전립선암

글리슨 등급 그룹 체계는 전립선암의 등급을 평가하는 가장 일반적인 방법입니다(이전에는 글리슨 점수 체계를 사용했음). 생검에서 채취한 조직의 현미경 검사를 바탕으로 하여 세포가 얼마나 왜곡된 상태로 나타나는가를 기준으로 하여 숫자를 지정합니다. 이 채점 체계의 현행 버전은 각 암에 1~5등급을 부여하는 반면, 이전 글리슨 채점 체계는 6~10점을 배정했습니다. 숫자가 높을수록(고등급) 암이 공격적이며 암이 퍼질 가능성이 더 큽니다.

글리슨 등급군 1 = 글리슨 점수 6(3+3)

글리슨 등급군 2 = 글리슨 점수 7(3+4)

글리슨 등급군 3 = 글리슨 점수 7(4+3)

글리슨 등급군 4 = 글리슨 점수 8

글리슨 등급군 5 = 글리슨 점수 9 및 10

글리슨 등급, PSA 수치, 임상 병기를 함께 사용하면 단독으로 사용하는 것보다 예후를 더 잘 예측하고 적절한 치료 결정을 내리는 데 도움이 됩니다.

다음의 세 가지 기준에 따라 전립선암의 병기를 결정합니다.

• 전립선 안에서 암이 얼마나 퍼졌는가

• 암이 전립선 근처 부위의 림프절에 퍼졌는가

• 암이 뼈 또는 전립선에서 멀리 떨어진 다른 장기에 퍼졌는가(전이 암)

암으로 진단되면 종종 검사를 실시하여 암의 병기를 결정합니다. 하지만 전립선 밖으로 퍼질 가능성이 극히 낮은 경우 이러한 검사가 필요하지 않을 수 있습니다. 암의 등급군이 2 이하, PSA 수치가 10 ng/mL(10 mcg/L) 미만, 그리고 암이 전립선 표면을 관통하지 않았다면 전이 가능성은 낮습니다. 직장수지검사, 초음파촬영 그리고 생검 결과로 전립선 안에서 암이 얼마나 퍼졌는지 밝혀집니다.

전이 가능성이 낮지 않다면 대개 복부와 골반의 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI) 촬영을 합니다. 때때로 직장에 특수 코일을 넣어 전립선의 MRI 촬영을 합니다. 핵의학(NM) 뼈 스캔은 뼈에 통증이 있거나 전립선 특이 항원(PSA)이 매우 높거나 글리슨 등급군이 높은 사람들에서 실시할 수 있습니다.

뇌나 척수로 퍼졌다고 의심되면 이들 장기의 CT나 MRI를 촬영합니다.

전립선암의 치료는 대개 암의 공격성 및 암이 얼마나 멀리 퍼졌는지를 토대로 3가지 전략 중 하나를 포함합니다.

• 적극적 감시

• 근치 치료

• 완화 치료

적극적 감시는 암이 진행되거나 변화를 보이지 않는 이상 의사가 아무런 치료를 하지 않는 것을 뜻합니다. 이 전략의 장점은 치료로 인한 잠재적 부작용을 피하거나 연기할 수 있다는 점입니다. 암이 퍼지거나 증상이 나타날 가능성이 없는 남성에게 주로 적극적 감시를 고려해야 합니다. 예를 들어 전립선 안의 작은 부위에 국한되어 있고 글리슨 등급군이 낮은 대다수 암은 무척 서서히 커집니다. 그러므로 장년층 남성들, 특히 다른 심한 건강 문제가 있는 이들은 이 전립선암이 이들을 죽이거나 증상을 일으키기 전에 다른 이유로 사망할 가능성이 훨씬 큽니다. 상대적으로 젊은 남성의 경우, 특히 건강한 남성의 경우 서서히 커지는 전립선암이라 해도 결국 문제를 일으킬 수 있습니다. 이들 남성에게 적극적 감시는 비교적 권장되지 않을 수 있지만, 여전히 이를 고려해야 합니다. 적극적 감시 동안 의사는 정기적으로 증상을 물어보고 PSA 수치를 측정하고 직장수지검사를 하고 생검(MRI를 하거나 MRI 없이)을 반복하여, 암이 증상을 유발하는지, 빠르게 커지고 있는지, 또는 전이되고 있는지 알아봅니다. 검사 결과 암이 커지거나 전이된 경우 의사는 근치 치료나 완화 치료를 제안합니다.

