemas têm origem interna
Diminuir comportamentos significativamente mal-adaptativos e socialmente indesejáveis
Modificar traços de personalidade problemáticos
Reduzir o sofrimento subjetivo (p. ex., ansiedade, depressão) é o primeiro objetivo. Esses sintomas muitas vezes respondem à intensificação do suporte psicossocial, que muitas vezes representa retirar o paciente de situações ou relacionamentos estressantes demais. Farmacoterapia pode ajudar a aliviar o estresse. A redução do estresse torna o tratamento do transtorno de personalidade subjacente mais fácil.
Um esforço para permitir que os pacientes percebam que seus problemas são internos deve ser feita precocemente. Os pacientes precisam entender que seus problemas com o trabalho ou relacionamentos são causados por suas maneiras mal-adaptativas de se relacionar com o mundo (p. ex., tarefas, autoridade ou em relacionamentos íntimos). Alcançar esse entendimento requer uma quantidade substancial de tempo, paciência e compromisso por parte do médico. Os médicos também precisam de uma compreensão básica das áreas de sensibilidade emocional do paciente e das formas usuais de enfrentamento. Familiares e amigos podem ajudar a identificar os problemas que pacientes e médicos de outra forma não perceberiam.
Comportamentos mal-adaptativos e indesejáveis (p. ex., imprudência, isolamento social, falta de assertividade, explosões temperamentais) devem ser tratados rapidamente para minimizar os danos continuados para empregos e relacionamentos. A mudança comportamental é mais importante para os pacientes com os seguintes transtornos de personalidade:
O comportamento geralmente pode ser melhorado em meses por terapia em grupo e modificação de comportamento; limites no comportamento muitas vezes tem de ser estabelecidos e impostos. Às vezes, os pacientes são tratados em um hospital-dia ou ambiente residencial. Grupos de autoajuda ou terapia familiar também podem ajudar a mudar comportamentos socialmente indesejáveis. Como os membros familiares e amigos podem agir de maneiras que reforçam ou diminuem os comportamentos ou pensamentos mal-adaptativos do paciente, o envolvimento deles é útil; com aconselhamento, eles podem ser aliados no tratamento.
Modificar traços de personalidade mal-adaptativos (p. ex., dependência, desconfiança, arrogância, espírito de manipulação) geralmente leva > 1 ano. A base para realizar essa mudança é a psicoterapia individual.
Durante a terapia, os médicos tentam identificar problemas interpessoais à medida que eles surgem na vida do paciente. Os médicos então ajudam os pacientes a entender como esses problemas estão relacionados a seus traços de personalidade e fornecem treinamento de habilidades para desenvolver maneiras novas, melhores de interagir. Normalmente, os médicos devem indicar repetidamente os comportamentos indesejáveis e suas consequências antes que os pacientes se deem conta. Essa estratégia pode ajudar os pacientes a mudar seus comportamentos mal-adaptativos e convicções equivocadas. Embora os médicos devam agir com sensibilidade, eles devem estar cientes de que bondade e conselhos sensatos por si sós não mudam os transtornos de personalidade.
Pontos-chave
Transtornos de personalidade envolvem, traços de personalidade rígidos e mal-adaptativos que são marcados o suficiente para causar sofrimento significativo ou prejudicar o trabalho e/ou funcionamento interpessoal.
Os tratamentos só se tornam eficazes depois que os pacientes percebem que seus problemas são internos, não causados externamente.
Terapias psicossociais são a base do tratamento.
Medicamentos ajudam a controlar os sintomas específicos somente em casos selecionados—p. ex., para controlar ansiedade significativa, explosões de raiva e depressão.
Os transtornos de personalidade mudam lentamente e podem tornar-se gradualmente menos graves com o tempo.
