No transtorno dissociativo de identidade, anteriormente denominado transtorno de personalidade múltipla, duas ou mais identidades se alternam no controle da mesma pessoa. Essas identidades podem ter padrões de fala, temperamento e comportamento que são distintos daqueles que costumam ser associados à pessoa. Além disso, a pessoa não consegue se lembrar de informações de que normalmente se recordaria imediatamente, como eventos rotineiros, informações pessoais importantes e/ou eventos traumáticos ou estressantes.
Estresse extremo durante a infância pode fazer com que algumas crianças não integrem as suas experiências em uma identidade coesa.
A pessoa apresenta duas ou mais identidades e tem lapsos de memória sobre eventos rotineiros, informações pessoais importantes e eventos traumáticos ou estressantes, bem como vários outros sintomas, incluindo depressão e ansiedade.
Uma entrevista psiquiátrica completa e questionários especiais, às vezes sob hipnose ou uso de sedativos, ajudam o médico a diagnosticar o transtorno.
A psicoterapia de longa duração pode ajudar a pessoa a integrar suas identidades ou, pelo menos, ajudar as identidades a cooperarem
(consulte também Considerações gerais sobre transtornos dissociativos).
O transtorno dissociativo de identidade é raro, e o número de pessoas que o têm é desconhecido.
O transtorno dissociativo de identidade tem as seguintes formas:
Possessão
Não possessão
Na forma possessiva, as diferentes identidades da pessoa parecem ser agentes externos que assumiram o controle da pessoa. O agente externo pode ser descrito como um ser ou espírito sobrenatural (geralmente um demônio ou um deus, que exige que a pessoa seja punida por ações passadas) mas, às vezes, é outra pessoa (normalmente alguém que já morreu, às vezes de maneira dramática). Em todos os casos, a pessoa conversa e age de forma diferente da normal. Portanto, as identidades diferentes ficam óbvias para as outras pessoas. Em muitas culturas, estados semelhantes de possessão são uma parte normal da cultura ou religião local e não são considerados um transtorno. Em contraste, no transtorno dissociativo de identidade, a identidade alternativa não é desejada, provoca angústia e comprometimento substanciais e surge em horas e locais que são inapropriados para a situação social, cultura e/ou religião da pessoa.
As formas não possessivas tendem a ser menos evidentes para os outros, embora possam mostrar uma mudança súbita no comportamento interpessoal ou afetivo. A pessoa pode sentir uma alteração súbita no senso de si própria, às vezes sentindo como se fosse um observador de seu próprio discurso, emoções e ações, em vez de o agente.
Causas do transtorno dissociativo de identidade
O transtorno dissociativo de identidade costuma ocorrer em pessoas que passaram por estresse ou trauma devastador durante a infância. Nos Estados Unidos da América, Canadá e Europa, aproximadamente 90% das pessoas com esse transtorno têm histórico de terem sofrido abuso grave (físico, sexual ou emocional) ou negligência durante a infância. Algumas pessoas não sofreram abuso, mas passaram por uma perda importante no início da vida (por exemplo, a morte do pai ou da mãe), um problema de saúde grave, ou outros eventos extraordinariamente estressantes.
Conforme as crianças se desenvolvem, elas precisam aprender a integrar experiências e tipos de informação complicados e diversos em uma única identidade pessoal coesa e complexa. O abuso sexual e físico que ocorre na infância quando a identidade pessoal está se desenvolvendo pode ter efeitos duradouros sobre a capacidade da pessoa de formar uma identidade única e unificada, especialmente quando os agressores são os pais ou cuidadores.
É possível que as crianças que sofreram abuso passem por fases em que percepções, memórias e emoções diferentes das suas experiências de vida fiquem segregadas. Essa segregação de experiências é intensificada por pais ou outros cuidadores que se comportam de forma inconsistente com o passar do tempo (por exemplo, alternam entre um comportamento afetuoso e um abusivo), um comportamento que é chamado de trauma de traição. Com o passar do tempo, é possível que essas crianças desenvolvam uma capacidade cada vez mais aperfeiçoada de escapar o abuso ao “ir embora”, ao desligarem-se do ambiente físico agressivo ou fugir para dentro da própria mente. Cada fase ou experiência traumática pode ser usada para criar uma identidade diferente.
