섬망

병원, 특히 중환자실(ICU)에 입원하는 것과 같이 익숙하지 않은 환경에 처하는 것은 섬망을 일으키는 직간접적인 유발 요인이 될 수 있습니다.

ICU에 입원한 환자들은 대체로 창문이나 시계도 없는 실내에 격리됩니다. 그 때문에 정상적인 감각 자극을 박탈당하게 되며 지남력을 상실할 수 있습니다. 모니터링 및 치료를 위해 밤중에 환자들을 깨우는 의료진들은 물론, 삐 하는 소리가 시끄럽게 울리는 모니터, 구내방송, 복도를 걸어다니는 사람들의 목소리 및 경보음은 환자들의 수면을 방해합니다. 뿐만 아니라, ICU에 입원한 환자들은 대부분 중증 장애를 앓고 있으며 섬망을 유발할 수 있는 약물로 치료받을 수 있습니다.

ICU에 입원한 환자들은 경련을 일으키지 않는 발작이 있을 수 있습니다(비경련성 발작이라고 함). 이러한 발작은 섬망을 유발할 수 있지만, 경련이나 다른 전형적인 발작 증상을 일으키지 않기 때문에 발작으로 인식되지 않을 수 있습니다. 발작이 인식되지 않으면 적절하고 신속하게 치료받지 못할 수 있습니다.

섬망은 수술 후에 매우 흔하게 발생하는데, 그 이유는 수술 스트레스, 수술 중 사용한 마취제 및 수술 후 사용한 진통제 때문인 것으로 추정됩니다.

섬망은 또한 수술을 받는 환자들이 기분전환용 약물, 알코올 또는 담배와 같이 그들이 사용해 온 물질을 이용할 수 없을 때 발생할 수 있습니다. 이러한 물질의 사용을 중단하는 경우 섬망을 포함한 금단 증상이 나타날 수 있습니다.

섬망을 일으키는 가장 흔한 가역적 원인은 약물과 기분전환용 약물 사용입니다. 비교적 젊은 연령층의 경우, 기분전환용 약물 사용과 급성 알코올 중독이 흔한 원인입니다. 고령자들의 경우, 처방약이 보통 원인입니다.

정신활성 약물들은 뇌의 신경세포에 직접적인 영향을 미치며 때로는 섬망을 유발합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 아편유사제(몰핀 및 메페리딘 포함)

• 진정제(벤조다이아제핀 및 수면 보조제 포함)

• 항정신병제

• 항우울제

그 외 많은 약물들도 섬망을 유발할 수 있습니다. 다음은 몇 가지 예제입니다.

• 다수의 일반의약품(OTC) 항히스타민제를 포함한 콜린 억제 효과가 있는 약물

• 자극제에 속하는 암페타민 및 코카인

• 시메티딘

• 혈압을 낮추는 약물(베타 차단제를 포함한 항고혈압제)

• 코르티코스테로이드

• 디곡신, 심장 질환 치료에 사용되는 기타 특정 약물

• 레보도파

• 근이완제

섬망은 장기간 복용한 의약품 또는 약물—예를 들어, 진정제(벤조다이아제핀 또는 바르비트루염 등) 또는 아편상 진통제—투약을 갑자기 중단할 때 발생할 수도 있습니다.

섬망은 알코올 사용 장애가 있고 음주를 갑자기 중단하는 사람들(진전섬망이라고 함)과 헤로인 사용 장애가 있고 헤로인 투여를 갑자기 중단하는 사람들에게서 흔히 발생합니다.

혈중 전해질(예: 칼슘, 나트륨 또는 마그네슘 등) 수치가 비정상적일 경우, 신경 세포의 대사 활동을 방해해 섬망이 발생할 수 있습니다. 혈중 전해질 수치 이상은 이뇨제 사용, 탈수 또는 각종 장애(예: 신부전 및 광범위한 암)로 인해 발생할 수 있습니다.

혈당 수치가 지나치게 높거나(고혈당증) 지나치게 낮을 경우(저혈당증), 대체로 섬망이 발생하게 됩니다.