근치 치료는 암을 모두 제거하거나 죽이는 것이 목표이며 다음을 포함합니다.

• 수술

• 방사선 요법

• 더 드물게는, 냉동요법(동결), 고주파 초음파

근치(근치적[definitive]이라고도 함) 치료는 전립선에 한정되어 있으며 까다로운 증상이나 사망을 일으킬 가능성이 있는 암을 지닌 남성에게 공통된 전략입니다. 이러한 암으로는 한동안(아마도 최소 10~15년) 생존할 가능성이 있는 남자에게서 좀 작고 서서히 커지는 암뿐 아니라 빠르게 커지는 암이 있습니다. 이들 남성은 대개 건강하고 상대적으로 나이가 적거나(특히 60세 미만) 양자 모두에 해당하는 남성입니다. 암이 넓게 퍼져 있으면 근치 치료를 모색하지 않지만 근치 치료는 전립선 바로 바깥 부위에 퍼진 전립선암 남성들 일부에게 이득이 될 수 있습니다. 이러한 암은 비교적 단기간에 증상을 보일 가능성이 있습니다. 하지만 근치 치료는 여전히 전립선 근처 부위에 국한된 암에서 성공적일 가능성이 가장 높습니다. 근치 치료는 생명을 연장하고 일부 암으로 인한 심한 증상을 줄이거나 해소할 수 있습니다. 새로 나온 치료법에서는 비교적 흔치 않긴 하나 여전히 부작용이 나타나 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있습니다. 부작용으로는 예를 들어 발기부전 그리고 이보다 빈도는 낮지만 (대부분 수술로 인한) 요실금 그리고 (방사선 요법으로 인한) 배변 중 통증이나 출혈 그리고 배뇨 중 자극이나 출혈이 있습니다.

완화 치료의 목적은 암을 완치하는 것보다는 증상을 치료하는 것입니다. 완화 치료는 다음과 같습니다

• 호르몬 요법

• 화학요법

• 방사선 요법

완화 치료는 전립선 암이 널리 퍼져 완치가 불가능한 남성들에게 안성맞춤입니다. 대개 이러한 암의 성장이나 전이를 늦추거나 일시적으로 호전시켜 증상을 완화시킬 수 있습니다. 암의 성장과 전이를 늦추는 시도 외에 의사는 암이 다른 장기나 (뼈 등) 조직에 미치는 영향에서 오는 증상을 애써 완화시킬 수 있습니다. 하지만 이들 치료책은 암을 완치할 수 없기 때문에 결국 증상은 악화됩니다. 결국 이 질병으로 인해 죽음이 뒤따릅니다.

전립선에 국한된 암에는 수술로 전립선을 제거(전립선절제술)하는 것이 유용합니다. 병기 검사 결과 암이 퍼진 것으로 밝혀지면 대개 전립선절제술을 하지 않습니다. 전립선절제술은 서서히 성장하는 저등급 암에는 무척 효과적이지만 빠르게 성장하는 고등급 암에는 효과가 떨어집니다. 이러한 암은 진단 시점의 병기 검사에서 전이가 파악되지 않더라도 전이될 가능성이 더 높습니다.

전립선절제술에는 전신 마취나 척추 마취, 1박 입원 그리고 외과 절개가 필요합니다. 절제 이후 남성은 방광과 요도 사이의 연결부위가 아물 때까지 음경에 1~2주 정도 카테터를 넣고 있어야 합니다. 의사는 수술 전후에 통상적으로 화학요법이나 호르몬 요법을 실시하지 않습니다. 전립선암이 수술 시점에 공격적인(고등급, 급속한 성장) 것으로 확인되고 PSA가 증가하는 남성의 경우, 수술 후 방사선 요법(호르몬 요법과 함께)을 고려하고 있습니다.

