폐쇄성 말초 동맥 질환

폐쇄성 말초 동맥 질환의 진단은 증상과 신체검사 결과에 기초합니다. 의사는 다리나 팔의 피부를 검사하면서 피부의 색깔과 온도를 기록하고, 피부를 살짝 눌러보아 색깔이 얼마나 빨리 돌아오는지를 봅니다. 이 관찰들은 의사가 혈액 순환이 적당한지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

혈압이나 혈류를 직접 측정하는 시술도 시행됩니다.

동맥 파형

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혈압 측정은 표준 혈압 측정용 커프와 특수 전자 청진기를 사용하여 실시합니다. 수축기 혈압은 양쪽 팔과 양쪽 다리에서 측정됩니다. 압력은 팔과 다리에서 동일해야 합니다. 발목의 혈압이 팔의 혈압보다 어느 정도 낮으면(팔 혈압의 90% 미만) 다리로의 혈류가 불충분한 것이고, 폐쇄성 말초 동맥 질환으로 진단됩니다. 의사는 팔 동맥의 폐색이 의심되면 두 팔에서 수축기 혈압을 측정합니다. 한쪽 팔의 혈압이 일관되게 더 높은 것은 혈압이 낮은 쪽의 팔에 폐색이 있다는 것을 암시하며, 폐쇄성 말초 동맥 질환으로 진단됩니다.

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와류 혈류

맥박 평가 또한 혈류 평가에 유용합니다. 의사나 간호사가 겨드랑이, 팔꿈치, 손목, 사타구니, 발목, 발, 무릎 뒤의 맥박을 포함해 각각의 맥박을 평가합니다. 동맥에서 폐색 너머의 맥박은 약하거나 없을 수 있습니다. 예컨대 의사는 다리 동맥의 폐색이 의심되면 다리의 특정 지점 아래의 맥박을 검사합니다. 신동맥같이 맥박을 재기 위한 접근이 불가능한 동맥이면 혈류 영상을 제공하는 시술이 행해집니다. 좁아진 동맥을 통과하는 와류 혈류가 일으키는 이상 소리(잡음)을 듣는 데는 청진기가 사용됩니다.

경피 산소 분압 검사로 피하 조직의 산소 수치를 측정합니다. 산소는 혈액에 의해 조직으로 운반되기 때문에 이 검사는 혈류를 간접적으로 측정합니다. 이 검사는 통증이 없으며, 문제가 있는 다리 또는 팔의 피부와 흉부 윗쪽에 센서를 배치하여 실시합니다. 센서의 전극은 피하 영역을 가열하여 일시적으로 혈관을 넓히기 때문에 센서가 산소 수준을 쉽게 측정할 수 있습니다.

도플러 초음파촬영은 혈류를 직접적으로 측정하기 위해 사용될 수 있고 폐쇄성 말초 동맥 질환을 확진할 수 있습니다. 이 시술은 혈관의 협착 또는 폐색을 정확히 검출할 수 있습니다. 어떤 문제는 운동 중에만 나타나기 때문에, 혈류를 측정하는 도플러 초음파검사를 운동 부하 검사 중에 시행할 수도 있습니다.

일반적으로 허벅지 위쪽의 큰 동맥 중 하나에 유연한 플라스틱 도관을 삽입하는 침습적인 절차인 혈관조영술은 수술이나 혈관성형술(동맥 내에서 작은 풍선을 팽창시켜 폐색된 부분을 뚫음)이 필요한 경우에만 실시합니다. 그런 경우, 그 목적은 수술 또는 혈관성형술을 하기 전에 의사에게 침범된 동맥의 선명한 영상을 제공하는 것입니다. 드물게, 혈관조영술은 수술 또는 혈관성형술이 가능한지 여부를 결정하기 위해 필요하기도 합니다. 혈관조영술에서는 X-레이에 나타날 수 있는 방사선비투과 조영제(색소)를 유연한 플라스틱 도관을 통해 동맥에 주사합니다. 조영제는 X-레이 촬영을 실시할 때 동맥 내부의 윤곽을 보여줍니다. 따라서 혈관조영술은 동맥의 정밀한 직경을 보여줄 수 있고, 일부 폐색을 검출하는 데 도플러 초음파검사보다 정확합니다.

대부분의 의료 기관에서 컴퓨터 단층 촬영(CT 혈관 조영술)이나 자기 공명 영상(자기 공명 혈관 조영술 또는 MRA라고 함)과 같은 덜 침습적인 방법을 사용하여 혈관 조영술을 실시하고 있습니다. 이러한 검사에서는 주요 동맥에 유연한 도관을 삽입해야 하는 대신, 팔에 표준 정맥 도관을 사용하여 정맥을 통해 혈류에 주입되는 조영제를 소량 사용합니다.

