궤양성 결장염

궤양성 결장염의 주요 심각한 합병증으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

• 출혈

• 전격성 결장염(독성 결장염)

• 결장암

가장 흔하게 발생하는 합병증인 출혈은 종종 철결핍 빈혈을 일으킵니다.

전격성 결장염(또한 독성 결장염이라고도 함)은 특히 중증인 합병증입니다. 궤양성 결장염 환자의 약 10%에서는, 급속히 진행하는 첫 번째 발병이 매우 심각해지고 과도한 출혈, 결장 파열(천공) 또는 광범위한 감염 등이 동반됩니다. 장벽의 신경 및 근육이 손상되면 장폐색(장벽의 정상적인 수축 운동이 일시적으로 중단되는 상태)이 발생하고 이에 따라 장 내용물이 이동하지 못하게 됩니다. 복부 팽창(팽만)이 발생합니다.

전격성 결장염이 악화됨에 따라 대장에서는 근긴장이 손실되고 며칠 이내에—또는 심지어 몇 시간 이내에— 대장은 팽창되기 시작합니다(때로는 독성 거대결장이라 부르는 상태). 이 합병증은 고열 및 복통을 일으킬 수 있습니다. 때로는 대장에 천공이 발생하고 환자에게는 복막염이 발생합니다. 복부 X-레이는 장의 팽창 여부 및 장의 마비된 부분의 벽 내부 가스 존재 여부를 보여줄 수 있습니다.

결장암은 결장염이 넓게 진행되어 있는 사람에게서 궤양성 결장염이 시작된 지 대략 7년 후에 흔하게 발생하기 시작합니다. 결장암은 전체 대장이 영향을 받았을 때 가장 위험하고 궤양성 결장염이 오래될 수록 결장암 위험은 증가합니다. 이 질병에 걸린 지 20년 후에는 대략 7~10%의 사람에게 암이 발병하고, 35년 후에는 30%에 달하는 사람에게서 암이 발병합니다. 그러나, 염증성 장질환과 담관 염증(일차성 경화성 담관염) 둘 다 있는 사람들은 결장염이 진단된 시점부터 결장암의 위험이 더 높아집니다.

8~10년 이상 궤양성 결장염을 앓고 있거나 일차성 경화성 담관염이 있는 사람들에게는 1~2년마다 대장내시경검사(신축성이 있는 관찰 튜브를 이용한 대장 검사)를 권장합니다. 대장내시경검사 동안 조기 암 경고 징후(이형성증)를 찾아내기 위한 현미경 검사용으로 조직 검체를 대장 전체에 걸친 부위에서 채취합니다. 이러한 조직의 제거 및 검사를 생검이라 부릅니다. 색소내시경검사라 부르는 보다 새로운 유형의 대장내시경검사에서는, 대장내시경검사 동안 결장으로 염료를 삽입하여 암성(악성) 및 전암성 부위를 강조하고 의사가 생검 부위를 식별하는 데 도움을 줄 있습니다.

크론병과 마찬가지로 기타 합병증이 발생할 수 있습니다. 궤양성 결장염에 의해 위장 증상이 재발되는 경우 환자에게는 다음과 같은 증상이 있을 수도 있습니다.

• 관절 염증(관절염)

• 눈 흰자위 염증(상공막염)

• 피부 결절 염증(결절 홍반)

궤양성 결장염에 의해 위장 증상이 재발되지 않을 때에도 환자에게는 여전히 장질환과 전혀 관계 없이 발생하는 다음과 같은 합병증이 있을 수 있습니다.

• 고름이 함유되어 있을 수 있는 탁한 자주빛 피부 궤양(괴저성 농피증)

• 척추 염증(강직 척추염)

• 골반 관절 염증(천장골염)

• 눈 안 염증(포도막염)

궤양성 결장염 환자는 일반적으로 경미한 간 기능이상이 있지만 대략 1~3%만이 경증에서 중증까지 다양한 간 질환 증상이 있습니다. 중증의 간 질환으로는 간 염증(만성 활동성 간염), 좁혀졌다가 결국은 닫히는 담관 염증(일차성 경화성 담관염), 흉터 조직이 있는 기능성 간 조직 대체(간경화증) 등이 있을 수 있습니다. 담관 염증이 나타난 지 몇 년 후에 궤양성 결장염의 장 증상이 나타날 수 있습니다. 담관 염증이 있는 경우 담관암 위험이 대단히 높아지며 또한 담관 염증은 결장암 위험의 급격한 증가와 관련되어 있는 것으로 보입니다.

