O tratamento das síndromes coronarianas agudas é projetado para aliviar angústia, interromper trombose, reverter isquemia, limitar tamanho do infarto, reduzir carga de trabalho cardíaco, bem como prevenir e tratar complicações. A síndrome coronariana aguda é uma emergência médica, uma vez que a evolução é amplamente influenciada por diagnóstico e tratamento rápidos. O tratamento ocorre simultaneamente com o diagnóstico. O tratamento é por revascularização (com intervenção coronária percutânea, cirurgia de revascularização do miocárdio ou fibrinólise) e farmacológico para tratar a síndrome coronariana aguda e a doença coronariana subjacente.
Os medicamentos utilizados dependem do tipo da síndrome coronariana aguda e incluem
Ácido acetilsalicílico, clopidogrel ou ambos (prasugrel ou ticagrelor é uma alternativa ao clopidogrel se a terapia fibrinolítica não foi administrada)
Betabloqueador
Um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa para certos pacientes submetidos à ICP e lesões de alto risco (p. ex., carga trombótica alta, sem refluxo)
Heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) ou bivalirudina (particularmente no infarto do miocárdio com elevação dos segmento ST [IMCST] com alto risco de sangramento)
Nitroglicerina IV (a não ser em caso de infarto do miocárdio de baixo risco e sem complicação)
Fibrinolíticos para pacientes selecionados com IMCST, quando não é possível realizar ICP em tempo
Inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) (o mais rápido possível)
Estatinas
Utilizam-se rotineiramente, fármacos antiplaquetários e antitrombóticas, que interrompem a formação do coágulo. Em geral, acrescentar anti-isquêmicos (p. ex., betabloqueadores e nitroglicerina IV), sobretudo em caso de precordialgia ou hipertensão arterial sistêmica (ver tabela Medicamentos para doença coronariana).
Fibrinolíticos devem ser utilizados, se não contraindicados, para IMCST, se a ICP primária não estiver disponível imediatamente, mas eles pioram o resultado da angina instável ou IMSST.
É possível tratar a precordialgia com nitroglicerina ou, algumas vezes, morfina. A nitroglicerina é preferível à morfina, que deve ser utilizada criteriosamente (p. ex., se o paciente tiver contraindicação à nitroglicerina ou sentir dor apesar da nitroglicerina). Inicialmente, a nitroglicerina é administrada via sublingual, seguida por infusão IV contínua se necessário. A morfina, 2 a 4 mg, IV repetida a cada 15 minutos, se necessário, é altamente efetiva, mas pode deprimir a respiração e reduzir a contratilidade miocárdica, sendo um potente dilatador venoso. As evidências também sugerem que a morfina interfere em alguns inibidores do receptor P2Y12. Um grande ensaio retrospectivo mostrou que a morfina pode aumentar a letalidade do infarto agudo do miocárdio (1, 2). Hipotensão e bradicardia secundárias à morfina podem ser geralmente superadas pela elevação imediata dos membros inferiores.
A PA está normal ou levemente elevada na maioria dos pacientes que chega ao setor de emergência, diminuindo gradualmente no decorrer das várias horas seguintes. A hipertensão mantida requer tratamento com hipotensores, preferivelmente nitroglicerina IV para reduzir a PA e o trabalho cardíaco. Hipotensão grave ou outros sinais de choque são sinais graves e devem ser tratados agressivamente com líquidos IV e, às vezes, vasopressores.
