Considerações gerais sobre traumatismos cranianos

Poderá surgir uma protuberância na cabeça. Se houver uma ferida no couro cabeludo, o sangramento pode ser abundante, visto que este tem muitos vasos sanguíneos perto da superfície da pele. Por isso, uma ferida no couro cabeludo pode parecer mais séria do que realmente é.

Os sintomas comuns de traumatismos cranianos menores poderão incluir dor de cabeça e uma sensação de rotação ou de desmaio iminente. Algumas pessoas também apresentam confusão leve, náusea e, com mais frequência nas crianças, vômitos. As crianças pequenas poderão simplesmente se tornar irritáveis.

Uma concussão é uma alteração breve e temporária no funcionamento mental sem danos na estrutura do cérebro. Frequentemente, as pessoas perdem a consciência brevemente (geralmente alguns minutos ou menos), mas elas poderão simplesmente ficar confusas ou ser incapazes de se recordar de eventos e experiências (amnésia) que ocorreram pouco tempo antes ou logo após a lesão.

Durante algum tempo após uma concussão, as pessoas poderão apresentar dor de cabeça, tontura, fadiga, memória fraca, incapacidade de se concentrar, dificuldade para dormir, dificuldade para pensar, irritabilidade, depressão e ansiedade. Estes sintomas são conhecidos como síndrome pós-concussional.

As pessoas poderão sofrer de alguns dos mesmos sintomas que ocorrem com os traumatismos cranianos pouco graves. Alguns dos sintomas, tais como a dor de cabeça, poderão ser mais graves.

Além disso, os sintomas começam frequentemente com um período de perda da consciência que ocorre no momento do impacto. O tempo durante o qual as pessoas permanecem inconscientes varia. Algumas pessoas acordam em segundos, enquanto outras permanecem inconscientes durante horas ou até mesmo dias. Ao acordarem, as pessoas frequentemente se apresentam sonolentas, confusas, inquietas ou agitadas. Elas poderão também vomitar, sofrer convulsões ou ambos. O equilíbrio e a coordenação podem ser prejudicados. Dependendo da zona do cérebro danificada, a capacidade para pensar, controlar as emoções, mexer-se, sentir, falar, ver, ouvir e recordar pode estar danificada, por vezes de forma permanente.

Poderá haver saída de líquido transparente ou sangue do nariz, dos ouvidos ou de ambos se a pessoa sofreu uma fratura da base do crânio.

Um cérebro lesionado pode sangrar ou inchar devido ao acúmulo de líquidos (chamado edema cerebral). Esse sangramento e inchaço aumentam gradualmente a pressão no interior do crânio, chamada de pressão intracraniana. Mesmo um sangramento e inchaço leves podem aumentar gradualmente a pressão intracraniana, porque o crânio não consegue se expandir para alojar qualquer acréscimo em seu conteúdo. À medida que a pressão intracraniana aumenta, ela limita a quantidade de sangue que corre através do cérebro. O fluxo sanguíneo reduzido impede que o cérebro funcione normalmente e causa sintomas. Os primeiros sintomas do aumento da pressão intracraniana incluem agravamento da dor de cabeça, capacidade de pensamento afetada, diminuição do nível de consciência e vômitos. Posteriormente, a pessoa poderá ficar sem resposta. As pupilas podem se alargar (dilatar).

Por fim (geralmente no prazo de um dia ou dois após a lesão), o aumento da pressão poderá empurrar o cérebro para baixo, causando uma herniação do mesmo, isto é, uma protuberância anormal do tecido cerebral através de uma abertura natural localizada entre os compartimentos do cérebro. A herniação do cérebro pode provocar o coma ou ser mortal, caso seja exercida demasiada pressão sobre o tronco cerebral, a parte inferior do cérebro que controla funções vitais como o ritmo cardíaco e a respiração. Mesmo sem herniação, se a pressão intracraniana ficar muito alta, ela pode bloquear o fluxo de sangue através do cérebro, levando rapidamente à morte cerebral.