전립선절제술은 영구 발기부전과 요실금을 초래할 수도 있습니다. 발기를 제어하는 음경으로 가는 신경은 전립선을 횡단하며 이러한 신경이 수술 중에 손상될 수 있으므로 발기부전이 나타날 수 있습니다. 수술 중에 방광 바닥에 있는 개구부를 닫는 괄약근의 일부를 제거해야 하기 때문에 실금이 나타날 수 있습니다. 그러나 대부분의 남성들은 전립선절제술 후 6개월 이내에 실금으로부터 회복됩니다. 발기 기능 회복은 부분적으로는 수술 전 남성의 발기 기능, 전립선암의 공격성 및 수술 기법에 따라 더 다양하게 나타납니다.

전립선절제술 기법으로는 근치적 개복 전립선절제 그리고 복강경 또는 로봇을 이용한 근치 전립선 절제가 있습니다. 근치적 개복 전립선절제술의 경우 하복부 절개 부위를 통해 그리고 드물게 음낭과 항문 사이의 절개 영역을 통해 전립선 전체, 정낭, 그리고 정관 일부를 제거합니다. 암 확인을 위해 림프절을 잘라낼 수도 있습니다. 복강경 또는 로봇을 이용한 복강경 근치 전립선절제술의 경우, 동일 구조체들을 잘라내되 더 작은 절개 부위를 통해 시술을 하므로 수술후 통증과 혈액 손실이 더 적고 일반적으로 회복이 더 빠릅니다.

기법에 관계 없이 근치 전립선절제술은 전립선암을 근치하려 할 때 쓰는 수술입니다. 전립선에 국한된 암을 지닌 남성 중 90% 이상이 근치 수술 후 최소 10년간 생존합니다. 별일이 없는 한 최소 10~15년을 더 살 것으로 예상되는 더 젊은 사람들의 경우 근치 전립선절제술로 이득을 볼 가능성이 가장 큽니다. 하지만 이 수술은 최대 남성 10%에서 얼마간 소변 실금을 초래합니다. 대다수 남성에서 일시적 실금이 나타나며 몇 개월 지속될 수 있습니다. 더 젊은 남성에게서는 실금이 일어날 가능성이 낮습니다.

전립선 절제

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대다수 남성, 특히 수술 전에 발기에 문제가 있었던 남성들에게서 근치 전립선절제술 이후 어느 정도 발기부전이 나타납니다. 대개 발기를 하는 데 필요한 신경 중 일부를 남겨둔 상태(이 시술을 신경보존 근치 전립선절제술이라 함)로 전립선절제술이 이루어집니다. 전립선 신경과 혈관을 침범한 암을 치료하는 데는 이 수술을 사용할 수 없습니다. 신경보존 근치 전립선절제술은 신경미보존 근치 전립선절제술에 비해 발기부전을 일으킬 가능성이 낮습니다. 대다수 남성은 조기에 진단을 받으므로 신경보존 근치 전립선절제술로 치료받을 수 있습니다.

남성 7~20%에서 방광 일부가 좁아지거나 요도 흉터 생성(요도 협착)으로 인해 소변 흐름이 막히는 현상이 나타납니다. 폐색은 대개 쉽게 치료할 수 있습니다(요로 폐쇄: 치료 참조).

방사선 요법으로 전립선 주변 조직을 침범한 암뿐 아니라 전립선에 국한된 암도 근치할 수 있습니다. 방사선 요법은 멀리 있는 장기에 전이된 암을 근치할 수는 없지만 전립선 암이 뼈에 전이되어 나타난 통증을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

의사는 때때로 전립선 주변 부위를 치료하기 위해, 또는 수술 후 혈중 PSA가 발견되는 경우 수술 이후 방사선 치료를 실시합니다. 수술 후 혈중 PSA는 수술로 암이 모두 제거하지 않았음을 시사합니다.