Medicamentos para doença coronariana*
Medicamento | Dosagem | Uso |
|---|---|---|
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) | ||
Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril | Variável† | Todos os pacientes com doença coronariana, especialmente aqueles com infartos extensos, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipertensão ou diabetes As contraindicações incluem hipotensão, hiperpotassemia, estenose bilateral da artéria renal, gestação e alergia conhecida |
Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs) | ||
Candesartana Eprosartana Irbesartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana | Variável† | Uma alternativa eficaz para pacientes que não toleram os inibidores da ECA (p. ex., por causa de tosse); atualmente, não é um tratamento de primeira linha após IM As contraindicações incluem hipotensão, hiperpotassemia, estenose bilateral da artéria renal, gestação e alergia conhecida |
Anticoagulantes: anticoagulantes orais de ação direta‡ | ||
Apixabana | 5 mg por via oral duas vezes ao dia | Pode ser útil a longo prazo para os pacientes com fibrilação atrial não valvar |
Dabigatrana | 150 mg por via oral duas vezes ao dia (ou 110 a 150 mg por via oral duas vezes ao dia para pacientes que também estão em uso inibidores do P2Y12) | |
Edoxabana | 60 mg por via oral uma vez ao dia | |
Rivaroxabana | 20 mg por via oral uma vez ao dia (ou 15 mg por via oral uma vez ao dia para os pacientes que também estão em uso de inibidores do P2Y12) | |
Anticoagulantes: inibidores diretos de trombina | ||
Argatrobana | 350 mcg/kg (bolus IV), seguido de 25 mcg/kg/min (infusão IV) | Como alternativa à heparina para os pacientes com síndrome coronariana aguda e história, ou suspeita, de trombocitopenia induzida pela heparina |
Bivalirudina | Variável† | |
Anticoagulantes: inibidores do fator Xa | ||
Fondaparinux | 2,5 mg por via subcutânea a cada 24 horas | Como alternativa à heparina para os pacientes com síndrome coronariana aguda e história, ou suspeita, de trombocitopenia induzida pela heparina |
Anticoagulantes: heparinas de baixo peso molecular | ||
Dalteparina Enoxaparina¶ Tinzaparina | Variável† | Pacientes com angina instável ou IMSST Pacientes com < 75 anos de idade que recebem TNK Para quase todos os pacientes com IMCST, como alternativa à heparina não fracionada (a menos que haja indicação de ICP e esta possa ser efetuada em < 90 minutos); o fármaco deve ser mantido até a realização de ICP, CRM ou até a alta hospitalar |
Anticoagulantes: heparina não fracionada | ||
Heparina não fracionada | Pacientes com angina instável ou IMSST: 60–70 unidades/kg IV (máximo de 5.000 unidades, em bolus), seguida por 12–15 unidades/kg/hora (máximo de 1.000 unidades/hora) por 48 horas ou até a ICP estar completa Pacientes com IMCST: 60 unidades/kg IV (máximo 4.000 unidades, em bolus), administradas ao iniciar alteplase, reteplase ou tenecteplase, e então seguida por 12 unidades/kg/hora (máximo de 1.000 unidades/hora) por 48 horas ou até a ICP estar completa | Pacientes com angina estável ou IMSST como alternativa à enoxaparina Pacientes que têm IMCST e submetem-se à angiografia de urgência e ICP ou pacientes com > 75 anos que recebem tenecteplase |
Anticoagulantes: inibidor da vitamina K | ||
Varfarina | Dose por via oral ajustada para manter a RNI na faixa de 2–3 | Há indicação de prevenção primária para os pacientes com alto risco de embolia sistêmica (isto é, com fibrilação atrial, válvulas cardíacas mecânicas, tromboembolia venosa, estados de hipercoagulabilidade ou trombo no ventrículo esquerdo) Pode ser útil para a prevenção primária nos pacientes com infarto do miocárdio com supradesnível do segmento (IMCST) e acinesia ou discinesia da parede anterior se o risco de sangramento for baixo Razoável para pacientes com trombo mural assintomático |
Antiplaquetários | ||
Ácido acetilsalicílico | Para angina estável†: 75 ou 81 mg por via oral uma vez ao dia (com revestimento entérico) Para síndrome coronariana aguda: 160–325 mg por via oral mastigado (sem revestimento entérico) à chegada ao setor de emergência e, a seguir, uma vez ao dia durante a internação e 81 mg§, por via oral, uma vez ao dia, por longo período após alta hospitalar | Para todos os pacientes com DC, a menos que o ácido acetilsalicílico não seja tolerado ou seja contraindicado; utilizado a longo prazo |