죽상경화증이 있는 사람에게는 콜레스테롤, 당(포도당) 및 호모시스틴 수치를 측정하기 위한 혈액 검사를 하여 위험인자를 확인합니다. 혈압이 일관되게 높은지 결정하기 위해 혈압은 하나 이상의 상황에서 측정됩니다.

자가면역 질환으로 인한 혈관 염증 같은, 협착 또는 폐색된 동맥의 기타 원인을 식별하기 위해서도 혈액검사가 시행될 수 있습니다. 이러한 혈액 검사로는 적혈구 침강 속도(ESR) 및 염증이 있을 때만 나타나는 C-반응성 단백질 수치를 측정하는 검사가 있습니다. 팔의 동맥이 폐색된 경우, 의사는 그 원인이 죽상경화증, 흉곽 출구 증후군, 또는 동맥의 염증(동맥염)인지 확인하기 위해 노력합니다.

척추 협착(척추관의 협착)은 신체활동 중에 통증을 일으킬 수 있기 때문에 의사는 척추 협착을 배제하기 위해 자기공명영상(MRI) 검사를 실시할 수 있습니다. 그러나 간헐 파행과는 달리, 이 통증의 완화를 위해서는 휴식을 취할 뿐 아니라 앉아 있어야 합니다.

간헐적 파행이 있는 사람 중 대부분은 규칙적인 운동으로 통증을 완화할 수 있습니다. 운동은 가장 효과적인 치료법이며 처방된 일일 운동 프로그램을 따를 수 있는 의욕적인 사람들에게 적당합니다. 운동이 파행을 정확히 얼마나 완화하는지는 충분히 밝혀지지 않았지만 운동은 아마도 근육기능을 향상시키고, 혈류를 촉진하거나, 새로운(측부) 혈관이 자라게 할 것입니다. 파행이 있는 사람은 가능하면 하루에 최소 30분 걷기를 최소한 주 3회 해야 합니다. 대부분의 사람들은 이 루틴을 따르면 편안히 걸을 수 있는 거리가 늘어납니다. 걷는 중에 느껴지는 불편은 위험하지 않습니다. 불편이 느껴지면 걷기를 멈추고 불편이 진정될 때까지 기다렸다가 그 후에 다시 걸어야 합니다. 걷기 거리를 개선하기 위해 총 걷는 시간(휴식 시간을 빼고)은 최소 30분이어야 합니다.

운동은 재활 프로그램에서 훈련된 치료사의 감독을 받으며 진행할 때 가장 효과적입니다. 의사들은 파행이 있는 환자의 경우 심장근육에 혈액을 충분히 공급하기 위해 운동 부하 검사를 받은 다음에 재활 프로그램을 시작하라고 권합니다.

우수한 발 관리가 중요합니다. 우수한 발 관리는 상처나 발 궤양이 감염되지 않고 아프지 않도록 또는 괴저가 되지 않도록 예방하는 데 도움이 됩니다. 우수한 발 관리는 절단도 예방해줍니다. 자가관리 조치로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

• 발에 균열, 궤양, 티눈, 굳은살이 있는지 매일 검사합니다.

• 날마다 미지근한 물과 순한 비누로 발을 씻고 나서 서서히 완전히 말립니다.

• 발 피부가 건조하면 라놀린 같은 윤활제를 발라줍니다.

• 약물처리 되지 않은 분말을 사용해 발을 건조하게 유지합니다.

• 발톱은 직선으로 깎되 너무 짧게 깍지 않습니다.(족부 의사가 발톱을 잘라야 할 수 있습니다. 말초 동맥 질환이 있다고 족부 의사에게 알려주어야 합니다.)

• 티눈이나 굳은살을 족부 의사에게 치료 받습니다.

• 티눈이나 굳은살을 제거하기 위해 반창고나 독한 화학물질을 사용하지 않습니다.

• 양말이나 스타킹은 날마다 갈아 신고 신발도 자주 갈아 신습니다.

• 발을 따뜻하게 유지하기 위해 느슨한 울 스타킹을 착용합니다.

• 윗부분이 꽉 조이는 가터나 스타킹은 착용하지 않습니다.

• 신발은 발에 잘 맞고 발가락 공간이 넓은 것을 신습니다.

• 발이 드러나는 신발을 신거나 맨발로 걷지 않습니다.

• 발이 변형된 경우에는 족부 의사에게 전문 신발을 처방해주도록 요청합니다.

• 뜨거운 물병이나 가열 패드를 사용하지 않습니다.

• 발을 뜨거운 물이나 화학용액 속에 담그지 않습니다.

발 궤양은 세심한 관리가 필요합니다. 그런 관리는 감염을 치료하고, 피부가 더 이상 손상되지 않게 보호하고, 걷는 것이 계속 가능하도록 하기 위해 필요합니다.

