米国におけるマラリアの治療

^a 有害反応および禁忌については，マラリア予防に使用される薬剤の表を参照のこと。予防的薬物療法の施行中にマラリアが発生した場合は，その使用薬剤は治療レジメンに含めるべきではない。

^b 小児用量が成人用量を超えないようにすべきである。

^c アルテメテル/ルメファントリンの固定用量20mg/120mgの配合錠が使用可能である。一般に，この組合せは安全性データが不十分であるため，妊婦（特に妊娠第1トリメスター）には推奨されない；他の選択肢が利用できないか忍容性がなく，かつベネフィットがリスクを上回る場合には使用してもよい。この薬剤は食物または全乳と一緒に服用させるべきである。患者が服用後30分以内に嘔吐した場合は，再度服用させるべきである。

^d アトバコン/プログアニルの用量固定合剤：成人用錠剤（アトバコン250mg/プログアニル100mg）および小児用錠剤（アトバコン62.5mg/プログアニル25mg）が使用可能である。吸収を高めるために，食物または乳飲料とともに服用させるべきである。この組合せは，クレアチニンクリアランスが30mL/min未満の患者では禁忌である。一般に，この組合せは安全性データが不十分であるため，妊婦（特に妊娠第1トリメスター）には推奨されない；他の選択肢が利用できないか忍容性がなく，かつベネフィットがリスクを上回る場合には使用してもよい。食物または牛乳と一緒に服用することのほか，1日2回に分けて投与することでも，悪心および嘔吐が軽減する。患者が服用後30分以内に嘔吐した場合は，再度服用させるべきである。

^e 米国では，硫酸キニーネカプセルの含量は324mgであるため，成人には2カプセルで十分である。カプセル以外のキニーネ製剤が入手できないため，小児への投与はより困難となりうる。東南アジアでは，キニーネに対して相対的に耐性が増加しているため，治療は7日間継続すべきである。その他の地域では，治療は3日間だけ継続すべきである。消化管への有害作用のリスクを低減するため，キニーネは食後に服用させるべきである。キニーネ + ドキシサイクリンまたはテトラサイクリン系薬剤は，効力に関するデータがより多く得られているため，キニーネ + クリンダマイシンよりも一般に望ましい。

^f テトラサイクリン系薬剤の使用は妊娠中および8歳未満の小児には推奨されない。ただし，ドキシサイクリンとテトラサイクリンについては，他の治療選択肢が利用できないか，患者がそれらに耐えられない場合，およびベネフィットがリスクを上回ると考えられる場合には，使用してもよい。

^g 妊娠中および8歳未満の小児には，クリンダマイシンが推奨される。

^h メフロキンは，他の選択肢に比べて重度の精神神経系有害反応の発生率が高いため，他の選択肢が使用できない場合を除いて推奨されない。メフロキンは，うつ病症状，最近のうつ病の既往，全般不安症，精神症，統合失調症，その他の重大な精神疾患，または痙攣発作がみられる患者では禁忌である。東南アジアの一部の地域（例，ミャンマーとタイ，中国，およびラオスとの国境地域，タイとカンボジアの国境地域，ベトナム南部）では，メフロキン耐性が報告されているため，メフロキンは東南アジアで発生した感染症には推奨されない。

ⁱ クロロキン耐性のある地域の熱帯熱マラリア原虫（P. falciparum）感染症に推奨される全てのレジメンは，クロロキンに感受性のある地域のどの病原体にも使用できる；熱帯熱マラリアに対して最も迅速に作用する薬はアルテメテル-ルメファントリンであり，これは感染している分離株がクロロキン感受性である場合にも当てはまる。卵形マラリア原虫（P. ovale）または三日熱マラリア原虫（ P. vivax）感染症に対しては，プリマキンまたはタフェノキン（tafenoquine）も（G6PD欠損症を除外するための検査後に）投与する。