대표적인 증상이 재발되는 경우 의사는 환자를 검사하지만 항상 검사를 하는 것은 아닙니다. 증상이 평상 시보다 더욱 자주 또는 더 오래 동안 지속되는 경우 의사는 구불창자내시경검사 또는 대장내시경검사 및 혈구 수를 계산합니다. 의사는 감염 또는 기생충을 알아보기 위한 다른 검사를 수행할 수 있습니다.

증상이 중증일 경우, 환자를 입원시킵니다. 의사는 장 확장 또는 천공 여부를 관찰하기 위해 X-레이를 촬영합니다.

철 보조제는 계속되는 대변의 혈액 손실에 의해 발생된 빈혈을 보완해 줄 수 있습니다.

일반적으로, 대장이 부어있을 경우에는 염증이 있는 대장 내막의 손상을 줄이기 위해 저섬유질 식이를 섭취해야 합니다(특히, 견과류, 옥수수 껍질, 생과일 및 야채와 같은 음식을 피하는 것). 그러나 IBD 재발이 해결된 후 고섬유질 식이요법을 재개해야 합니다.

유제품이 포함되지 않은 식사는 증상을 완화시킬 수 있어서 시도해 볼만한 가치가 있지만 효과가 확인되지 않는다면 계속할 필요는 없습니다.

궤양성 결장염이 있는 모든 이들은 칼슘 및 비타민 D 보조제를 섭취해야 합니다.

상대적으로 경증의 설사에 대하여는 소량의 로페라미드를 투여합니다. 더욱 강력한 설사에 대하여는 더 높은 용량의 로페라미드가 필요할 수 있습니다. 그러나 심각한 경우에 의사는 전격성 결장염 위험으로 인해 이와 같은 지사제를 복용하고 있는 환자를 면밀하게 모니터해야 합니다.

일상적 건강 유지 조치, 특히 예방접종 및 암 선별검사가 중요합니다.

아미노살리실산계는 궤양성 결장염의 염증을 줄이고 증상의 재발을 예방하기 위해 사용되는 약물입니다. 설파살라진, 올살라진, 메살라민 및 발사라자이드 등의 약물은 아미노살리실산계 종류입니다. 이들 약물은 일반적으로 구강으로 복용하지만(경구 투여), 그러나 메살라민은 관장으로 또는 좌약으로 투여(직장 투여)할 수도 있습니다. 경구 또는 직장 투여 여부와 관계 없이 이들 약물은 경증 또는 중등도 활성 질병 치료에 있어서 기껏해야 중간 정도로 효과가 있지만 증상의 재발을 방지하는(관해를 유지하는) 데에는 보다 효과적입니다.

중등도 중증 질환이 있는 사람들은 보통 상당히 고용량의 코르티코스테로이드(프레드니손 등)를 복용하며, 이는 흔히 극적인 관해를 유도합니다. 코르티코스테로이드가 궤양성 결장염의 염증을 조절한 후에는 증상 호전을 유지하기 위하여 종종 설파살라진, 올살라진 또는 메살라민, 또는 면역조절제, 생물학적 제제 또는 토파시티닙 또는 오자니모드를 투여합니다. 점차적으로 프레드니손 투여량을 감소시키고 궁극적으로는 프레드니손을 중단합니다.

부데소나이드는 사용할 수 있는 또 다른 코르티코스테로이드입니다. 이 약물은 프레드니손보다 부작용이 더 적지만 신속히 작용하지 않으며 일반적으로 질병의 중증도가 낮은 환자에게 투여합니다.

장기간의 코르티코스테로이드 치료는 거의 항상 부작용을 유발합니다(관련 기사 코르티코스테로이드: 사용 및 부작용 참조).

경증 또는 중등도 궤양성 결장염이 대장의 좌측 하부(구불 결장) 및 직장에만 국한되어 있다면, 코르티코스테로이드 또는 메살라민이 함유되어 있는 관장제 또는 좌약이 도움이 될 수 있습니다. 코르티코스테로이드 치료는 수주간에 걸쳐 감량하고 점차로 중단합니다.

이 질환이 중증이 되면 환자를 병원에 입원시켜서 코르티코스테로이드 및 수액을 정맥으로 투여합니다(정맥내 투여). 환자에게 여전히 메살라민을 투여할 수 있습니다. 과도한 직장 출혈이 있는 사람은 수혈이 필요할 수 있습니다.

