As síndromes de Ehlers-Danlos são distúrbios hereditários do colágeno caracterizados por hipermobilidade articular, hiperelasticidade dermal e fragilidade tecidual generalizada. O diagnóstico é clínico. O tratamento é de suporte.
A herança é geralmente autossômica dominante, porém as síndromes de Ehlers-Danlos são heterogêneas. Diferentes mutações gênicas afetam a quantidade, a estrutura ou o conjunto dos diferentes colágenos. Podem existir mutações de genes que codificam diferentes tipos de colágeno (p. ex., tipos I, III ou V) ou enzimas que alteram o colágeno (p. ex., lisil hidroxilase, protease que atua sobre o colágeno).
Existem 6 tipos principais:
Hipermobilidade
Clássica
Vascular
Cifoescoliose
Artrocalasia
Dermatosparaxis
Os tipos hipermóvel, clássico e vascular são os mais comuns.
Existem também 7 tipos raros.
Sinais e sintomas das síndromes de Ehlers-Danlos
Os sinais e sintomas das síndromes de Ehlers-Danlos variam amplamente, mas certas manifestações são consideradas características dos diferentes tipos.
Os sintomas predominantes incluem hipermobilidade das articulações, formação anormal de cicatrizes, ferimentos cicatrizantes, vasculatura frágil e pele lisa hiperextensível. A pele pode ser esticada vários centímetros, mas volta ao normal quando liberada.
Cicatrizes papiráceas largas frequentemente recobrem as proeminências ósseas, sobretudo cotovelos, joelhos e tíbias; a cicatrização é menos grave no tipo hipermóvel. Pseudotumores moluscoides (crescimentos carnosos) frequentemente se formam sobre as cicatrizes ou nos pontos sob pressão.
A extensão da hipermobilidade articular varia, mas pode ser acentuada nos tipos clássico e hipermóvel da artrocalasia.
É rara a tendência ao sangramento, embora o tipo vascular seja caracterizado por esgarçamento e ruptura vascular.
Esférulas calcificadas no subcutâneo podem ser palpadas ou vistas à radiografia.
Complicações das síndromes de Ehlers-Danlos
Traumas menores podem causar ferimentos extensos, mas pouco sangramento; o fechamento cirúrgico das feridas pode ser difícil porque as suturas tendem a se soltar dos tecidos frágeis. As complicações cirúrgicas ocorrem devido à fragilidade dos tecidos profundos.
No tipo ocular-cifoescoliótico, pode acontecer a perfuração do globo ocular por fragilidade da esclerótica.
Pequenos derrames sinoviais, luxações e deslocamentos podem ocorrer com frequência. Cifoescoliose espinal ocorre em 25% dos pacientes (especialmente naqueles com o tipo ocular-cifoescoliótico), deformidades torácicas em 20% e pés equinovaros em 5%. Aproximadamente 90% dos adultos afetados têm pés planos (pés chatos). Displasia desenvolvimental do quadril (anteriormente deslocamento congênito do quadril) ocorre em 1% (o tipo artrocalasia é caracterizado por displasia desenvolvimental do quadril).
Hérnias gastrointestinais e divertículos são comuns. Raramente há sangramentos e perfurações espontâneas em partes do trato gastrointestinal, dissecção de aneurisma da aorta e rupturas espontâneas de grandes artérias.
O prolapso valvular é uma complicação comum no tipo mais grave (tipo vascular).
Em gestantes, a extensibilidade do tecido pode causar parto prematuro, incompetência cervical e, possivelmente, ruptura uterina; se o feto é afetado, a membrana fetal torna-se frágil, às vezes resultando em ruptura precoce. A fragilidade tecidual materna pode complicar a episiotomia ou a incisão cesárea. Pode ocorrer sangramento pré, peri e pós-natal.
Outras complicações potencialmente graves incluem fístula arteriovenosa, ruptura visceral e pneumotórax ou pneumo-hemotórax.