Clopidogrel | 75 mg por via oral uma vez ao dia Para pacientes submetidos à ICP: 300–600 mg por via oral em dose única, então 75 mg por via oral uma vez ao dia por 1–12 meses | Utilizado com ácido acetilsalicílico ou, para pacientes que não o toleram ácido acetilsalicílico, isoladamente Na ICP eletiva, o tratamento de manutenção é necessário por no mínimo 1 mês para as endopróteses de metal e por pelo menos 6 a 12 meses para as endopróteses expansíveis de eluição de fármacos Na síndrome coronariana aguda, é indicado o tratamento antiplaquetário duplo (geralmente com ácido acetilsalicílico) por pelo menos 12 meses (para qualquer tipo de endoprótese) |
Prasugrel | 60 mg por via oral uma vez antes da ICP, seguido de 10 mg por via oral uma vez ao dia por 1–12 meses | Somente para os pacientes com síndrome coronariana aguda submetidos à ICP Não é utilizado em combinação com terapia fibrinolítica |
Ticagrelor | Para pacientes submetidos à ICP: 180 mg por via oral em dose única antes do procedimento, seguido de 90 mg por via oral duas vezes ao dia por 1–12 meses | — |
Ticlopidina | 250 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 1–12 meses | Raramente é utilizado de rotina, porque neutropenia é um risco e a contagem de leucócitos deve ser monitorada regularmente |
Betabloqueadores | ||
Atenolol | Variável† | Todos os pacientes com síndrome coronariana aguda, a menos que um betabloqueador não seja tolerado ou seja contraindicado, especialmente os pacientes de alto risco; administrado em longo prazo Betabloqueadores intravenosos podem ser utilizados para pacientes com precordialgia contínua apesar das medidas habituais, ou taquicardia persistente, ou hipertensão arterial nos pacientes com angina instável e infarto do miocárdio. É preciso ter cuidado com pacientes hipotensos ou com outros indícios de instabilidade hemodinâmica. |
Bisoprolol | Variável† | |
Carvedilol | Variável† | |
Metoprolol | Variável† | |
Bloqueadores dos canais de cálcio | ||
Anlodipino | Variável† | Pacientes com angina estável, se os sintomas persistirem apesar do uso de nitratos ou se estes últimos não forem tolerados |
Diltiazem (liberação prolongada) | Variável† | |
Felodipino | Variável† | |
Nifedipino (liberação prolongada) | Variável† | |
Verapamil (liberação prolongada) | Variável† | |
Inibidores IIb/IIIa de glicoproteína | ||
Abciximabe | Variável† | Para alguns pacientes com síndrome coronariana aguda, particularmente aqueles que farão ICP com implante de stent e para os pacientes de alto risco, com angina instável ou IMSST e grande quantidade de trombos Terapia iniciada durante da ICP e continuada por 6–24 horas subsequentemente |
Eptifibatide | Variável† | |
Tirofibana | Variável† | |
Nitratos: curta ação | ||
Nitroglicerina sublingual (comprimido ou aerossol) | 0,3–0,6 mg, a cada 4 ou 5 minutos, até 3 doses | Para todos os pacientes, para aliviar a dor torácica, utilizada quando necessário |
Nitroglicerina administrada como infusão IV contínua | Iniciada a 5 mcg/kg e aumentada de 2,5–5,0 mcg em intervalos de alguns minutos, até ocorrer a resposta necessária | Pacientes selecionados com síndrome coronariana aguda: Durante as primeiras 24–48 horas, para aqueles com insuficiência cardíaca (a menos que exista hipotensão), infarto do miocárdio anterior extenso, angina persistente ou hipertensão (PA é reduzida em cerca de 10–20 mmHg, mas < a 80–90 mmHg da sistólica) Para uso prolongado, pacientes com angina recorrente ou congestão pulmonar persistente |
Nitratos: ação prolongada | ||
Dinitrato de isossorbida | 10–20 mg por via oral 3 vezes ao dia, podendo aumentar para 40 mg 3 vezes ao dia | Pacientes com angina instável ou angina persistente grave e que continuam a ter sintomas anginosos após atingir a dose máxima de betabloqueador Recomenda-se um período livre de nitratos de cerca de 8 a 10 horas (normalmente à noite) para evitar a tolerância (fármacos específicos recomendam durações diferentes de um período livre de nitratos) |
Dinitrato de isossorbida (liberação prolongada) | 40–80 mg por via oral duas vezes ao dia (normalmente administrado às 8:00 e às 14:00 h) | |
Mononitrato de isossorbida | 20 mg por via oral duas vezes ao dia, com 7 horas de intervalo entre a 1ª e a 2ª doses | |