면역조절제는 신체의 면역체계 작용을 조절하여 그 활성을 감소시킵니다. 아자티오프린 및 메르캅토퓨린 등과 같은 약물은 장기간의 코르티코스테로이드 치료가 필요할 수 있는 궤양성 결장염 환자의 관해를 유지하는 데 사용되어 왔습니다. 이들 약물은 면역체계의 중요한 요소인 T-세포의 기능을 억제시킵니다. 그러나 이들 약물은 느리게 작용하기에 효과는 1~3개월 동안은 나타나지 않을 수 있습니다. 또한 의사의 면밀한 모니터가 필요한 심각한 부작용이 발생할 가능성이 있습니다.

사이클로스포린은 심각하게 재발되고 코르티코스테로이드에 반응하지 않는 일부 환자에게 투여해 왔습니다. 이들 환자 중 대부분은 처음에 사이클로스포린에 반응하지만 일부는 여전히 궁극적으로 수술이 필요할 수 있습니다.

타크로리무스는 경구로 투여합니다. 이 약물은 아자티오프린 및 메르캅토퓨린 치료를 시작하는 동안 궤양성 결장염을 관리하기 어려운 환자에게 단기 치료로 투여되었습니다. 타크로리무스는 관해 유지에 도움이 될 수 있습니다.

생물학적 제제는 살아있는 유기체에 의해 생성되는 약물입니다.

종양 괴사 인자에 대한 단클론 항체(종양 괴사 인자 억제제 또는 TNF 억제제라 부름)로부터 유래되어 유정맥내 투여하는 인플릭시맙은 일부 궤양성 결장염 환자에게 효과가 있습니다. 이 약물은 코르티코스테로이드에게 반응하지 않는 사람 또는 다른 면역조절제를 최적으로 사용했음에도 불구하고 코르티코스테로이드 용량을 낮출 때마다 증상이 나타나는 사람에게 투여할 수 있습니다. 인플릭시맙, 아달리무맙 및 골리무맙은 궤양성 결장염을 치료하기 어려운 사람 또는 코르티코스테로이드에 의존하고 있는 사람에게 효과가 있습니다.

인플릭시맙으로 발생할 수 있는 부작용으로는 조절되지 않은 기존 세균 감염의 악화, 결핵 또는 B형 간염의 재활성화, 일부 암 유형의 위험 증가 등이 있습니다. 주입 동안 열, 오한, 메스꺼움, 두통, 가려움 또는 발진 등과 같은 반응(주입 반응이라 부름)을 하는 사람도 있습니다. 인플릭시맙 또는 아달리무맙 및 골리무맙 등의 다른 TNF 억제제 치료를 시작하기 전에 환자에 대해 결핵 및 B형 간염 감염 검사를 해야 합니다.

베돌리주맙은 (1) TNF 억제제 또는 다른 면역조절제에 반응을 보이지 않았거나 (2) 이러한 약물을 견딜 수 없는 중등도 내지 중증 궤양성 결장염 환자를 위한 약물입니다. 이 약물이 유발하는 가장 심각한 부작용은 감염에 대한 취약성 증가입니다. 진행성 다초점 백질뇌병증(PML)이라 부르는 심각한 뇌 감염이 나탈리주맙이라 부르는 관련 약물의 사용으로 보고된 적이 있으므로 베돌리주맙은 이 감염의 이론적 위험이 있습니다.

우스테키누맙은 TNF 억제제 또는 다른 면역조절제에 반응을 보이지 않았거나 이러한 약물을 견딜 수 없는 중등도 내지 중증 궤양성 결장염 환자에게 투여하는 또 다른 종류의 생물학적 제제입니다. 첫 번째 용량은 정맥을 통해 투여한 다음 8주마다 피하 주사로 투여합니다. 부작용에는 주사 부위 반응(통증, 붉어짐, 부기), 감기 같은 증상, 오한, 두통 등이 있습니다.

토파시티닙은 중등도 내지 중증의 궤양성 결장염이 있는 성인들에게 1일 2회 경구로 투여하는 약물입니다. 이 약물은 야누스 키나아제(JAK) 억제제입니다. 이 약물은 살아있는 유기체가 아닌 화학적 작용에 의해 생성되므로 실제로는 생물학적 제제가 아닙니다. 그러나, 이는 많은 부작용을 포함하여, 생물학적 제제와 많은 특징을 공유합니다. 토파시티닙은 효소(야누스 키나제 또는 JAK)를 억제하여 염증을 조율하는 세포들 간의 의사소통을 방해합니다. 심각한 부작용에는 감염에 대한 취약성 증가, 혈전(심부 정맥 혈전증 또는 폐색전증 등), 심장마비, 뇌졸중 등이 있습니다.