Herniação: O cérebro sob pressão

O sangramento ou a inflamação do cérebro podem exercer uma pressão que empurra o cérebro para baixo no crânio. O resultado pode ser uma herniação, na qual o tecido cerebral é pressionado através de um pequeno orifício natural, situado nas camadas de tecido relativamente rígidas que dividem o cérebro nos compartimentos direito e esquerdo e superior e inferior. (Estes divisores são extensões da camada externa de tecido que cobre o cérebro, a dura-máter). A herniação comprime o tecido cerebral, danificando-o. O tipo mais comum de herniação é a herniação transtentorial. Parte do lobo temporal é empurrada através da incisura tentorial, o orifício da camada de tecido entre o lobo temporal e o cerebelo. A pupila do olho poderá se dilatar e não se contrair em resposta à luz. Uma herniação transtentorial pode ter consequências catastróficas, como paralisia, estupor, coma, ritmos cardíacos anormais, insuficiência respiratória, parada cardíaca e morte.

O diagnóstico de traumatismos cranianos pouco graves tem por base os sintomas da pessoa e resultados do exame.

As pessoas lesionadas são examinadas quanto a sintomas que indiquem que o funcionamento do cérebro poderá estar piorando. Esses sintomas incluem:

• Vômitos repetidos

• Dor de cabeça intensa

• Incapacidade de sentir ou mover um braço ou perna

• Incapacidade de reconhecer as pessoas ou o que o cerca

• Perda de equilíbrio

• Dificuldade em falar ou enxergar

• Falta de coordenação

• Respiração anormal

• Convulsões

Esses sintomas podem aparecer horas (ou, por vezes, dias) depois da lesão inicial. Se esses sintomas surgirem, é indispensável assistência médica urgente.

Se um traumatismo craniano causar perda de consciência, mesmo de forma momentânea, é necessária uma avaliação médica imediata. Se os médicos observarem sintomas ou achados que indiquem uma possível lesão cerebral, é realizada uma tomografia computadorizada (TC) ou uma imagem por ressonância magnética (RM). Geralmente, a TC é feita primeiro, porque pode ser feita rapidamente e consegue detectar sangue acumulado (hematomas), contusões, fraturas de crânio e, às vezes, danos neuronais disseminados (lesão axonal difusa). A RM pode ser útil mais tarde para checar se há lesão axonal difusa, lesão ao tronco cerebral (que controla os níveis de consciência e as funções vitais do corpo) e lesões cerebrais menos óbvias que podem não ser visíveis na TC. A RM também ajuda os médicos a estabelecer um prognóstico.

As radiografias do crânio raramente são úteis.

O diagnóstico e o tratamento de traumatismos cranianos graves são feitos ao mesmo tempo.

Se a lesão puder afetar outras partes do corpo (por exemplo, após um acidente com um veículo motorizado) ou se a pessoa estiver inconsciente, deverá ligar para o número de emergência local (911 nos Estados Unidos) ou deverá ser chamada uma ambulância.

Quando o indivíduo que pode ter sofrido um traumatismo craniano grave chega ao hospital, o médico e os profissionais da saúde procedem a um exame físico para determinar se a lesão é séria. Em primeiro lugar, eles examinam os sinais vitais, incluindo a frequência cardíaca, a pressão arterial e a respiração. Se o indivíduo não respirar bem, pode necessitar de um ventilador.

Os médicos rapidamente verificam:

• Se a pessoa está orientada e se é capaz de responder a comandos

• Se é necessário estímulo (como falar, gritar ou apertar um dedo), e o quanto, para fazer a pessoa abrir os olhos

• Se a pessoa manteve o funcionamento básico do cérebro, verificando o tamanho das pupilas e sua reação à luz, a capacidade de mover os braços e as pernas, o uso da fala, a coordenação e os reflexos.

Quando os médicos têm certeza de que a pessoa não corre perigo imediato, é feito um exame neurológico completo. Este exame pode ajudar os médicos a determinar a gravidade e a localização da lesão.

Os médicos examinam bebês e crianças meticulosamente para checar se há sangramento na retina, localizada no fundo do olho, e outros sinais da síndrome do bebê sacudido ou de maus‑tratos à criança.

Os médicos examinam periodicamente a pessoa para determinar se está melhorando ou piorando.

É realizada uma TC para verificar se existe dano cerebral. Por vezes, é realizada uma RM além da TC. As radiografias do crânio são geralmente desnecessárias. Estas podem identificar as fraturas do crânio, mas revelam muito pouco acerca de um dano cerebral. São realizadas radiografias ou TC do pescoço quando necessário para determinar se o pescoço está quebrado (porque um forte golpe na cabeça pode também lesionar o pescoço).

Se os médicos suspeitam que há danos aos vasos sanguíneos, podem fazer uma angiografia, angiografia por TC ou angiografia por ressonância magnética para obter imagens detalhadas dos vasos sanguíneos.