Contudo, se essas crianças vulneráveis forem suficientemente protegidas e tranquilizadas por adultos que efetivamente cuidam delas, é menos provável que o transtorno dissociativo de identidade se desenvolva.
Sintomas do transtorno dissociativo de identidade
O transtorno dissociativo de identidade é crônico e potencialmente incapacitante, ainda que muitas pessoas desempenhem suas atividades muito bem e levem vidas criativas e produtivas.
Vários sintomas são sintomas tradicionais do transtorno dissociativo de identidade.
Amnésia
A amnésia pode envolver os seguintes aspectos:
Lapsos de memória de eventos pessoais passados: Por exemplo, a pessoa pode não se lembrar de alguns períodos da infância ou da adolescência.
Lapsos de memória de eventos rotineiros atuais e habilidades consolidadas: Por exemplo, é possível que a pessoa se esqueça temporariamente como usar um computador.
Descoberta de evidência de coisas que fizeram, mas que não se lembram de terem feito.
A pessoa pode sentir que um período desapareceu ou se perdeu.
Após um episódio de amnésia, a pessoa pode descobrir objetos no armário em casa ou amostras de caligrafia que ela não consegue explicar nem reconhecer. Além disso, é possível que ela se encontre em lugares diferentes daqueles que lembra ter estado pela última vez e não tem ideia do motivo que a levou e como ela chegou até lá. É possível que a pessoa não consiga se recordar de coisas que fez nem explicar alterações comportamentais. É possível que ela seja informada que disse ou fez coisas de que não consegue se lembrar.
Mais de uma identidade
Na forma possessiva, os familiares ou outros observadores conseguem imediatamente notar as diferentes identidades. A pessoa conversa e age de forma evidentemente diferente, como se outra pessoa tivesse assumido o comando.
Na forma não possessiva, as diversas identidades muitas vezes não são tão evidentes para terceiros, embora a pessoa possa mostrar uma mudança súbita na forma como se comporta e se relaciona com os outros. Em vez de agir como se outra pessoa tivesse assumido o comando, a pessoa com essa forma de transtorno dissociativo de identidade pode vir a se sentir desconectada de aspectos dela própria (um quadro clínico denominado despersonalização), como se estivesse assistindo a si mesma em um filme ou como se estivesse vendo uma pessoa diferente. De repente, ela pode pensar, sentir, dizer e fazer coisas que não consegue controlar e que parecem não pertencer a ela. Posturas, opiniões e preferências (por exemplo, quanto à comida, roupas ou interesses) podem mudar de repente e, então, voltar. Alguns desses sintomas como, por exemplo, a mudança da preferência por certos alimentos, podem ser notados por outras pessoas.
É possível que a pessoa sinta que o corpo está diferente (por exemplo, como o de uma criança ou de alguém do sexo oposto) e que o corpo não pertence a ela. Ela pode se referir a si mesma na primeira pessoa do plural (nós) ou na terceira pessoa (ele, ela, eles), às vezes, sem saber por quê.
Algumas das personalidades da pessoa têm conhecimento de informações pessoais importantes, que as outras personalidades não conhecem. Algumas personalidades parecem se conhecer e interagir entre si num complexo mundo interior. Por exemplo, a personalidade A pode estar ciente da personalidade B e saber o que B faz, como se estivesse observando o comportamento de B. A personalidade B pode ou não estar ciente da existência da personalidade A e assim por diante com outras personalidades presentes. A mudança de personalidades e a falta de conhecimento do comportamento das outras personalidades geralmente tornam a vida caótica.