Mononitrato de isossorbida (liberação prolongada) | 30 ou 60 mg, uma vez ao dia, podendo aumentar para 120 mg, ou raramente 240 mg | |
Discos de nitroglicerina | 0,2–0,8 mg/hora, aplicados entre 6:00 e 9:00 e removidos após 12–14 horas para evitar tolerância | |
Pomada de nitroglicerina, formulação a 2% (15 mg/2,5 cm) | 1,25 cm, espalhada uniformemente sobre a parte superior do tórax e braços, a cada 6–8 horas, e coberta com um plástico, podendo aumentar para 7,5 cm, se tolerado, e removida por 8–12 horas por dia, para evitar tolerância | |
Opioides | ||
Morfina | 2–4 mg, IV repetida se necessário | A morfina deve ser utilizada criteriosamente (p. ex., se houver contraindicação de nitroglicerina ou se o paciente apresentar sinais e sintomas apesar de receber a dose máxima de nitroglicerina), dado o possível aumento da mortalidade, bem como a atenuação da atividade do inibidor do receptor P2Y12 |
Inibidores de PCSK-9 | ||
Alirocumabe | Dose inicial: 75 mg por via subcutânea, 1 vez a cada 2 semanas, ou 300 mg por via subcutânea 1 vez a cada 4 semanas | Para pacientes fora dos níveis-alvo de LDL-C, utilizados isoladamente ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes (p. ex., estatinas e ezetimiba) para o tratamento de adultos com hiperlipidemia primária (como hipercolesterolemia familiar) |
Evolocumabe | Dose inicial para a hiperipidemia primária: 140 mg por via subcutânea a cada 2 semanas ou 420 mg por via subcutânea 1 vez/mês | Para pacientes fora dos níveis-alvo de LDL-C, utilizados isoladamente ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes (p. ex., estatinas e ezetimiba) para o tratamento de adultos com hiperlipidemia primária (como hipercolesterolemia familiar) |
Estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) | ||
Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina Sinvastatina | Variável† (ver Dislipidemia) | Pacientes com doença coronariana devem receber a dose máxima tolerada de estatina |
Outros medicamentos | ||
Ivabradina | 5 mg por via oral duas vezes ao dia aumentada para 7,5 mg por via oral duas vezes ao dia se necessário | Inibe o nódulo sinusal Para o tratamento sintomático da angina estável e crônica em pacientes com ritmo sinusal normal que não podem tomar betabloqueadores Em combinação com betabloqueadores em pacientes inadequadamente controlados apenas com betabloqueador e cuja frequência cardíaca > 60 bpm |
Ranolazina | 500 mg por via oral duas vezes ao dia aumentada para 1000 mg por via oral duas vezes ao dia, conforme necessário | Os pacientes com sintomas renitentes de angina apesar do tratamento outros antianginosos |
*Os médicos podem utilizar diferentes combinações dos medicamentos dependendo do tipo da doença coronariana que está presente. | ||
† Consultar as informações de prescrição do fabricante ou um banco de dados de informações sobre fármacos para informações específicas sobre dosagem. | ||
‡ Às vezes, utilizam-se doses mais baixas de anticoagulantes orais de ação direta, de acordo com fatores de risco específicos do paciente. | ||
§ Doses mais elevadas de ácido acetilsalicílico não proporcionam maior proteção e aumentam o risco de efeitos colaterais. | ||
¶ Entre as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), dá-se preferência à enoxaparina. | ||
CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; DC = doença coronariana; HMG = hidroximetilglutaril; RNI = razão normalizada internacional; LDL-C = colesterol de lipoproteína de baixa densidade; VE = ventrículo esquerdo; IM = infarto agudo do miocárdio; IMSST = infarto do miocárdio sem supradesnível do segmento ST; ICP = intervenção coronariana percutânea; IMCST = infarto do miocárdio com supradesnível do segmento ST. | ||
Referências
1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Antiplaquetários
Ácido acetilsalicílico, prasugrel, clopidogrel, ticagrelor, ticlopidina e inibidores de glicoproteína (GP) IIb/IIIa são exemplos de antiplaquetários. Todos os pacientes recebem 160 a 325 mg de ácido acetilsalicílico (sem revestimento entérico), se não houver contraindicação (p. ex., sangramento ativo potencialmente fatal) na apresentação e a seguir 81 mg, uma vez ao dia, indefinidamente. A mastigação da primeira dose antes da deglutição acelera a absorção. O ácido acetilsalicílico reduz a taxa de mortalidade a curto e a longo prazos (1).