갑상선 기능 부전(갑상선기능저하증)은 둔한 신체 반응(기면 상태)을 동반한 섬망을 유발합니다. 과다활동성 갑상선(갑상선기능항진증)은 과잉 행동을 동반한 섬망을 유발합니다.

간부전 또는 신부전이 발생하나 이러한 장애가 진단되지 않는 경우, 환자가 장기간 복용한 약물이 과거에 아무런 문제도 일으키지 않았더라도 섬망을 유발할 수 있습니다. 이러한 장애가 발생하는 경우, 간 또는 신장이 약물을 정상적으로 처리하고 제거하지 못합니다. 그 결과, 약물이 혈액에 축적되어 뇌에 도달할 수 있으며 결국 섬망을 유발하게 됩니다.

젊은 사람에서 (약물과 술을 제외하면) 섬망의 원인은 일반적으로 다음과 같습니다.

• 뇌에 직접적으로 영향을 미치는 질병(예를 들어 뇌수막염이나 뇌염과 같은 뇌 감염)

노인의 경우 종종 다음이 원인입니다.

• 요로 감염, 폐렴 또는 인플루엔자와 같은 일반적인 감염

그러한 감염들은 뇌에 간접적인 영향을 미칠 수 있습니다.

비타민 B의 일종인 티아민이 심하게 결핍될 때 발생하는 베르니케 뇌병변은 혼돈 및 섬망을 유발할 수 있습니다. 베르니케 뇌병변을 치료하지 않을 경우, 심한 뇌 손상, 혼수 또는 사망을 초래할 수 있습니다.

일부 장애(뇌졸중, 뇌종양 또는 뇌농양 등)는 뇌를 직접 손상시켜 섬망의 증상을 유발합니다.

섬망은 COVID-19와 같은 바이러스성 질환을 앓고 있는 노인들에서 첫 증상일 수 있습니다.

젊은 사람들의 경우, 소독용 알코올 또는 부동액 등 유독 물질을 섭취할 때 대체로 섬망이 발생합니다.

섬망이 있는 환자들이 대체로 의사의 질문에 대답을 할 수 없기 때문에 환자의 친구들, 가족 또는 그 외 관찰자들에게 대신 질문합니다. 이 때, 다음과 같은 질문을 합니다.

• 혼돈이 어떻게 시작되었는가(갑자기 또는 점진적으로)?

• 혼돈의 진행 속도

• 환자의 신체적, 정신적 건강 상태 추이

• 환자가 사용하는 약물(특히 젊은 환자의 경우, 술, 기분전환용 약물 포함) 및 식이 보조제(한약 포함)

• 최근에 어떤 약물을 복용하기 시작했거나 복용을 중단했는지 여부

또한 환자의 병력, 경찰 수사 기록, 응급 의료진 또는 약병이나 특정 문서 등의 증거물에서도 관련 정보를 얻을 수 있습니다. 수표장, 최근 서신 또는 미결제 청구서나 약속을 어긴 행위에 대한 알림 등 문서들은 정신 기능의 변화를 알려주기도 합니다.

섬망이 초조감, 환각 증세, 망상 또는 편집증을 동반할 경우, 정신과 장애(예: 조울병 또는 정신분열병)로 인한 정신병과 반드시 구분해야 합니다. 일반적으로, 정신과 장애로 인한 정신병을 앓고 있는 사람들은 혼돈 또는 기억 상실 증세를 보이지 않으며 의식 수준도 변화하지 않습니다. 노년에 시작되는 정신병적 행동은 대체로 섬망 또는 치매를 나타냅니다.

신체 검사 중에 의사들은 섬망을 일으킬 수 있는 장애(예: 감염 및 탈수)의 징후들을 확인합니다. 신경학적 검사도 실시됩니다.