Uma vez que as identidades interagem entre si, a pessoa afetada pode relatar que ouve vozes. As vozes podem ser conversas internas entre as identidades ou podem abordar a pessoa diretamente, às vezes, comentando o comportamento da pessoa. Muitas vozes podem falar ao mesmo tempo e podem causar muita confusão.
As pessoas com o transtorno dissociativo de identidade também sofrem intrusões de identidades, vozes ou memórias em suas atividades rotineiras. Por exemplo, no trabalho, uma identidade agressiva pode subitamente gritar com um colega de trabalho ou chefe.
Outros sintomas
As pessoas com transtorno dissociativo de identidade descrevem, muitas vezes, um conjunto de sintomas semelhantes aos de outros transtornos de saúde mental, bem como aos de muitos problemas médicos em geral. Por exemplo, elas frequentemente desenvolvem dores de cabeça intensas ou outros desconfortos e dores. Diferentes grupos de sintomas ocorrem em diferentes momentos. Alguns desses sintomas são um indício de que há outro transtorno, mas alguns podem refletir a intrusão de experiências do passado no presente. Por exemplo, a tristeza pode indicar a existência concomitante de depressão ou pode também indicar que uma das personalidades está revivendo as emoções associadas a sofrimentos anteriores.
Muitas pessoas com transtorno dissociativo de identidade são deprimidas e ansiosas. Elas são propensas a provocarem ferimentos em si mesmas. Os transtornos por uso de substâncias, episódios de automutilação e comportamento suicida (pensamentos e tentativas) bem como disfunção sexual ocorrem com frequência (consulte Disfunção sexual em homens e Disfunção sexual em mulheres). Assim como muitas pessoas com um histórico de abuso, elas podem sair ou permanecer em situações perigosas e são vulneráveis a novos traumas.
Além de ouvir vozes das outras identidades, a pessoa pode apresentar outros tipos de alucinações (visuais, relacionadas ao tato, ao olfato ou ao paladar). As alucinações podem ocorrer como parte de um flashback. Portanto, o transtorno dissociativo de identidade pode ser diagnosticado incorretamente como um transtorno psicótico, como esquizofrenia. No entanto, esses sintomas alucinatórios são diferentes das alucinações típicas dos transtornos psicóticos. A pessoa com transtorno dissociativo de identidade apresenta esses sintomas como se viesse de uma identidade alternativa, de dentro da mente. Por exemplo, é possível que ela sinta que outra pessoa quer chorar usando os olhos dela. A pessoa com esquizofrenia costuma pensar que a fonte é externa, que vem de fora dela.
Geralmente, a pessoa tenta esconder ou minimizar seus sintomas e o efeito que eles exercem sobre os outros.
Diagnóstico do transtorno dissociativo de identidade
Uma avaliação médica baseada em critérios diagnósticos específicos do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª Edição, Revisão de Texto (DSM-5-TR)
O médico faz o diagnóstico do transtorno dissociativo de identidade com base no histórico e sintomas da pessoa:
A pessoa tem duas ou mais identidades e ocorre uma perturbação no seu senso de ser e agir de acordo com a maneira que ela é.
A pessoa tem lapsos de memória em relação a eventos diários, dados pessoais importantes e eventos traumáticos – informações importantes que normalmente não seriam esquecidas.
A pessoa se sente muito angustiada por causa de seus sintomas ou os sintomas fazem com que ela não consiga funcionar em situações sociais ou no trabalho.
O médico realiza uma entrevista psiquiátrica completa e usa questionários especiais, desenvolvidos para ajudar a identificar o transtorno dissociativo de identidade e descartar outros transtornos de saúde mental. Um exame físico e exames de laboratório podem ser necessários para determinar se a pessoa está com um problema médico que poderia explicar determinados sintomas.