Se não for possível tomar ácido acetilsalicílico, pode-se utilizar clopidogrel 75 mg por via oral uma vez ao dia ou ticlopidina 250 mg por via oral duas vezes ao dia. O clopidogrel substituiu amplamente a ticlopidina para uso rotineiro, uma vez que neutropenia representa um risco quando utilizada com ticlopidina, sendo necessário monitoramento regular do número de leucócitos se os pacientes estiverem tomando ticlopidina.
Pacientes que não serão submetidos à revascularização
Para portadores de síndrome coronária aguda, para os quais a abordagem intervencionista não é possível ou recomendada, deve-se prescrever ácido acetilsalicílico e clopidogrel (ou ticagrelor) por pelo menos 12 mês. Em geral, a preocupação com a dosagem e duração de fármacos antiplaquetários é equilibrar o menor risco de trombose coronária com maior risco de sangramento.
Pacientes que serão submetidos à revascularização
Em pacientes submetidos à ICP, uma dose inicial de clopidogrel (300 a 600 mg por via oral 1 vez por dia), prasugrel (60 mg por via oral em dose única) ou ticagrelor (180 mg por via oral em dose única) melhora os resultados (1).
Alguns médicos administram um inibidor da GP IIb/IIIa durante ICP para todos os pacientes de alto risco (p. ex., aqueles com acentuado aumento dos biomarcadores cardíacos, classificação de risco TIMI ≥ 4 ou sintomas persistentes apesar de um tratamento farmacológico adequado) com grande quantidade de trombos. Mantém-se o inibidor de GP IIb/IIIa por 6 a 24 horas, efetuando-se angiografia antes do término do período de infusão. Os inibidores de GP IIb/IIIa não são recomendados para pacientes recebendo fibrinolíticos. Abciximabe, tirofibana e eptifibatide parecem ter eficácia equivalente e a escolha do fármaco deve depender de outros fatores (p. ex., custo, disponibilidade, familiaridade).
Para os pacientes que recebem stent para revascularização, a prescrição de ácido acetilsalicílico é continuada indefinidamente. Clopidogrel, 75 mg por via oral uma vez ao dia, prasugrel, 10 mg por via oral uma vez ao dia ou ticagrelor, 90 mg por via oral duas vezes ao dia devem ser utilizados por pelo menos 1 mês em pacientes com stent metálico. Pacientes com um stent farmacológico após SCA têm risco prolongado de trombose e beneficiam-se de pelo menos 12 meses de tratamento com clopidogrel (ou prasugrel ou ticagrelor).
Referências sobre fármacos antiplaquetários
1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
Fármacos anticoagulantes
Administra-se, rotineiramente, tanto heparina de baixo peso molecular (HBPM) como heparina não fracionada, ou bivalirudina, para pacientes com síndrome coronária aguda, a menos que haja contraindicação (p. ex., sangramento ativo ou uso de estreptoquinase ou anistreplase). A escolha do agente depende da previsão de cirurgia de revascularização, bem como de outros fatores como características do paciente, custo e prática local.
Pacientes com alto risco de embolia sistêmica (p. ex., fibrilação atrial com classificação CHA2DS2VASc ≥ 2) também têm indicação de tratamento prolongado com anticoagulantes orais (p. ex., varfarina, dabigatrana, apixabana ou rivaroxabana). A conversão para os anticoagulantes orais deve ser iniciada 48 horas depois do desaparecimento dos sintomas ou da realização da ICP.
