Histoplasmose é uma doença pulmonar e hematogênica causada por Histoplasma capsulatum, frequentemente crônica, e geralmente se segue a uma infecção primária assintomática. Os sintomas são tanto de pneumonia quanto de doença crônica não específica. O diagnóstico é por identificação do microrganismo no escarro ou tecido ou uso serológica específico e testes para antígeno na urina. O tratamento, quando necessário, é feito com anfotericina B ou itraconazol.
(Ver também Visão geral das infecções fúngicas.)
A histoplasmose ocorre em todo o mundo, incluindo regiões das Américas Central e do Sul, África, Ásia e Austrália.
As áreas endêmicas nos Estados Unidos incluem
Os vales do rio Ohio-Mississipi, estendendo-se a partes do norte de Maryland, sul da Pensilvânia, centro de Nova York e Texas
Surtos associados a cavernas de morcegos ocorreram em todo o mundo; nos Estados Unidos foram relatados na Flórida, no Texas e em Porto Rico.
H. capsulatum é um fundo dimórfico que cresce como um mofo na natureza ou quando cultivado em temperatura ambiente, mas converte-se em uma pequena célula de levedura (1 a 5 micrômetros de diâmetro) a 37° C e durante a invasão das células do hospedeiro. A infecção se segue à inalação de conídios (esporos produzidos pela forma miceloide dos fungos) no solo ou de poeira contaminada com fezes de pássaro ou morcego. O risco de infecção é maior quando a remoção de árvores ou edifícios gera esporos transmitidos pelo ar (p. ex., em canteiros de obras em áreas habitadas por pássaros ou morcegos) ou ao explorar cavernas.
Fatores de risco de histoplasmose são
Exposição prolongada e intensa
Idade ≥ 55 anos
Na infância
Comprometimento imunitário mediado por células T (p. ex., pacientes com HIV/aids ou transplante de órgão ou que estão tomando imunossupressores como corticoides ou inibidores do fator de necrose tumoral])
A infecção se inicia nos pulmões e geralmente permanece neste local, mas pode se disseminar de forma hematogênica para outros órgãos se não for controlada por meio de defesas normais do hospedeiro, mediadas por células. A histoplasmose disseminada progressiva é uma das infecções definidas como oportunistas para aids.
Sinais e sintomas da histoplasmose
A maioria das infecções por histoplasmose é assintomática ou levemente sintomática e os pacientes podem não procurar atendimento médico.
A histoplasmose assume 3 formas principais.
Histoplasmose primária aguda é uma síndrome com febre, tosse, mialgias, dor torácica e mal-estar de gravidade variada. Pneumonia aguda (evidente no exame físico e em radiografia de tórax) desenvolve-se algumas vezes.
Histoplasmose cavitária crônica é caracterizada por lesões pulmonares que são frequentemente apicais e se assemelham à tuberculose cavitária. As manifestações são piora da tosse e dispneia, progredindo finalmente para disfunção respiratória incapacitante. Disseminação não ocorre.
Histoplasmose disseminada progressiva caracteristicamente apresenta comprometimento generalizado do sistema reticuloendotelial, com hepatosplenomegalia, linfadenopatia, comprometimento da medula óssea e, algumas vezes, úlceras orais ou gastrointestinais. O curso geralmente é subagudo ou crônico, na maioria das vezes com sintomas leves apenas, não específicos, como febre, fadiga, perda ponderal, fraqueza e mal-estar; pacientes que são HIV-positivos podem experimentar condição de piora inexplicada. Pode ocorrer envolvimento do sistema nervoso central, provocando meningites ou lesões cerebrais focais. Infecção suprarrenal é rara, mas pode resultar na doença de Addison. Pneumonia grave é rara, mas pacientes com aids podem desenvolver pneumonia aguda grave com hipóxia, assim como hipotensão, alterações do estado mental, coagulopatia, ou rabdomiólise.
Mediastinite fibrosante é uma forma crônica, mas rara, de histoplasmose, que provoca, por fim, comprometimento circulatório. Acredita-se que a mediastinite fibrosante seja decorrente de uma reação imunológica excessiva à presença persistente de antígeno fúngico não viável, causando cicatrizes e obstrução dos vasos sanguíneos mediastinais ou vias respiratórias.
Pacientes com histoplasmose podem perder a visão, mas organismos não estão presentes nas lesões; a quimioterapia antifúngica não é útil e a relação com a infecção por H. capsulatum não é evidente.
Diagnóstico da histoplasmose
Histopatologia e culturas
Exames sorológicos
Teste de antígeno
O índice de suspeita para histoplasmose precisa ser alto porque os sintomas são inespecíficos.