^j消化管への有害作用のリスクを低減するため，クロロキンは食後に服用させるべきである。

^k 合併症のないクロロキン感受性の感染症には，クロロキンまたはヒドロキシクロロキンが推奨されるが，クロロキン耐性の感染症の治療に使用されるレジメンの方が簡易であるか好まれる場合，またはクロロキンが入手できない場合には，これを使用してもよい。

^l プリマキン，1日1回，14日間またはタフェノキン（tafenoquine）の単回投与は，肝臓内で休眠している可能性のある三日熱マラリア原虫（P. vivax）および卵形マラリア原虫（P. ovale）のヒプノゾイトを駆除し，これらの感染症の再発を予防する目的で用いられる。プリマキンおよびタフェノキン（tafenoquine）はG6PD欠損症患者で溶血性貧血を引き起こす可能性があるため，これらの薬剤による治療を開始する前にG6PDのスクリーニングを実施しなければならない。G6PD欠損症の境界例に対し，または上述のレジメンの代替薬として，プリマキン45mg，経口，週1回，8週間の投与を行うことがある；G6PD欠損症患者に対してこの代替レジメンを考慮する場合は，感染症および/または熱帯医学の専門家へのコンサルテーションを行うべきである。プリマキンおよびタフェノキン（tafenoquine）は，妊娠中または授乳中に使用してはならない（授乳中については，新生児のG6PD値が正常であることが検査で判明している場合を除く）。

^m クロロキン耐性三日熱マラリア原虫（ P. vivax）による感染症が報告されていない地域で三日熱マラリア（P. vivax）が発生した場合は，クロロキンにより治療を開始すべきである。効果がみられない場合は，クロロキン耐性三日熱マラリア原虫（P. vivax）に対するレジメンに治療を変更し，CDC Malaria Hotlineに問い合わせるべきである。

ⁿ CDCは，重症マラリア患者にはアルテスナート（artesunate）の注射剤（静注）による治療を可及的速やかに開始することを推奨している。静注用のキニジンは米国ではもはや入手できない。患者に以下が1つでもみられる場合，重症マラリアとみなされる：意識障害，昏睡または痙攣発作，重度の正球性貧血（ヘモグロビン < 7g/dL［70g/L］），腎不全，肺水腫，急性呼吸窮迫症候群，ショック，播種性血管内凝固症候群，自然出血，アシドーシス，ヘモグロビン尿症，黄疸，原虫寄生率 > 5％。重症マラリアは，熱帯熱マラリア原虫（P. falciparum）が原因である場合が最も多い。アルテスナート（artesunate）の静注剤は，薬剤を内服できない患者にも推奨される。

米国では，アルテスナート（artesunate）の静注が2020年5月に米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）の承認を受けた。この薬剤が民間の販売業者からすぐに入手できない場合は，CDC Malaria Hotlineに電話することでCDCから暫定的に入手できる。米国では，アルテスナート（artesunate）が病院に届くまでに12～24時間かかると推定される。

アルテスナート（artesunate）の静注剤をすぐに入手できない場合は，アルテメテル-ルメファントリン，アトバコン-プログアニル，または硫酸キニーネ，また，これらも入手できない場合はメフロキンによる暫定的な経口治療を開始する。嘔吐がみられる患者には制吐薬が役立つことがある。嚥下できない患者（例，せん妄のため）には，アルテメテル/ルメファントリンまたはアトバコン/プログアニルの錠剤を砕いて経鼻胃管から投与してもよい。

^oCDC Malaria Hotlineは月曜日から金曜日，東部標準時で午前9時から午後5時までは770-488-7788または855-856-4713，通話料無料；営業時間外，週末，休日は770-488-7100で利用可能である。

^p 患者がクリンダマイシンを服用できない場合は，負荷量として10mg/kgを静脈内投与し，その後5mg/kgを8時間毎に投与してから，服用が可能になり次第直ちに経口投与に切り替える。急速静注は避けるべきである。治療コースは7日間である。

G6PD = グルコース-6-リン酸脱水素酵素；CDC = 米国疾病予防管理センター

Adapted from the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States.