Heparina não fracionada
O uso de heparina não fracionada é mais complicado porque requer ajustes frequentes na dosagem (a cada 6 horas) para alcançar um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) 1,5 a 2 vezes o valor de controle. Em pacientes a submeter-se à angiografia, ajustes adicionais de dosagem são feitos para alcançar um TCA de 200 a 250 segundos, caso o paciente seja tratado com um inibidor de GP IIb/IIIa e 250 a 300 s, se não estiver sendo administrado um inibidor de GP IIb/IIIa. Entretanto, se houver sangramento após a cateterização, os efeitos da heparina não fracionada são mais curtos e podem ser revertidos (interrompendo imediatamente a infusão de heparina e administrando sulfato de protamina).
Heparina de baixo peso molecular
As HBPM têm melhor biodisponibilidade, são administradas por simples dosagem com base no peso, sem monitoramento do TTPa e sem titulação de dose, e oferecem menor o risco de trombocitopenia induzida por heparina. Podem produzir também um benefício adicional em resultados relativos à heparina não fracionada em pacientes com síndrome coronariana aguda. Entre as HBPM, a enoxaparina parece ser superior à dalteparina ou à nadroparina. Entretanto, a enoxaparina pode representar um risco maior de sangramento em pacientes com IMCST com > 75 anos, e os seus efeitos não são completamente reversíveis com protamina.
Escolha da heparina
Desse modo, considerando-se todos os fatores, muitas orientações publicadas recomendam HBPM (p. ex., enoxaparina) em vez de heparina não fracionada para pacientes com angina instável ou IMSST e para pacientes com < 75 anos com IMCST que não se submeterão à ICP.
Por outro lado, a heparina não fracionada recomendada quando se efetua ICP de emergência (p. ex., para pacientes com IMCST agudo, os quais irão para o laboratório de cateterismo), quando a CRM é indicada dentro das 24 horas seguintes, e quando os pacientes estão em alto risco de complicações hemorrágicas (p. ex., história de sangramento gastrointestinal nos últimos 6 meses) ou possuem depuração de creatina < 30 mL/minuto (0,5 mL/segundo).
Para pacientes submetidos à ICP, a heparina após o procedimento não é mais recomendada, a não ser que os pacientes estejam em alto risco de eventos tromboembólicos (p. ex., aqueles com amplo IM anterior, trombo de ventrículo direito conhecido, fibrilação atrial), porque eventos isquêmicos após o procedimento têm diminuído com o uso de stents e fármacos antiplaquetários. Para os pacientes que não se submeterão à ICP, heparina é administrada por 48 horas (ou mais, se os sintomas persistirem).
Alternativas à heparina
As dificuldades com as heparinas (incluindo complicações hemorrágicas, possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina, e, no caso da heparina não fracionada, a necessidade de ajustes na dosagem) levaram à pesquisa de anticoagulantes alternativos.
Os inibidores diretos de trombina — bivalirudina e argatrobana — podem apresentar uma incidência menor de sangramentos graves e melhores resultados, particularmente em pacientes com insuficiência renal (hirudina, outro inibidor direto de trombina, parece causar mais sangramento do que outros fármacos). A bivalirudina é uma alternativa aceitável à heparina não fracionada para pacientes submetidos à ICP que têm alto risco de sangramento. O inibidor do fator Xa — fondaparinux — reduz a mortalidade e a reincidência de infarto em pacientes com IMSST que se submetem à ICP sem aumento de sangramento, mas seus resultados podem ser piores que os da heparina não fracionada em pacientes com IMCST (1). Embora o uso rotineiro desses anticoagulantes alternativos ainda não seja recomendado, eles devem ser utilizados no lugar de heparina não fracionada ou da HBPM em pacientes com uma história conhecida ou suspeito de trombocitopenia induzida por heparina.
Em pacientes que exigem anticoagulação por outra razão (p. ex., fibrilação atrial), preferem-se anticoagulantes orais de ação direta (apixaban, dabigatran, edoxabana ou rivaroxaban) de longo prazo à varfarina, a menos que haja uma contraindicação para eles. Para a maioria dos pacientes que necessitam de anticoagulação, a terapia tripla com anticoagulação oral, um inibidor da P2Y12 e ácido acetilsalicílico é mantida por até 1 semana a 1 mês após a intervenção, e então os pacientes são mantidos em anticoagulação oral e um inibidor da P2Y12 por 6 meses a 1 ano. Bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos também podem ser administrados para reduzir o risco de espasmo coronariano.
