肩甲骨の徒手整復を用いた肩関節前方脱臼の整復

• 肩関節の前方脱臼

診断後すぐに（例，30分以内に）整復を試みるべきである。

神経血管障害の合併またはテント状の皮膚の隆起（転位骨折または頻度は低いが脱臼骨折によるもので，皮膚の貫通または破綻に至る可能性がある）がみられる場合は，直ちに整復を試みるべきである。整形外科医がいない場合は，非観血的整復を試みてよく，理想的には最小限の力で行う；整復が成功しない場合は，手術室で全身麻酔下で行わなければならないことがある。

開放性脱臼には手術が必要であるが，整形外科医がおらず，神経血管障害がある場合は，一時的な治療として非観血的整復と固定を行うべきである。

単純な非観血的整復の禁忌：

• 1cmを超える転位のある大結節骨折

• 重大なHill-Sachs病変（関節窩縁への衝突による上腕骨頭の20％以上の変形）

• 上腕骨外科頸骨折（大結節および小結節の下）

• 20％を超える骨片と肩甲上腕関節の不安定性を伴うBankart病変（関節窩前下縁）

• 2 part以上の上腕骨近位端骨折

これらの合併する重大な骨折は，処置自体により転位および損傷が重症化するリスクがあるため，整形外科的な評価および管理を必要とする。

整復前に整形外科医へのコンサルテーションを行うべき他の理由としては以下のものがある：

• 関節が露出している（すなわち開放性脱臼）

• 患者が小児である（骨端軟骨［成長板］の骨折を合併していることが多い）；ただし，神経血管障害がある場合は，整形外科医がいなくとも直ちに整復を行うべきである。

• 脱臼が起きてから7～10日以上経過している（整復時に腋窩動脈の損傷が生じるリスクが高いため，特に高齢患者の場合）

肩甲骨の徒手整復では合併症はまれである。

• 関節内麻酔*：1％リドカイン20mL，20mLシリンジ，2インチの20G針，消毒液（例，クロルヘキシジン，ポビドンヨード），ガーゼ

• 肩関節固定具または三角巾と固定帯

*患者に鎮痛を勧めるが，患者が希望する場合は，鎮痛なしで整復を1回試みてもよい。

• 患者が落ち着いていて，筋肉を弛緩させることができる場合は，整復の試みが成功する可能性が高くなる。鎮痛および鎮静は患者をリラックスさせるのに役立ち，楽しい会話などで患者の気をそらす方法も同様である。

• 強い痛み，不安，筋攣縮が処置の妨げになる場合は，処置時の鎮静・鎮痛（PSA）がしばしば必要になる。

• 区域麻酔を用いることができるが（例，超音波ガイド下での斜角筋間腕神経叢ブロック），整復後の神経学的診察に制限が生じるという欠点がある。

• 大半の前方脱臼では，上腕骨頭が関節窩から外れて前方関節唇に接した状態でとどまっている。整復では，上腕骨頭を関節唇から引き離した後，関節窩内に戻す必要がある。

• 肩関節前方脱臼では，腋窩神経の障害が最も頻度の高い神経損傷である。これは数カ月で消失することが多く，ときに肩関節の整復後すぐに消失することもある。

• 腋窩動脈損傷は，肩関節前方脱臼ではまれであるが，腕神経叢損傷を合併している可能性を示唆する（腕神経叢が腋窩動脈を取り囲んでいるため）。

Nerves, Arteries, and Ligaments of the Shoulder

3D Model

• 患者を座位（最も容易）または腹臥位にする。座位の場合は，ストレッチャーの頭部を90°起こし，ストレッチャー上に患者を横向きに座らせ，健側をストレッチャーの直立している部分に寄りかからせる。

神経血管系の診察

処置前に患肢の神経血管系の診察を行い，整復を試みるたびに再度診察する。一般に，感覚の検査よりも運動機能の検査の方が信頼性が高いが，その理由の1つは，皮膚の神経支配領域に重複がみられる場合があるためである。以下を評価する：