Podem ser necessárias entrevistas longas e o uso cuidadoso de hipnose ou a aplicação intravenosa de um sedativo para relaxar a pessoa (entrevista com intervenção medicamentosa). Pode ser pedido à pessoa que mantenha um diário entre as consultas médicas. Essas medidas podem permitir que o médico encontre outras identidades ou deixar a pessoa mais propensa a revelar informações sobre um período de tempo esquecido.
O médico também pode tentar entrar diretamente em contato com as outras identidades pedindo para conversar com a parte da mente envolvida em comportamentos de que a pessoa não consegue se lembrar ou que parecem ter sido realizados por outra pessoa.
Geralmente, os médicos conseguem diferenciar entre o transtorno dissociativo de identidade e fingidores (pessoas que fingem ter certos sintomas físicos ou psicológicos para obter um benefício). Os fingidores:
Tendem a relatar excessivamente sintomas bem conhecidos da doença e a não relatar suficientemente outros sintomas
Tendem a criar identidades alternativas estereotípicas
Geralmente parecem se divertir com a ideia de ter o transtorno (as pessoas que de fato têm transtorno dissociativo de identidade costumam tentar escondê-lo)
Se o médico suspeitar que a pessoa está fingindo ter o transtorno, ele pode fazer uma verificação cruzada de informações oriundas de várias fontes para tentar detectar inconsistências que descartariam a possibilidade de transtorno dissociativo de identidade.
Tratamento do transtorno dissociativo de identidade
Cuidados de suporte, inclusive o uso de medicamentos conforme necessário para tratar sintomas associados
Psicoterapia
Às vezes, formação de imagens e hipnose
Geralmente, o objetivo do tratamento do transtorno dissociativo de identidade é integrar as diferentes personalidades em uma única. No entanto, a integração nem sempre é possível. Nessas situações, o objetivo é obter uma interação harmoniosa entre as personalidades, permitindo um funcionamento mais normal.
O uso de medicamentos consegue aliviar alguns sintomas específicos concomitantes, tais como ansiedade ou depressão, mas não tem efeito sobre o próprio transtorno.
A psicoterapia é o principal tratamento utilizado para fazer a integração entre as identidades diferentes.
A psicoterapia é, muitas vezes, longa, árdua e emocionalmente dolorosa. A pessoa pode sofrer muitas crises emocionais devido às ações das identidades e ao possível desespero que pode ocorrer ao recordar as memórias traumáticas durante a terapia. Vários períodos de hospitalização psiquiátrica podem ser necessários para ajudar a pessoa a enfrentar os momentos difíceis e as recordações particularmente dolorosas. Durante a hospitalização, a pessoa recebe apoio e é monitorada continuamente.
Os principais componentes de uma psicoterapia eficaz para o transtorno dissociativo de identidade incluem:
Oferecer uma maneira de estabilizar emoções intensas
Negociar relações entre os estados das identidades
Superar as memórias traumáticas
Proteger contra vitimização futura
Estabelecer e melhorar um bom relacionamento entre a pessoa e o terapeuta
Às vezes, os psicoterapeutas utilizam técnicas, como a hipnose, para ajudar essas pessoas a se acalmarem, alterarem sua perspectiva dos eventos e, gradualmente, diminuírem a sensibilidade aos efeitos de memórias traumáticas, que, às vezes, são toleradas apenas em pequenas quantidades. A hipnose pode, às vezes, ajudar a pessoa a ter acesso às suas identidades para facilitar a comunicação entre elas e controlar a mudança entre elas.
Prognóstico do transtorno dissociativo de identidade
Alguns sintomas podem surgir e desaparecer espontaneamente, mas o transtorno dissociativo de identidade não se resolve por si.
A recuperação da pessoa depende dos sintomas e das características manifestadas e da qualidade e duração do tratamento recebido. Por exemplo, pessoas com outros transtornos de saúde mental graves, que não realizam bem suas funções cotidianas ou que permanecem profundamente ligadas a seus agressores não se recuperam tão bem. Elas podem precisar de tratamentos mais longos e esses tratamentos têm menos sucesso.