Deve ser feita uma radiografia de tórax, a qual pode apresentar o seguinte:
Em infecção aguda: padrão nodular normal ou difuso, ou padrão miliar
Em histoplasmose pulmonar crônica: lesões cavitárias na maioria dos pacientes
Em doença progressiva: adenopatia hilar com infiltrações nodulares difusas em aproximadamente 50% dos pacientes
Pode ser necessário fazer um lavado broncoalveolar ou uma biópsia de tecido a fim de obter amostras para histologia; também são feitos testes sorológicos e cultura de urina, sangue e escarro. Como a cultura Histoplasma pode representar um risco biológico importante para a equipe do laboratório, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita diagnóstica.
Histopatologia microscópica pode sugerir fortemente o diagnóstico, em particular em pacientes com aids com infecções extensivas, nos quais leveduras intracelulares podem ser vistas nas colorações de Wright ou de Giemsa em amostras de sangue periférico ou de camada leucocitária (buffy coat). Cultura de fungos confirma o diagnóstico da histoplasmose. Centrifugação lítica ou cultura de camada leucocitária (buffy coat) melhoram o rendimento de amostras de sangue. As sondas de DNA podem identificar rapidamente o fungo quando o crescimento ocorre em laboratório.
Um teste para antígeno de H. capsulatum é sensível e específico, particularmente quando amostras de soro e urina são testadas simultaneamente; o antígeno de Histoplasma está presente no soro de 80% dos pacientes com histoplasmose disseminada e também na urina de > 90% desses pacientes. Porém, reações cruzadas com outros fungos são conhecidas (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).
Tratamento da histoplasmose
No caso de infecção aguda autolimitada, não é necessário tratamento
Para infecção leve a moderada, itraconazol
Para infecção grave, anfotericina B
(Ver também Antifúngicos.)
Deve-se monitorar as concentrações séricas de itraconazol e níveis de urina ou sangue do antígeno para Histoplasma durante a terapia.
Fluconazol e voriconazol podem ser menos eficazes (1). Posaconazol e isavuconazônio são ativos contra H. capsulatum e podem ser eficazes no tratamento de pacientes com histoplasmose. São necessários mais dados e experiência para determinar qual é o melhor medicamento em cada situação clínica.
Histoplasmose aguda primária
A histoplasmose primária aguda não requer terapia antifúngica, a menos que não ocorra melhora espontânea após 1 mês. Se a infecção não se resolver, o tratamento é com itraconazol 200 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 3 dias e depois 2 vezes ao dia durante 6 a 12 semanas.
Fluconazol é menos eficaz, e outros azóis não estão bem estudados, mas foram utilizados com sucesso.
Casos de pneumonia grave requerem terapia mais agressiva com anfotericina B.
Histoplasmose cavitária crônica
Para histoplasmose cavitária crônica, administra-se itraconazol, 200 mg por via oral 3 vezes ao dia por 3 dias, então, 2 vezes ao dia durante 12 a 24 meses.
Outros azóis ou anfotericina B são utilizados se o paciente estiver seriamente enfermo ou não responder ao itraconazol ou não o tolerar.
Histoplasmose disseminada grave
Para histoplasmose disseminada grave, anfotericina B lipossômica, 3 mg/kg, IV, uma vez ao dia (preferível) ou anfotericina B 0,5 a 1,0 mg/kg, IV, uma vez ao dia durante 2 semanas ou até o paciente estar clinicamente estável é o tratamento de escolha. Pode-se então tratar os pacientes com itraconazol, 200 mg por via oral 3 vezes ao dia por 3 dias, então 2 vezes ao dia por 12 meses até se tornarem afebris e não exigirem respirador ou suporte para pressão arterial.
Em pacientes com aids, a terapia crônica indefinida com itraconazol é utilizada para prevenir recaída ou até a contagem de células CD4 estar > 150/mcL.
Referência sobre o tratamento
1. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al: Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45(7):807-825, 2007. doi: 10.1086/521259
Prognóstico da histoplasmose
A forma primária aguda da histoplasmose quase sempre é autolimitada, mas, muito raramente, ocorre morte após infecção maciça.
A histoplasmose cavitária crônica pode causar morte por insuficiência respiratória grave.
Sem tratamento, a histoplasmose disseminada progressiva tem uma taxa de mortalidade > 90%.
Pontos-chave
A histoplasmose é uma infecção fúngica comum adquirida pela inalação de esporos.
Ela é endêmica nos vales do rio Ohio-Mississipi, estendendo-se a partes do norte de Maryland, sul da Pensilvânia, centro de Nova York e Texas.
Ela pode causar infecção pulmonar primária aguda, infecção pulmonar cavitária crônica ou infecção progressiva disseminada.
Diagnosticar por meio de histopatologia, cultura e/ou testes de antígeno.
A infecção primária aguda quase sempre é autolimitada.
Para infecção leve a moderada, itraconazol.
Nas infecções graves, utilizar anfotericina B lipossômica, seguida de itraconazol.
Sem tratamento, a histoplasmose disseminada progressiva tem uma taxa de mortalidade > 90%.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis (2007)