발 궤양은 청결하게 유지해야 합니다. 순한 비누나 항균 용액으로 매일 씻고 깨끗하고 마른 붕대로 매일 감아주어야 합니다. 혈류를 개선하기 위해 다리를 심장 높이보다 낮게 두어야 합니다. 당뇨병이 있는 사람은 혈당 수치를 최대한 잘 조절해야 합니다. 일반적으로 다리로의 혈액순환이 불량한 사람이나 당뇨병이 있는 사람은 약 7일 후에도 발 궤양이 낫지 않으면 의사에게 검사 받아야 합니다. 흔히 의사는 항생 연고를 처방합니다.

발 궤양이 낫지 않으면 완전한 침상 안정이 필요할 수도 있습니다. 침상 안정이 필요하면 발에 욕창(압박 궤양)이 생기는 것을 방지하기 위해 발꿈치 패드를 대고 붕대를 감거나 발포 고무 부티를 착용해야 합니다. 중력에 의해 혈액이 동맥으로 흐르도록 침상 머리를 6~8인치(약 15~20센티미터) 올려 다리를 심장 높이보다 낮게 두어야 합니다. 궤양이 감염되면 의사는 대개 경구 항생제를 처방하고 환자는 입원이 필요할 수도 있습니다.

고혈압, 당뇨병 및 높은 콜레스테롤과 같은 말초 동맥 질환을 유발하는 질환을 치료하기 위한 약물이 투여될 수 있습니다. 혈전을 용해시키거나 새로운 혈전이 형성되는 것을 예방하기 위해 다른 약물이 투여될 수 있습니다. 가장 흔히 사용되는 약물은 혈전 형성 위험을 낮추는 아스피린과 클로피도그렐입니다.

아스피린이나 클로피도그렐은 혈전 형성을 방지하고 심장마비나 뇌졸중의 위험을 저감하기 때문에 흔히 투여됩니다. 이것들은 혈소판을 혈관 벽에 들러붙지 않도록 변형시킵니다. 혈액에 함유되어 온몸을 순환하는 혈소판은 혈관이 손상되면 출혈을 멈추기 위해 뭉쳐서 혈전을 형성하는 것이 정상입니다. 최근, 아스피린과 저용량의 직접 경구 항응고제인 리바록사반의 병용이 폐쇄성 말초 동맥 질환을 치료하는 데 도움이 되는 것으로 확인되었습니다.

파행을 치료하기 위해 펜톡시필린 또는 실로스타졸 같은 약물을 경구 복용합니다. 이 약물들은 혈류를 증가시켜 근육으로의 산소 공급을 증가시킬 수 있습니다. 두 약 모두 효과가 있는지 여부를 확인하기 위해 2~3개월 복용해야 합니다. 그러나 펜톡시필린의 효용성은 현재 의심을 받고 있으며 많은 전문가들은 더 이상 이 약의 사용을 권장하지 않습니다. 이와는 달리 실로스타졸은 통증 없이 걸을 수 있는 거리를 50~100% 증가시킬 수 있습니다. 심부전이 있는 사람은 실로스타졸을 사용해서는 안 됩니다.

앤지오텐신 전환 효소 억제제라는 계열의 약물은 혈관 확장하고 때로는 혈류를 개선시키는 것을 돕습니다.

때로는 혈관조영술 직후에 혈관을 넓히는 혈관성형술을 실시하기도 합니다. 갑자기 폐색이 발생할 때는, 사지 기능의 비가역적 소실이나 절단을 막기 위해 가능한 한 빨리 혈관성형술을 실시해야 합니다. 혈관성형술은 증상을 완화시켜 수술을 미루거나 피하기 위해 시행될 수도 있습니다. 때로는 수술이나 혈전 제거 시술과 함께 이를 사용합니다.

혈관성형술은 끝에 풍선이 달린 도관을 동맥의 협착 부위에 삽입한 다음에 풍선을 팽창시켜 폐색을 없애는 과정으로 구성됩니다. 동맥을 계속 개방시켜 놓기 위해 의사는 영구적인 철망(스텐트)을 동맥 안에 삽입할 수도 있습니다. 일부 스텐트는 서서히 방출되는 약물을 함유하고 있으며(약물 방출 스텐트) 폐색 재발을 예방합니다.

혈관성형술은 보통은 외래환자 시술로서 행해집니다. 혈관성형술은 통증이 거의 없지만 환자는 딱딱한 시술대에 가만히 누워 있어야 하기 때문에 다소 불편할 수 있습니다. 가벼운 진정제를 투여하고, 전신 마취는 하지 않습니다.

