Priapismo

A maioria dos casos de priapismo envolve a falha da detumescência e é mais comumente devido à falha de saída do sangue (isto é, baixo fluxo), também conhecida como priapismo isquêmico (veno-oclusivo, de baixo fluxo). A dor intensa decorrente de isquemia ocorre após 4 horas. Se prolongado por > 4 horas, o priapismo pode causar fibrose dos corpos cavernosos e subsequente disfunção erétil ou mesmo necrose peniana e gangrena.

Priapismo intermitente é uma forma recorrente de priapismo isquêmico com episódios repetidos e períodos de detumescência.

Menos comumente, o priapismo é devido ao fluxo arterial desregulado (isto é, alto fluxo), geralmente como resultado da formação de fístula arterial após trauma. O priapismo não isquêmico não é doloroso e não causa necrose. É comum disfunção sexual subsequente.

História da doença atual deve pesquisar duração da ereção, presença de rigidez parcial ou completa, presença ou ausência de dor, e qualquer história recente ou passada de trauma genital. Deve-se rever a história de drogas e medicamentos, identificando as que podem ser a causa, e os pacientes devem ser diretamente questionados sobre o uso de drogas recreativas ou medicamentos para disfunção erétil.

A revisão dos sistemas deve buscar sintomas que sugiram uma causa, incluindo disúria (infecções do trato urinário), hesitação ou frequência urinária (câncer da próstata), febre e suores noturnos (leucemia) e fraqueza dos membros inferiores (patologia da medula espinal).

A história clínica deve identificar as doenças conhecidas associadas a priapismo (ver tabela Algumas causas de priapismo), particularmente doenças hematológicas. Deve-se perguntar ao paciente sobre história familiar de hemoglobinopatias (anemia falciforme ou talassemia).

Deve-se realizar um exame focado nos genitais para avaliar a extensão da rigidez e do dolorimento e determinar se a glande e o corpo esponjoso também estão afetados. Deve-se observar a presença de trauma peniano ou perineal, e sinais de infecção, inflamação ou gangrena.

O exame geral deve observar qualquer agitação psicomotora, e o exame da cabeça e pescoço deve avaliar a dilatação pupilar associada a uso de estimulantes. Deve-se palpar o abdome e a área suprapúbica para detectar quaisquer massas ou esplenomegalia, e deve-se realizar o toque retal para detectar aumento da próstata ou outra patologia. O exame neurológico é útil para detectar quaisquer sinais de fraqueza de membros inferiores ou parestesias em sela, que poderiam indicar patologia espinal.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Dor

• Priapismo em criança

• Trauma recente

• Febre e suores noturnos

• Manifestações neurológicas perineais e/ou dos membros inferiores

Na maioria dos casos, a história clínica revela história de tratamento com fármacos para disfunção erétil, uso de drogas ilícitas ou história de anemia falciforme ou traço falciforme; nestes casos, não se indica nenhum exame subsidiário.

Nos pacientes com priapismo isquêmico, o exame físico tipicamente revela rigidez completa com dor e edema de corpos cavernosos, poupando a glande e o corpo esponjoso. Em contraste, o priapismo não isquêmico não é doloroso e não incha, e o pênis permanece parcial ou completamente rígido.

If the cause is not obvious, screening is done for hemoglobinopathies, leukemia, lymphoma, urinary tract infection, and other causes:

• Hemograma completo

• Urinálise e cultura de urina

• Eletroforese de hemoglobina em negros e homens com descendência mediterrânea

Vários médicos também realizam triagem de fármacos, gasometria intracavernosa e ultrassonografia duplex. A ultrassonografia peniana duplex mostrará pouco ou nenhum fluxo de sangue para os corpos cavernosos em homens com priapismo isquêmico e fluxo cavernoso normal ou alto em homens com priapismo não isquêmico. A ultrassonografia também pode revelar alterações anatômicas, tais como fístula arterial cavernosa ou pseudoaneurisma, que geralmente indicam priapismo não isquêmico. Ocasionalmente, a RM com contraste é útil para demonstrar fístulas arteriovenosas ou aneurismas.

O tratamento deve ser iniciado de imediato, tipicamente por meio da aspiração dos corpos cavernosos, pela base de um deles, utilizando uma seringa não heparinizada, geralmente com irrigação de soro fisiológico e injeção intracavernosa do agonista alfa-receptor de fenilefrina. Para as injeções de fenilefrina, 1 mL de fenilefrina a 1% (10 mg/mL) é adicionado a 19 mL de soro fisiológico a 0,9% para obter 500 mcg/mL; 100-500 mcg (0,2 a 1 mL) são injetadas a cada 5 a 10 minutos até que ocorra alívio ou se utilize a dose total de 1000 mcg. Antes da aspiração ou injeção, anestesia-se o pênis por meio de bloqueio nervoso ou infiltração local.

Se estas medidas foram insatisfatórias ou se o priapismo durou > 48 horas (e, portanto, é improvável que melhore com essas manobras), deve-se criar uma derivação cirúrgica entre os corpos cavernosos e a glande do pênis ou corpo esponjoso ou outra veia.

Quando agudo, é tratado da mesma maneira que as outras formas de priapismo isquêmico. Existe o relato de diversos casos causados por anemia falciforme que responderam a uma única dose oral de sildenafila. Os tratamentos que podem auxiliar na prevenção de recidivas de priapismo intermitente incluem tratamento antiandrogênico com agonistas do hormônio liberador de gonadotropina, estrogênios, bicalutamida, flutamida, inibidores de fosfodiesterase tipo 5 e cetoconazol. O objetivo do tratamento antiandrogênico é diminuir o nível plasmático de testosterona para < 10% do normal. Também foi tentado com algum sucesso o uso de digoxina, terbutalina, gabapentina e hidroxiureia.

Tratamento conservador (p. ex., sacos de gelo e analgésicos) geralmente é satisfatório; caso haja insucesso, indica-se embolização seletiva ou cirurgia.

Se outros tratamentos forem ineficazes, pode-se colocar uma prótese peniana.