섬망 증세를 보일 수 있는 사람들은 정신 상태 검사를 받습니다. 첫째, 의사는 주요 문제가 주의력 상실에 있는지 여부를 확인하기 위해 이러한 사람들을 대상으로 질문을 합니다. 예를 들면, 의사는 그들에게 짧은 목록을 읽어준 다음, 이를 반복해서 읽을 것을 요청합니다. 의사는 자신이 읽어 준 내용을 환자들이 인식(기억)하는지 여부를 확인해야 합니다. 섬망 환자들은 이를 기억할 수 없습니다. 그 밖에도 여러 가지 질문 및 과제들이 검사 내용에 포함되는데 예를 들면, 단기 기억 및 장기 기억 검사, 물건 이름 부르기, 문장 쓰기 및 형태 본뜨기가 정신 상태 검사에 포함됩니다. 섬망이 있는 환자는 이 검사에 반응하기에 너무 혼란스럽거나, 초조하거나, 위축되어 있을 수 있습니다.

혈액 검체 및 소변 검체는 대체로 의사들의 소견으로 볼 때 섬망을 유발할 수 있는 것으로 추정되는 장애들이 있는지 여부를 점검하기 위해 채취 및 분석됩니다. 예를 들면, 전해질 및 혈당 수치의 이상과 간 장애 및 신장 장애는 섬망을 일으키는 공통적인 원인에 속합니다. 그래서 의사들은 전해질 수치 및 혈당 수치를 측정하고 간 및 신장의 기능 상태를 평가하기 위해 흔히 혈액 검사를 실시합니다. 의사의 소견으로 볼 때 갑상선 질환이 의심될 경우, 갑상선의 기능 상태를 평가할 목적으로 여러 가지 검사를 실시할 수 있습니다. 또는 의사의 소견으로 볼 때 몇몇 약물이 섬망을 일으키는 원인일 것으로 의심될 경우, 검사를 통해 혈중 약물 수치를 측정할 수 있습니다. 이러한 검사들은 수치가 유해한 효과를 일으킬 정도로 충분히 높은지 여부와 환자가 약물을 과다 복용했는지 여부를 판단하는 데 도움이 될 수 있습니다.

감염을 확인하기 위해 배양을 실시할 수 있습니다. 폐렴이 섬망의 원인일 수 있는지 여부를 확인하기 위해 흉부 x-레이를 찍을 수 있으며, 특히 발열이 있거나 기침을 하는지 여부에 관계없이 빠르게 호흡하는 노인의 경우 더욱 그렇습니다.

일반적으로 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI)을 이용한 뇌 검사가 실시됩니다.

때때로 발작 장애로 인해 섬망이 발생하는지 여부를 판단하기 위해 뇌의 전기적 활동을 기록하는 검사(뇌파검사 또는 EEG)를 실시합니다.

심전도법(ECG), 맥박 산소측정(혈중 산소 수치를 측정하는 센서를 이용) 및 흉부 x-레이를 활용하면 심폐 기능의 원활한 정도를 평가할 수 있습니다.

열 또는 두통 증세를 보이는 환자들의 경우, 뇌척수액을 채취 및 분석하기 위해 척추 천자(요추 천자)를 실시합니다. 그러한 분석은 의사가 뇌 및 척수의 감염 또는 주변 출혈을 가능성 있는 원인에서 배제하는 데 도움이 됩니다.

섬망의 원인이 확인되면 즉시 교정 또는 치료합니다. 예를 들면, 의사들은 각종 감염을 항생제로 치료하고 탈수 증세는 수액 및 전해질 정맥 투여를 통해 치료하며 금주로 인한 섬망은 벤조다이아제핀(은 물론, 음주를 다시 시작하지 않도록 도움을 주는 조치)으로 치료합니다.

섬망을 일으키는 장애를 즉시 치료하면 대체로 영구적인 뇌손상을 예방할 수 있으며 환자는 결과적으로 완전한 회복을 경험할 수 있습니다.

가능한 경우, 섬망 증세를 악화시킬 수 있는 약물을 중단합니다.

일반적인 조치들도 중요합니다.

환경은 가능한 한 조용하면서도 아늑하게 유지되어야 합니다. 환자가 실내에 있는 물건 및 사람과 현재 위치를 인식할 수 있도록 충분한 조명을 제공해야 합니다. 시계, 달력 및 가족 사진을 실내에 배치하면 지남력을 유지하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 기회가 될 때마다 의료진 및 가족들은 환자를 안심시키고 시간과 장소를 상기시켜야 합니다. 시술을 실시하기 전 및 실시 중에 환자에게 시술 과정을 설명해야 합니다. 필요한 경우, 안경 또는 보청기를 환자들이 접근하기 쉬운 곳에 배치하시기 바랍니다.