전립선 암의 여러 병기에서 방사선 치료 후 10년 생존율은 거의 수술 치료의 경우 만큼이나 높습니다. 전립선에 국한된 암을 지닌 남성 중 90% 이상이 방사선 치료 후 최소 10년간 생존합니다. 방사선 요법의 시술 방식은 다음과 같습니다

• 외부 빔 방사선요법(전립선 안의 암 그리고 뼈에 전이된 전립선암을 치료하는 데 사용)

• 영구이식 방사선원(전립선 안의 저위험 암 치료에 씀, 뼈에 전이된 전립선암 치료에 쓰이지 않음)

• 라듐-223(뼈에 전이된 전립선암 치료에 사용되는 정맥 내 제제, 전립선 안의 암 치료에는 쓰이지 않음)

외부 빔 방사선요법에서는 기기를 이용하여 방사선 빔을 전립선과 주변 조직에 보냅니다. 종종 컴퓨터 단층촬영(CT)을 이용하여 침범된 구조체를 정확하게 파악하여 암에 방사선 빔을 더 정확하게 조사하는 데 도움을 받습니다. 이 방식을 3차원 입체 방사선 요법이라고 합니다. 치료 기간은 대개 7~8주에 걸쳐 주 5일로 진행됩니다. 최대 40%의 남성에서 어느 정도 발기부전이 일어날 수 있지만 전립선절제술 이후 얼마 되지 않은 기간보다는 방사선 치료 이후 얼마 되지 않은 기간에 발기부전이 일어날 가능성이 더 낮습니다. 하지만 수 개월이나 수 년이 지나면 전립선절제술 이후만큼이나 방사선 치료 이후 발기부전이 일어날 것으로 보입니다. 3차원 입체 방사선 치료를 할 경우 실금은 드뭅니다. IMRT(강도조절 방사선 요법) 및 SBRT(정위 방사선 요법)는 표준 방사선 요법을 변형한 것입니다. 때로는, 보다 공격적인 암의 경우, 의사는 방사선 요법에 추가하여 최대 2~3년 동안 호르몬 요법을 제공하기도 합니다.

외부 빔 방사선 요법으로 치료받는 남성의 약 5~10%에서 요도를 좁혀 소변 흐름을 저해하는 흉터(요도협착)가 나타납니다. 성가시지만 대개 일시적인 기타 부작용으로는 배뇨 중 작열감, 잦은 배뇨, 소변 내 혈액, 이따금 피가 섞인 설사, 방사선 직장염(대개 직장 과민과 설사를 일으킴), 그리고 배변이 급한 절박변이 있습니다. 드물게, 방사선 요법으로 인해 주변 기관(방광, 직장)에 암이 발생합니다.

다른 형태의 외부 빔 방사선 요법은 양성자 빔 요법으로, 방사선이 건강한 세포를 피하면서도 암 세포에 보다 정확하게 전달되도록 하는 다른 형태의 방사선을 사용합니다. 양성자 빔 요법은 다른 암에 유익한 것으로 나타났지만, 전립선암에서 표준 외부 빔 방사선 요법보다 부작용이 더 적은지 여부는 명확하지 않습니다.

전립선암 방사선 요법의 최근 발전으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

• 표적적중을 개선하기 위해 전립선 주변에 표지자 삽입

• 경직장 바늘을 사용하여 직장에 하이드로겔 스페이서를 배치하여 방사선의 독성 효과를 줄임(이 하이드로겔 스페이서는 결국 분해되어 조직으로 재흡수됨).