Diagnóstico das síndromes de Ehlers-Danlos
Critérios clínicos
Teste genético confirmatório
Ecocardiografia e/ou outras exames de imagem vasculares para procurar complicações cardiovasculares
A maioria, mas não todos os tipos da síndrome de Ehlers-Danlos, envolve um ou ambos dos seguintes:
Hipermobilidade articular
Hiperextensibilidade cutânea
Portanto, pode-se suspeitar do diagnóstico de síndromes de Ehlers-Danlos em pacientes que apresentam queixas como luxações articulares frequentes, má cicatrização de feridas e/ou cicatrizes frequentes ou incomuns. Contudo, a hipermobilidade articular é comum na população em geral. Além disso, deve-se considerar outras doenças do tecido conjuntivo com manifestações articulares e/ou cutâneas semelhantes (p. ex., síndrome de Marfan, cutis laxa).
A triagem de pacientes com perguntas simples sobre a hipermobilidade articular pode ser útil (1):
Você é ou era capaz de colocar as mãos no chão sem dobrar os joelhos?
Você é ou era capaz de dobrar o polegar até tocar o antebraço?
Quando criança, você divertia seus amigos contorcendo o corpo e criando formas estranhas ou conseguia fazer espacates?
Quando criança ou adolescente, você luxou a patela ou o ombro mais de uma vez?
Você se considera flexível?
Uma resposta positiva em 2 ou mais dessas perguntas sugere fortemente hipermobilidade, que pode ser avaliada por exame físico utilizando o sistema de classificação de Beighton. Essa ferramenta avalia a hipermobilidade em 4 pares de articulações (5º dígito, polegar, cotovelo, joelho) e coluna vertebral. Atribui-se um ponto a cada articulação considerada hipermóvel conforme os critérios; considera-se que um escore ≥ 5 indica hipermobilidade (2).
Avalia-se à procura de hiperextensibilidade cutânea em áreas padronizadas. Considera-se pele hiperextensível se for possível esticá-la > 1,5 cm no antebraço distal e dorso das mãos, > 3 cm no pescoço, cotovelo e joelhos e > 1 cm na palma da mão (2).
Existem critérios clínicos maiores e menores para cada tipo da síndrome de Ehlers-Danlos (2), tipicamente incluindo a presença ou ausência de hipermobilidade articular e hiperextensibilidade cutânea. Entretanto, existe muita variabilidade entre e dentro dos diferentes tipos, e deve-se confirmar o diagnóstico por teste genético, que agora está disponível para a maioria dos subtipos.
O exame ultraestrutural da biópsia cutânea pode ajudar a diagnosticar os tipos vasculares e hipermóveis clássicos.
Realiza-se ecocardiograma e outros exames de imagem vasculares para verificar doenças cardíacas (p. ex., prolapso de válvula, aneurisma arterial) que estão associadas a alguns tipos.
Referências sobre diagnóstico
1. Hakim AJ, Grahame R: A simple questionnaire to detect hypermobility: An adjunct to the assessment of patients with diffuse musculoskeletal pain. Int J Clin Pract 57(3):163–166, 2003. PMID: 12723715
2. The Ehlers-Danlos Society: EDS types: 2017 International Diagnostic Criteria. Acessado em 11/10/2022.
Prognóstico para as síndromes de Ehlers-Danlos
A expectativa de vida é geralmente normal para a maioria dos tipos.
Complicações potencialmente letais ocorrem em certos tipos (p. ex., ruptura arterial no tipo vascular).
Tratamento das síndromes de Ehlers-Danlos
Reconhecimento precoce e tratamento das complicações
Não há tratamento específico para as síndromes de Ehlers-Danlos.
Traumas devem ser minimizados. Roupas protetoras e coxins podem ajudar.
No caso de cirurgias, a homeostase deve ser meticulosa. Feridas devem ser cuidadosamente suturadas e a tensão tissular evitada.
Durante a gestação, é obrigatória a supervisão da gestação e do parto. Aconselhamento genético deve ser realizado.
Pontos-chave
As síndromes de Ehlers-Danlos consistem em doenças genéticas do tecido conjuntivo com 13 tipos clínicos identificados.
Os pacientes costumam apresentar articulações hipermóveis, pele hiperextensível e/ou pele e tecido conjuntivo frágeis.
O tecido conjuntivo frágil pode predispor a insuficiência de valva cardíaca, ruptura escleral, dissecção ou ruptura arterial, ruptura uterina e outras complicações.
Realiza-se o diagnóstico utilizando critérios clínicos e costuma ser confirmado por teste genético.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Beighton scoring system for assessing joint hypermobility in Ehlers-Danlos syndrome
American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics: The 2017 EDS Classification