유파다시티닙은 중등도 내지 중증의 궤양성 결장염을 앓고 있는 성인을 위한 약물로 매일 1회 경구 투여합니다. 이 약물도 JAK 억제제(위에 기술됨)입니다. 일반적으로 부작용은 다른 JAK 억제제(토파시티닙 등)와 유사합니다.

오자니모드는 중등도 내지 중증의 활동성 궤양성 결장염이 있는 성인들에게 경구로 투여하는 약물입니다. 이 약물은 지난 6개월 동안 심장마비, 흉통(불안정 협심증), 뇌졸중 또는 미니 뇌졸중(일과성 허혈 발작 또는 TIA), 또는 특정 유형의 심부전을 경험한 적이 있는 사람들이 사용해서는 안 됩니다. 또한 이 약물은 박동조율기에 의해 교정되지 않은 특정 유형의 불규칙하거나 비정상적인 심박동(부정맥)의 병력이 있거나 있었던 사람, 중증의 치료받지 않은 수면 무호흡증 환자, 또는 모노아민 옥시다제 억제제(MAOI—예: 셀레길린, 페넬진, 리네졸리드)를 사용하는 사람이 복용해서는 안 됩니다. 오자니모드는 감염 위험을 증가시키고, 심박수를 늦추며, 백혈구 수를 낮추고, 간 손상을 유발할 수 있습니다.

궤양성 직장염이 있는 사람, 또는 직장 옆의 결장 부분에만 영향을 미치는 결장염이 있는 사람에게는 메살라민 관장제를 투여합니다. 메살라민이 도움이 되지 않거나 메살라민에 대한 내성이 없는 사람에게는 코르티코스테로이드 및 부데소나이드 관장제를 투여합니다.

질병 정도가 중등도이거나 광범위하게 퍼진 사람에게는 메살라민 관장 외에도 메살라민을 경구 투여합니다. 중증의 증상이 있는 사람과 메살라민을 사용하는 동안에도 여전이 증상이 있는 사람에게는 일반적으로 프레드니손 등과 같은 코르티코스테로이드를 경구 투여합니다. 용량이 꽤 높은 프레드니손을 자주 투여하면 극적인 관해가 이루어집니다. 프레드니손이 궤양성 결장염의 염증을 억제시킨 후에는 증상 호전을 유지시키기 위하여 종종 설파살라진, 올살라진 또는 메살라민을 투여합니다. 장기적인 코르티코스테로이드 치료는 거의 항상 부작용을 일으키기 때문에 점차적으로 프레드니손 용량을 감소시키고 궁극적으로 프레드니손을 중단합니다.

프레드니손을 감소시키면 증상이 재발되는 사람에게는 때때로 면역조절제(아자티오프린 또는 메르캅토퓨린)를 투여합니다. 더욱이, 일부 사람에게는 인플릭시맙, 아달리무맙, 베돌리무맙, 골리무맙, 우스테키누맙, 토파시티닙 또는 오자니모드가 효과가 있습니다.

중증 결장염이 있는 사람은 병원에 입원시키고 고용량의 코르티코스테로이드 및 수액을 정맥내 투여합니다. 의사는 계속적으로 메살라민을 투여할 수 있습니다. 과도한 직장 출혈이 있는 사람은 수혈이 필요할 수 있습니다. 3~7일 이내에 이들 치료에 반응하지 않는 사람에게는 인플릭시맙, 베돌리주맙, 또는 사이클로스포린을 정맥내 투여하거나 결장을 제거하기 위한 수술이 필요할 수 있습니다. 중증이거나 결장염을 치료하기 어렵지만 입원이 필요하지 않은 사람은 타크로리무스를 투여할 수 있습니다.

질병이 갑자기 그리고 신속하게 발생하고 엄청난 통증이 동반되는 사람 또는 독성 대장염이 있는 사람은 병원에 입원시킵니다. 모든 지사제를 중단하고, 경구로 음식이나 약물을 투여하지 않으며, 의사는 코를 통하여 위나 소장으로 튜브를 통과시켜 위나 소장의 내용물을 제거합니다. 수액 및 전해질을 정맥내 투여하고 고용량의 코르티코스테로이드 또는 사이클로스포린을 정맥내 투여합니다. 의사는 또한 항생제도 투여합니다. 인플릭시맙을 투여할 수도 있습니다.