Se um traumatismo craniano for pouco grave e não causar quaisquer sintomas além de dor no local afetado, poderão ser usados analgésicos leves, tais como paracetamol. O indivíduo não deverá tomar aspirina ou qualquer outro medicamento anti-inflamatório não esteroide, visto que esses medicamentos poderão piorar qualquer sangramento que ocorra no cérebro ou no crânio. Os médicos usam pontos (suturas) ou grampos médicos para fechar os cortes e, em seguida, aplicam gaze ou compressas.

Se a pessoa não perdeu a consciência ou a perdeu apenas brevemente, e se os resultados dos seus exames estão normais, ela pode receber alta, desde que algum parente ou amigo possa verificar a cada poucas horas, durante as primeiras 24 horas após a lesão, se não está apresentando certos sintomas. O parente ou amigo deve levar a pessoa ao hospital caso algum dos seguintes sintomas a seguir, potencialmente graves, se desenvolva:

• Redução do estado de alerta e consciência do seu entorno

• Dificuldades para enxergar, ouvir ou andar

• Dormência ou paralisia de uma parte do corpo

• Dor de cabeça que está piorando

• Vômitos

• Deterioração da função mental (como sentir-se confuso, não ser capaz de reconhecer as pessoas ou se comportar de modo anormal)

• Convulsões

Se a pessoa ficou inconsciente por mais do que alguns minutos ou se os resultados dos exames estão anormais, ela geralmente é mantida no pronto‑socorro ou no hospital, em observação.

As crianças que sofreram um traumatismo craniano pouco grave poderão dormir, mas deverão ser acordadas em intervalos de poucas horas e examinadas quanto aos sintomas.

As pessoas, incluindo crianças, são hospitalizadas se os médicos suspeitarem de dano cerebral com base nos sintomas ou nos achados da TC. As crianças também são hospitalizadas caso tenham ficado inconscientes, mesmo que por breves momentos, caso tenham sofrido uma convulsão ou se houver suspeita de maus-tratos.

Se a lesão puder afetar outras partes do corpo (por exemplo, após um acidente com um veículo motorizado) ou se a pessoa estiver inconsciente, deverá ser chamada uma ambulância. Quando os profissionais de assistência médica transportam um indivíduo que sofreu um traumatismo craniano grave, devem ter muito cuidado para evitar que a lesão se agrave. Deve-se supor que o pescoço está quebrado até se provar o contrário. Em tais casos, a cabeça, o pescoço e a coluna da pessoa são estabilizados. Geralmente, costuma ser colocado um colar cervical na pessoa e esta costuma ser imobilizada com cintos sobre uma maca plana, usando pequenas almofadas para evitar qualquer movimento.

As pessoas que sofreram traumatismos cranianos graves são hospitalizadas, geralmente em uma unidade de tratamento intensivo.

A primeira prioridade é manter a pressão arterial e os níveis de oxigênio e dióxido de carbono no sangue em níveis desejáveis. Se o traumatismo craniano é grave, as áreas do cérebro que controlam a respiração podem estar afetadas. Além disso, o reflexo que protege a traqueia pode não estar funcionando. (Esse reflexo impede que a saliva e outras substâncias na boca sejam inaladas.) Por essas razões, geralmente insere-se um tubo para respiração pela boca até a traqueia para ajudar as pessoas a respirarem enquanto os médicos tratam outros problemas, como um edema cerebral. Se o traumatismo craniano é muito grave, pode ser usada ventilação mecânica.

Os médicos controlam a pressão arterial e minimizam o inchaço cerebral, ajustando a quantidade de líquidos intravenosos administrados e, por vezes, administrando medicamentos intravenosos que aumentam a excreção de líquidos (diuréticos, tais como manitol e furosemida) ou uma solução salina concentrada (salina hipertônica). A solução salina concentrada poderá ajudar a minimizar o inchaço cerebral mais eficazmente do que os diuréticos. Controlar os níveis de oxigênio e dióxido de carbono no sangue pode ajudar a aliviar a pressão dentro do crânio, causada pelo edema, e garantir que o cérebro esteja recebendo oxigênio suficiente. Os médicos podem controlar esses níveis ajustando a quantidade de oxigênio administrada e a frequência e profundidade das respirações administradas pelo ventilador. A cabeceira da cama poderá ser elevada para prevenir a pressão excessiva dentro do crânio e do cérebro.