Referência sobre anticoagulantes
1. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-1530. doi:10.1001/jama.295.13.joc60038
Betabloqueadores
Betabloqueadores são recomendados, a menos que contraindicados (p. ex., bradicardia, bloqueio cardíaco, hipotensão ou asma), especialmente para pacientes de alto risco. Os betabloqueadores reduzem frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade, diminuindo assim a carga de trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio. O tamanho do infarto é um forte determinante do desempenho cardíaco após a recuperação. Os betabloqueadores por via oral administrados nas poucas primeiras horas melhoram o prognóstico reduzindo o tamanho do infarto, a taxa de recorrência, a incidência de fibrilação ventricular e a taxa de mortalidade (1).
Deve-se monitorar cuidadosamente a frequência cardíaca e a PA durante o tratamento com betabloqueadores. Se houver desenvolvimento de bradicardia ou hipotensão, reduz-se a dosagem. Efeitos colaterais excessivos podem ser revertidos por infusão de agonista beta-adrenérgico, como isoproterenol, 1 a 5 mcg/min.
Referência sobre betabloqueadores
1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.
Nitratos
Utiliza-se nitroglicerina, um nitrato de curta ação, para reduzir a carga de trabalho cardíaco em pacientes selecionados. A nitroglicerina dilata veias, artérias e arteríolas, diminuindo a pré e a pós-carga do VE. Consequentemente, há redução da demanda miocárdica de oxigênio, diminuindo a isquemia.
Recomenda-se nitroglicerina IV durante as primeiras 24 a 48 horas para pacientes com insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio anterior extenso, desconforto torácico persistente ou hipertensão. A PA sistólica não deve ser reduzida para < 110 a 120 mmHg; os pacientes que continuarem sintomáticos com estes níveis de PA devem fazer ICP de urgência, em vez de maior redução da PA.
A utilização por um período mais prolongado pode beneficiar pacientes com dor torácica recorrente ou congestão pulmonar persistente. Para pacientes de alto risco, a administração de nitroglicerina nas primeiras horas reduz o tamanho do infarto e a taxa de mortalidade a curto e, possivelmente, a longo prazo. A nitroglicerina não é administrada rotineiramente a pacientes de baixo risco com infarto do miocárdio sem complicações.
Fibrinolíticos
Tenecteplase (TNK), alteplase (rTPA), reteplase (rPA), estreptoquinase e anistreplase (complexo ativador do plasminogênio anisoilado — APSAC), todos administrados IV, são ativadores do plasminogênio. Eles convertem plasminogênio de cadeia única em plasminogênio de cadeia dupla, que possui atividade fibrinolítica. Têm características e esquemas posológicos diferentes (ver tabela Terapias fibrinolíticas IV) e são apropriados apenas para alguns pacientes com IMCST.
Recomendam-se tenecteplase e reteplase na maioria das vezes por sua fácil administração; administra-se tenecteplase em bolus único por 5 segundos e reteplase em um bolus duplo com um intervalo de 30 minutos. O tempo de administração e os erros do medicamento são reduzidos, comparados a outros fibrinolíticos. Tenecteplase, assim como alteplase, tem um risco intermediário de hemorragia intracraniana e uma taxa maior de recanalização que a dos outros fibrinolíticos. A rPA acarreta o maior risco de hemorragia intracraniana e sua taxa de recanalização é similar à da TNK, além de ter um preço elevado.
A estreptoquinase (não disponível nos Estados Unidos) pode induzir reações alérgicas, especialmente se já tiver sido utilizada, e deve ser administrada em infusão ao longo de 30 a 60 minutos; no entanto, tem baixa incidência de hemorragia intracerebral e é relativamente barata. A anistreplase, relacionada à estreptoquinase, é igualmente alergênica e um pouco mais cara, mas pode ser administrada em uma única vez. Nenhum dos fármacos requer o uso concomitante de heparina. Para ambas, a taxa de recanalização é mais baixa do que a dos outros ativadores do plasminogênio. Por causa da possibilidade das reações alérgicas, os pacientes que já receberam estreptoquinase ou anistreplase não devem receber o fármaco novamente.