섬망 증세가 있는 사람들은 탈수, 영양결핍, 요실금, 낙상 및 압박 궤양 등 여러 가지 문제들을 겪을 위험이 있습니다. 그러한 문제들을 예방하려면 각별한 주의가 필요합니다. 따라서 섬망 증세가 있는 사람들 특히 노인들은 의사, 물리 치료사 및 작업 요법사, 간호사 및 사회 복지사를 포함하는 통합 의료팀에서 관리하는 치료를 통해 도움을 얻을 수 있습니다.

극심한 초조감 또는 환각 증세를 경험하는 사람들은 자해를 하거나 혹은 간병인들에게 상해를 입힐 수 있습니다. 그러한 상해를 예방하는 데 도움이 될만한 조치들을 열거하면 다음과 같습니다.

• 환자의 가족들은 환자와 함께 지내는 것이 바람직합니다.

• 환자는 간호원실 근처에 있는 병실에 입원합니다.

• 병원은 환자와 함께 지낼 간병인을 제공할 수 있습니다.

• 환자의 약물 요법을 가능한 한 단순화시킵니다.

• 정맥 투여용 라인, 방광 카테터 또는 패드 부착형 구속 장치 등의 장치들은 가능한 한 사용되지 않는데 그 이유는 이러한 장치들이 환자에게 더 큰 혼란과 짜증을 일으켜 상해 위험이 그만큼 증가할 수 있기 때문입니다.

그러나 입원 중에는 때때로 패드 부착형 구속 장치를 사용해야 합니다(예를 들면, 환자가 정맥 투여 라인을 뽑는 행위를 차단하면서 낙상을 예방해야 할 경우). 구속 장치는 이 장치의 사용법에 대한 교육을 받은 의료진이 신중하게 사용하고 잦은 간격으로 해제하며 가능한 한 빨리 중단시켜야 합니다. 그 이유는 환자가 이 장치 때문에 짜증이 날 뿐만 아니라 초조감이 더 악화될 수 있기 때문입니다.

모든 다른 조치들을 적용해도 효과가 없는 경우에 한해, 초조감을 관리하는 데 약물을 사용합니다. 두 가지 유형의 약물이 보통 초조감 조절에 사용되나, 이들은 이상적이지 않습니다.

• 항정신병제는 가장 자주 사용됩니다. 그러나 항정신병제는 초조감을 지연 또는 악화시킬 수 있으며 그 중 일부 약물들은 혼돈, 시야 흐림, 변비, 구강 건조, 어찔어찔함, 배뇨 시작 및 지속 곤란, 방광 조절 능력 상실 등 콜린 억제 효과들을 일으킵니다. 최근에 개발된 항정신병제(예: 리스페리돈, 올란자핀 및 쿠에티아핀)는 종래의 항정신병제(예: 할로페리돌)보다 부작용이 적은 편입니다. 그러나 장기간 사용하는 경우, 신약이 체중 증가와 비정상 지방(지질) 수치(고지질혈증)를 야기할 수 있으며 제2형 당뇨병 위험을 증가시킵니다. 정신병과 치매를 앓는 노인의 경우, 이러한 약물은 뇌졸중과 사망 위험을 높일 수 있습니다.

• 로라제팜 등의 벤조다이아제핀(일종의 진정제)은 진정제 투여를 중단하거나 금주 시 섬망 현상이 나타날 때 사용됩니다. 벤조다이아제핀은 다른 조건으로 인해 발생하는 섬망을 치료할 목적으로 사용되지는 않는데, 그 이유는 섬망 환자들 특히 노인들의 혼돈 또는 졸음 혹은 이들 2가지 증세가 더 악화될 수 있기 때문입니다.

의사들은 특히 노인들에게 이러한 약물을 처방할 때 주의합니다. 이들은 가능한 최저 용량을 사용하고 가능한 한 빠른 시일 내에 약물을 중단합니다.