Para medir a pressão dentro do crânio e determinar se os tratamentos estão prevenindo e tratando o aumento da pressão dentro do cérebro de forma correta, pode ser implantado um pequeno manômetro no seu interior. Como alternativa, pode ser introduzido um cateter numa das cavidades (ventrículos) do cérebro. Os ventrículos contêm líquido cefalorraquidiano, o qual circula entre as camadas de tecido que cobrem o cérebro (meninges). O cateter é utilizado para monitorar a pressão e drenar o líquido cefalorraquidiano, reduzindo a pressão intracraniana. Às vezes, os médicos precisam remover cirurgicamente um pedaço grande do crânio para aliviar a pressão; o pedaço de crânio é colocado novamente após o inchaço ceder.

A dor é tratada. Analgésicos opioides podem ser necessários. Poderá ser necessário administrar um sedativo à pessoa visto que demasiada atividade muscular pode ser prejudicial. A febre é tratada. Se ocorrerem convulsões, são administrados anticonvulsivos.

Os médicos monitoram a função de outros órgãos de perto, tais como os rins, o coração, os pulmões e os intestinos, visto que um traumatismo craniano grave pode prejudicar a função de outros órgãos.

A maioria das pessoas que sofreram um traumatismo craniano pouco grave se recupera totalmente, especialmente se não se desenvolverem sintomas de síndrome pós-concussional.

Os sintomas de síndrome pós-concussional são comuns durante a semana após a lesão cerebral. Estes são frequentemente resolvidos durante a segunda semana. Contudo, os sintomas poderão persistir durante meses ou, mais raramente, durante anos. As pessoas que sofreram uma concussão parecem ficar mais suscetíveis a sofrerem outra concussão, especialmente se a nova lesão ocorrer antes de os sintomas da concussão anterior terem desaparecido por completo (tal como poderá acontecer nas concussões relacionadas a esportes, frequentemente quando um atleta retoma a prática do esporte muito rapidamente).

Nos adultos que tiveram um traumatismo craniano grave, a maior parte da recuperação ocorre dentro dos primeiros seis meses, apesar de a melhora poder se prolongar até muitos anos. As crianças tendem a se recuperar melhor, independentemente da gravidade da lesão, e continuam a melhorar durante um período muito mais prolongado.

As consequências finais de um traumatismo craniano grave vão desde a recuperação completa até problemas ou incapacidades permanentes (de grau variável) e, por vezes, a morte.

Problemas comuns de longo prazo incluem os seguintes:

• Amnésia (perda de memória para eventos anteriores e dificuldade de formação de novas memórias)

• Problemas comportamentais (como ansiedade, inquietação, impulsividade, falta de inibição ou falta de motivação)

• Alterações súbitas de humor

• Depressão

• Transtornos do sono

• Perda do olfato

• Diminuição da função intelectual

A recuperação da memória após uma perda de consciência, devido a um traumatismo craniano grave, depende da rapidez com a qual se recupera a consciência. As pessoas que recuperam a consciência na primeira semana têm maior probabilidade de recuperar a memória.

Em casos raros, um transtorno convulsivo poderá se desenvolver após um traumatismo craniano grave. Geralmente, começa logo após a lesão e pode se desenvolver até quatro anos mais tarde.

O tipo e a gravidade das incapacidades dependem do local do dano no cérebro e de sua intensidade. Diferentes áreas do cérebro controlam funções específicas. Algumas funções, como a visão e o controle dos movimentos dos braços e das pernas, são regidas por regiões específicas localizadas num lado do cérebro. Geralmente, os danos em qualquer uma destas áreas causam deterioração da função correspondente e, consequentemente, invalidez permanente.

Por vezes, as zonas intactas do cérebro exercem funções perdidas pelo dano de outra zona, resultando numa recuperação parcial. Não obstante, com o envelhecimento, o cérebro vai perdendo faculdades para transpor funções de uma área para a outra. Nas crianças, por exemplo, as faculdades da fala são regidas por várias partes do cérebro, mas nos adultos estão concentradas num só lado (o hemisfério esquerdo). Se as áreas da fala do hemisfério esquerdo forem gravemente danificadas antes dos 8 anos, o hemisfério direito pode assumir a função da fala, de modo quase normal. Contudo, os danos nas áreas cerebrais da fala durante a idade adulta provocam uma incapacidade permanente.

A reabilitação após uma lesão cerebral pode ajudar as pessoas a minimizarem o efeito da maioria das deficiências funcionais.