환자의 감염 또는 천공 징후를 면밀하게 모니터합니다. 24~48시간 후에 상태가 호전되지 않는 사람은 대장의 전부 또는 대부분을 제거하기 위한 즉각적인 수술이 필요합니다.

이러한 유지 요법을 중단하면 병이 다시 돌아올(재발이라 부름) 수 있기 때문에 증상이 다시 나타나는 것을 방지하기 위하여(즉, 관해를 유지하기 위하여) 계속해서 메살라민을 경구 또는 관장을 통하여 투여합니다. 연구에서는 경구와 직장 메살라민 치료를 병용한 경우 각 치료를 단독으로 수행한 것보다 상당히 더 효과적인 것으로 나타납니다.

코르티코스테로이드 복용을 중단할 수 없는 사람에게는 면역조절제(아자티오프린 또는 메르캅토퓨린), TNF 억제제(인플릭시맙, 아달리무맙 또는 골리무맙), 토파시티닙, 유파다시티닙, 베돌리주맙, 우스테키누맙이나 오자니모드, 또는 면역조절제와 TNF 억제제의 병용요법을 투여합니다.

궤양성 결장염이 넓게 퍼져 있는 사람 중 30%에게 수술이 필요합니다. 대량 출혈, 천공 또는 전격성 결장염 등을 동반하며 생명을 위협하는 갑작스러운 발병의 경우에는 응급 수술이 필요할 수 있습니다.

때로는 응급 수술 이유가 없을 때에도 수술이 필요합니다. 이러한 상황으로는 장애를 유발하거나 지속적으로 고용량 코르티코스테로이드가 필요한 만성 결장염, 암, 대장 협착 또는 소아의 성장 지체 등이 있습니다.

대장, 직장 및 항문을 완전하게 제거하면(전 직장결장절제술) 영구적으로 궤양성 결장염이 치료되고 수명이 정상으로 회복되며 결장암 위험이 없어집니다. 그러나 수술 후 약 25%의 사람들에서 이전에 소장이 영향을 받지 않았음에도 불구하고 소장에 염증이 발생합니다. 직장 및 항문을 제거하기 때문에 영구적인 회장조루술을 받아야 합니다. 회장조루술에서, 외과의는 소장의 가장 밑부분(회장)의 끝을 복벽의 개구부를 통해 연결합니다(장루). 회장조루술을 받은 사람은 밖으로 나오는 대변을 모으기 위해 항상 개구부에 플라스틱 주머니(회장루 주머니)를 착용해야 합니다. 기존에는 회장루가 이 치유책의 대가였습니다.

그러나 현재는 다양한 대안 절차를 이용할 수 있는데, 가장 일반적으로 사용되는 절차는 회장낭-항문 문합술(IPAA)에 의한 직장결장절제술이라 부르는 절차입니다. 이 절차에서는 대장과 대부분의 직장을 제거하고 소장으로부터 소형 저장통(주머니)을 만들어서 항문 바로 아래에 있는 나머지 직장에 부착합니다. 항문 근육(항문 괄약근)을 제거하지 않기 때문에, 이 절차에서는 사람들이 장 조절(자제)을 유지할 수 있게 합니다. 그러나, 소량의 직장 조직이 남아있을 수 있으므로, 암 위험이 상당히 감소되지만 완전히 없어지지는 않습니다. IPAA의 일반적인 합병증은 저장통의 염증(낭염이라 부름)입니다. 낭염을 치료하기 위해 의사는 항생제를 투여합니다. 대부분의 낭염은 약물로 조절할 수 있지만, 소수는 조절이 불가능합니다. 이러한 경우 의사는 문제를 교정하기 위한 회장루를 생성합니다.

궤양성 직장염 환자의 경우에는 수술이 거의 필요하지 않고 기대 수명이 정상입니다. 그러나, 일부 환자는 증상을 치료하기가 매우 어려울 수 있습니다.

궤양성 결장염에 의해 유발된 결장암 환자의 장기간 생존율은 대략 50%입니다. 초기 단계 동안 진단을 하여 결장을 적합한 시간에 제거한 경우 대부분의 사람이 생존합니다.