• 시간의 경과에 따라 다량의 방사선을 분할하고 전통적인 방사선보다 짧은 기간(일수 또는 주수가 더 적음)에 걸쳐 이를 투여함

영구이식 방사선원을 전립선 안에 넣을 수 있습니다(근접치료). 이식물은 작고 씨앗처럼 생긴 방사성 물질 조각입니다. 의사는 초음파촬영 또는 CT로 배치를 유도하여 음낭과 항문 사이의 부위를 통해 이식물을 전립선에 주사합니다. 근접치료는 2시간 이내에 마칠 수 있으며 반복하여 치료할 필요가 없고 척추 마취만 이용하여 실시할 수 있습니다. 근접치료는 또한 종종 건강한 주변 조직을 보존하여 부작용을 줄이면서도 고선량 방사선을 전립선에 조사할 수 있습니다. 하지만 근접치료는 남성 10%에게서 요도협착을 일으킬 수 있습니다. 방사성 시드의 방사선은 시간이 지나면서 줄어듭니다. 방사성 시드는 나중에 소변으로 배출될 수 있습니다. 이 방사성 시드로 치료받은 남성은 태아나 어린 아이에게 방사선이 해로울 수 있기 때문에 수술 이후 일정 기간 동안 임부나 어린 아이들과 가까이 접촉하지 말아야 합니다. 일부 남성에서 근접치료 10~15년 이후 근치율은 다른 치료법으로 얻는 비율과 비슷합니다. 더 공격적인 암에 대해서는 때때로 근접치료와 외부 빔 방사선 요법을 결합한 치료를 권장합니다. 일부 병원에서는 일시적 근접요법 삽입(하룻밤 입원이 필요함)을 이용할 수 있습니다.

라듐-223은 정맥 투여 약물로서 특정 유형의 방사선(알파선)을 방출합니다. 빔 방사선 그리고 근접치료와 달리 이 약물은 특정 표적을 겨냥하지 않습니다. 라듐-223을 이용하여 전립선 안의 전립선암보다는 전립선암에서 뼈로 전이된 암을 치료합니다. 혈류에 들어간 라듐-223은 전립선암에 영향을 받은 뼈 부위를 찾아낸 후 거기서 암세포 파괴를 돕습니다. 뼈 조직을 표적으로 삼고 (방사선 빔이나 방사성 시드처럼) 방사선을 산란시키지 않기 때문에 주변 조직을 방사선 손상에서 보존할 수 있습니다.

고강도 집속 초음파(HIFU)는 직장 내에 삽입된 탐침을 통해 투여되는 강한 초음파 에너지를 이용하여 전립선 조직을 파괴합니다. 이는 유럽 및 캐나다에서 수년간 사용되었으며 최근에 미국에서 더욱 광범위하게 이용할 수 있게 되었습니다. 전립선암 관리에 있어 이 기술의 역할은 여전히 발전하고 있습니다. HIFU는 수술 후 재발하는 전립선암과 국소 요법(레이저 또는 전기로 암성 조직을 직접 파괴하는 영상 유도 기법)으로 개별 종양을 치료할 수 있는 저위험 암 치료에 가장 적합합니다.

냉동요법은 냉동프로브를 사용하여 암성 조직에 아르곤 가스를 전달하여 냉동한 후 해동하여 전립선 암세포를 파괴하는 방법입니다. 냉동요법은 미국에서 선택되는 요법이 아니지만, 방사선 요법이 성공적이지 않은 경우 사용할 수 있습니다. 시술의 부작용에는 방광에서 나오는 소변 흐름의 폐색(방광 출구 폐색), 요실금, 발기부전, 직장 통증 또는 손상 등이 있습니다.

대다수 전립선암은 테스토스테론이 많아지거나 퍼져야 하기 때문에 이 호르몬의 효과를 차단(호르몬 요법)하는 치료를 하여 종양 진행을 늦출 수 있습니다. 수술 이후나 방사선 치료 이후 재발한 암의 전이를 지연시키거나 널리 퍼진(전이) 전립선암을 치료하는 데 흔히 호르몬 요법을 씁니다. 때때로 호르몬 요법을 방사선 요법과 같은 다른 치료법과 병용합니다. 호르몬 요법은 그 자체로는 완치되지 않지만 생명을 연장하고 증상을 감소시킬 수 있습니다. 하지만 결국 호르몬 요법은 효과를 상실할 가능성 있으므로 전립선암이 진행됩니다.