혈관성형술의 성공은 폐색의 위치와 말초 동맥병의 심각도에 따라 달라집니다. 그 후, 사지의 동맥에서 혈전 형성을 방지하고 차후 심장마비와 뇌졸중을 예방하기 위해 약물(아스피린이나 클로피도그렐 등)이 투여됩니다. 또한, 동맥의 혈류를 모니터하여 동맥이 다시 협착 중인지 탐지하기 위해 정기적으로 도플러 초음파촬영을 합니다.

동맥의 너무 많은 부위가 협착된 경우, 협착 부위가 너무 긴 겨우, 또는 동맥이 심하고 광범위하게 경화된 경우에는 혈관 성형술이 성공하기 어렵습니다.

혈관성형술 후에, 협착 부위에 혈전(피떡)이 형성되는 경우, 혈전 조각(색전)이 탈출해 동맥 하류를 막는 경우, 혈액이 동맥의 내층에 스며들어 안쪽으로 돌출시켜 혈류를 차단(박리라고 불리는 장애)하는 경우, 또는 중증 출혈이 일어나는 경우에는 수술이 필요할 수 있습니다.

혈관 성형술에서 풍선 카테터 대신에 다른 장치(레이저, 기계식 커터, 초음파 카테터, 회전식 사포 등)이 사용될 수 있지만 풍선 카테터보다 효과적인 것으로 보이지는 않습니다.

다른 치료로 파행이 완화되지 않으면 폐색 제거 수술이나 우회로 이식술(다리의 우회로 수술 그림 참조)을 할 수 있습니다. 수술은 대개 혈액이 크게 감소될 때, 즉, 파행이 정상 생활을 못하게 만들거나 휴식 중에 일어날 때, 상처가 아물지 않을 때, 또는 괴저가 발생할 때, 다리의 절단을 피하기 위해 시행됩니다.

혈전 용해제가 혈전 용해에 효과가 없거나 너무 위험할 때는 혈전을 제거하는 수술(혈전 내막 제거술)이 시행될 수 있습니다. 죽종을 제거(동맥내막절제술) 또는 기타 폐색을 제거하는 수술도 시행될 수 있습니다.

대안으로, 우회로 이식술이 시행될 수 있습니다. 우회로 이식술에서는, 합성물질 소재의 튜브로 구성된 이식편 또는 신체의 다른 부위에서 오는 정맥의 일부를 동맥의 폐색 부위의 위와 아래에 연결합니다. 따라서 혈액 경로는 폐색된 동맥을 빙 도는 경로로 변경됩니다.

또 다른 접근법은 협착되거나 막힌 부분을 제거하고 그 자리에 이식편을 삽입하는 것입니다. 폐쇄성 말초 동맥 질환에 걸린 사람들의 상당수는 관상동맥병도 있기 때문에 보통 의사는 수술의 상대적 안전성을 결정하기 위해 수술 전에 심장 기능과 심장을 지나는 혈류를 평가합니다.

드물게, 사지의 일부가 괴사하거나 그 부위로 혈류를 복구할 수 있는 좋은 방법이 없다면 사지 절단이 필요합니다. 감염된 조직을 제거하거나 끊이지 않는 통증을 완화하기 위해, 또는 악화되는 괴저를 멈추기 위해 절단을 실시합니다. 의사는 다리를 가능한 한 최소한으로 제거합니다. 의족을 착용할 계획이면 무릎을 보존하는 것이 특히나 중요합니다. 다리 절단 후 신체 재활이 중요합니다.

다리의 우회로 수술

좁아지거나 막힌 동맥을 치료하기 위해 우회로 이식술을 할 수 있습니다. 이 시술은 혈액 경로를 침범된 동맥을 빙 도는(예컨대 허벅지의 대퇴동맥 부분이나 무릎의 오금동맥 부분을 빙 도는) 경로로 변경합니다. 합성물질 소재의 튜브로 구성된 이식편 또는 신체의 다른 부위에서 오는 정맥의 일부를 동맥 폐색 부위의 위와 아래에 연결합니다.

추위에 노출되면 혈관이 좁아져(수축하여) 혈액이 조직에 도달하는 것을 더욱 제한하므로 이를 최소화해야 합니다.

혈관을 수축시키는 약물 및 의약품을 피하는 것도 중요합니다. 이런 약물로는 부비강 울혈과 감기 치료에 사용되는 약의 성분인 에페드린, 수도에페드린 및 페닐레프린이 있으며, 불법 약물로는 코카인 및 암페타민이 있습니다.

혈류가 심각하게 부족한 환자의 다리에 줄기 세포를 주사하는 것이 현재 연구되고 있습니다. 줄기 세포는 새로운 혈관의 성장을 자극하여 절단의 필요성을 줄여줄 수 있습니다.