Alteplase é administrada em uma dose acelerada ou logo no início por 90 minutos. Alteplase com heparina IV concomitante melhora a permeabilidade, é não alergênica e tem uma taxa de recanalização mais alta do que outros fibrolíticos.
Terapias fibrinolíticas IV
Medicamento | Meia-vida circulante (minutos) | Heparina associada | Reações alérgicas |
|---|---|---|---|
Anistreplase | 100 | Não | Sim |
Alteplase | 6 | Sim | Raro |
Reteplase | 13–16 | Sim | Raro |
Estreptoquinase (não disponível nos Estados Unidos) | 20 | Não | Sim |
Tenecteplase | Meia-vida inicial de 20–24 minutos; meia-vida da fase terminal de 90–130 min | Sim | Raro |
Contraindicações aos fibrinolíticos
Há muitas contraindicações absolutas e relativas aos fibrinolíticos. Em geral, a existência de sangramento ativo ou doença que possa apresentar sangramento potencialmente fatal constitui contraindicação absoluta. As contraindicações aos fibrinolíticos estão listadas na tabela Contraindicações aos fibrinolíticos.
Contraindicações aos fibrinolíticos
Contraindicações absolutas | Dissecção da aorta |
Acidente vascular encefálico hemorrágico prévio (em qualquer momento) | |
Acidente vascular encefálico isquêmico prévio (no período de 1 ano) | |
Sangramento interna ativa (não menstrual) | |
Tumor intracraniano | |
Pericardite | |
Contraindicações relativas | Pressão arterial > 180/110 mmHg após terapia anti-hipertensiva inicial |
Trauma ou cirurgia de grande porte dentro de 4 semanas | |
Úlcera péptica ativa | |
Gestação | |
Diátese hemorrágica | |
Punção vascular não compressível | |
Anticoagulação atual (RNI > 2) |
Outros medicamentos para síndromes coronarianas agudas
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) parecem reduzir a taxa de mortalidade em portadores de infarto do miocárdio, especialmente naqueles com infarto anterior, insuficiência cardíaca ou taquicardia. O maior benefício ocorre em pacientes de risco elevado na fase inicial da convalescença. Administram-se inibidores da ECA > 24 horas após a estabilização da trombose, os quais, em virtude do efeito benéfico continuado, podem ser prescritos a longo prazo.
Os bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs) podem ser uma alternativa efetiva para os pacientes que não toleram os inibidores da ECA (p. ex., em virtude de tosse). Esses não fazem parte do tratamento de primeira linha após infarto do miocárdio. As contraindicações envolvem hipotensão, insuficiência renal, estenose bilateral da artéria renal e alergia conhecida.
Estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) são utilizados há muito tempo para a prevenção da doença coronariana e síndrome coronariana aguda, mas agora há cada vez mais evidências de que seus benefícios também têm curta duração, como estabilização da placa, reversão da disfunção endotelial, trombogenicidade decrescente e redução da inflamação. Portanto, todos os pacientes sem contraindicações (p. ex., miopatia induzida por estatina ou disfunção hepática) devem receber estatina na dose máxima tolerada o mais cedo possível após a SCA, independentemente dos seus níveis lipídicos (1).
Utilizam-se inibidores de PCSK-9 (evolocumabe, alirocumabe) em pacientes cujos níveis de colesterol de baixa densidade não estão no alvo. São utilizados isoladamente ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes (p. ex., estatinas e ezetimiba) para o tratamento de adultos com hiperlipidemia primária (como hipercolesterolemia familiar).
Em pacientes que tiveram um IM, o etil icosapente também é usado para reduzir os níveis de lipídios (2).
Referências sobre outros medicamentos
1. Wang WT, Hellkamp A, Doll JA, et al. Lipid Testing and Statin Dosing After Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2018;7(3):e006460. Publicado em 25 de janeiro de 2018. doi:10.1161/JAHA.117.006460
2. Gaba P, Bhatt DL, Steg PG, et al. Prevention of Cardiovascular Events and Mortality With Icosapent Ethyl in Patients With Prior Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2022;79(17):1660-1671. doi:10.1016/j.jacc.2022.02.035