미국에서 전립선암 치료에 사용하는 호르몬 제제로는 류프롤리드, 고세렐린, 트립토렐린, 부세렐린, 히스트렐린, 데가렐릭스, 렐루골릭스가 있으며, 이들은 뇌하수체가 고환을 자극하여 테스토스테론을 생성하는 것을 방지합니다. 렐루골릭스(경구 투여함)를 제외하고, 이들 약물은 대개 남성의 생애 내내 의사의 진료소에서 1개월, 3개월, 4개월, 또는 12개월 간격으로 주사로 투여됩니다. 일부 남성의 경우 1~2년 정도만 이 치료를 받다가 나중에 재개할 가능성도 있습니다.

테스토스테론의 효과를 차단하는 약물(예: 플루타미드, 비칼루타미드, 닐루타미드)을 사용할 수도 있습니다. 이러한 약물은 경구로 매일 복용합니다.

호르몬 요법의 부작용으로는 일과성 열감, 골다공증, 기력상실, 근육 질량 감소, 체액 축적성 체중 증가, 성욕 감소, 체모 감소, 발기부전 그리고 유방 비대(여성유방증)가 있습니다.

가장 오래된 형태의 호르몬 요법은 양쪽 고환 제거(양측 고환절제술)를 수반합니다. 양측 고환절제가 테스토스테론 수치에 미치는 효과는 류프롤리드, 고세렐린, 부세렐린 그리고 관련 약물이 생성하는 효과와 동등합니다. 양측 고환절제와 기타 호르몬 요법의 신체적, 심리적 효과 때문에 일부 남성은 이들 요법을 받아들이기 힘들어합니다.

신체 운동, 비타민 D 및 칼슘 보충제 섭취, 금연, 과도한 음주를 피하는 것은 호르몬 요법 중인 남성에게 증상을 최소화하기 위해 권장됩니다.

전립선암이 널리 퍼진 남성의 경우 몇 년이 지나면 호르몬 요법이 효과가 없을 수 있습니다. 호르몬 요법을 써도 암이 결국 진행되면 남성이 불과 몇 년 밖에 더 살 수 없을지도 모릅니다.

테스토스테론을 성공적으로 감소시키는 호르몬 요법에 반응을 보이지 않는 암을 거세-내성 전립선암(CRPC)이라고 합니다.

최근, 생명을 연장하는 많은 다른 치료가 이용 가능해졌고, 호르몬 요법으로의 초기 치료에서 또는 호르몬 요법이 실패할 때 전이성 전립선암을 치료하기 위해 보다 조기에 사용되고 있습니다. 이들 치료법에는 시프루셀-T(전립선암 세포를 표적으로 하는 백신), 아비라테론, 엔잘루타마이드, 아팔루타마이드, 다로루타마이드(경구 호르몬 요법 유형), 도세탁셀, 카바지탁셀(화학요법 약물), 그리고 DNA 복구 결함 또는 BRCA1/2 돌연변이가 있는 CRPC 환자의 경우 폴리(ADP-리보스) 중합효소(PARP) 억제제 등이 있습니다. 정맥 내로 투여하는 라듐-223은 생명을 연장시키고 뼈에 전이되어 생긴 특정 합병증(척수 손상 등)을 예방할 수 있습니다. 전립선 특이 막 항원(PSMA)을 표적으로 하는 소분자 방사성리간드를 이용한 새로운 치료도 연구 중에 있습니다.

졸레드론산과 데노수맙 등 골다공증 치료 약물을 이용하여 암이나 뼈를 약하게 하기 마련인 호르몬 요법으로 인해 약화된 뼈를 강화할 수 있습니다. 이들 약물은 통증 그리고 골절 경향 등의 문제를 치료하고 예방하는 데 도움이 됩니다.

모든 형태의 치료 후, PSA 수치를 주기적으로 측정합니다(대개 첫 해에는 3~4개월 단위, 그 후 남은 생애 동안은 6개월 단위). 수술 후 1개월이 되면 PSA가 검출되지 않아야 합니다. 방사선 요법 이후 PSA는 더 서서히 감소하여 대개 미검출 수준이 되지만 낮은 수치에서 안정 상태를 유지합니다. PSA 수치 증가는 암이 재발했다는 뜻일 수도 있습니다.