• 末梢の脈拍，毛細血管再充満，四肢冷感（腋窩動脈）

• 上腕外側面（腋窩神経），母指球および小指球（正中神経および尺骨神経），ならびに第1指間部背側（橈骨神経）の触覚

• 三角筋の収縮を触知しながら抵抗に逆らって肩関節を外転させる（腋窩神経）：ただし，この検査により痛みが増悪する場合は，肩関節が整復されるまで省略する。

• 母指と示指の対立（「OK」のジェスチャー）および抵抗に逆らった指の屈曲（正中神経）

• 抵抗に逆らった指の外転（尺骨神経）

• 抵抗に逆らった手関節および指の伸展（橈骨神経）

鎮痛薬の関節内注射

協力的な患者が鎮痛なしでの整復を希望する場合，そのような試みは1回のみにすべきである。鎮痛薬の関節内注射の方法：

• 穿刺部位は肩峰突起の外側縁から約2cm下とする（上腕骨頭がないことにより生じたくぼみに刺入する）。

• 穿刺部位に消毒液を塗布し，1分間以上待って消毒液を乾燥させる。

• 任意：穿刺部位の皮膚に局所麻酔薬（1mL以下）を注入して膨疹を作る。

• 関節内注射用の針を皮膚に対して垂直に刺入し，シリンジのプランジャーが後退する方に圧をかけ，針を内側の若干下方に向けて約2cm進める。

  関節から血液が吸引された場合，針基を動かないように把持し，空のシリンジに交換し，全ての血液を吸引し，麻酔用シリンジを再度接続する。

• 10～20mLの麻酔液（例，1％リドカイン）を注射する。

• 鎮痛が得られるのを（最長15～20分）待ってから処置を進める。

肩関節の整復—肩甲骨の徒手整復

• 患者を座位にした場合，助手を患者に対面させ，片手で患肢を90°屈曲位に保ったまま愛護的に牽引し，助手のもう一方の腕（伸ばした状態で手を患側の鎖骨に置く）で対抗する力を加える。

• 患者を腹臥位にした場合，患肢をストレッチャーの横から垂れさせる。助手の手を使うか，重りを付けることにより，愛護的に下に牽引できる。

  患者の体位にかかわらず，患肢をわずかに外旋させることで整復が容易になることがある。

• 肩甲骨の徒手整復：患者の体位にかかわらず，片手の指で肩甲骨の上面（基部）を安定させながら，両母指で肩甲骨の下方先端に愛護的かつ徐々に内背側方向の力を加える。先端を脊椎方向に押しながら，わずかに背側に動かすよう試みる。通常は整復が数分以内に得られるが，明確でないことや，認識できないことさえある。

任意：「Best-of-both」法

「best-of-both」（BOB）法は，肩甲骨の徒手整復と外旋法を組み合わせたものである。

• ストレッチャーの頭部を90°起こし，ストレッチャー上に患者を横向きに座らせ，健側をストレッチャーの頭部に寄りかからせる。

• 患肢を下方に牽引し，必要に応じて愛護的に内旋または外旋させる。

• 助手に上述のように肩甲骨の徒手整復を行わせる。

• 肩の輪郭が正常な丸い形に戻ったこと，痛みが軽減したこと，および患者が胸部を横切って手を伸ばし対側の肩に手掌を置けるようになったことにより，整復が成功したことを予備的に確認する。

• 三角巾と固定帯または肩関節固定具を用いて肩関節を固定する。

  整復が成功した後に関節が自然に脱臼することがあるため，関節の固定を遅らせてはならない。

• 処置後の神経血管系の診察を行う。神経血管障害がみられる場合は，直ちに整形外科的評価を行う必要がある。

• 適切に整復されたことを確認し，併存する骨折を同定するために，処置後のX線検査を施行する。

• 整形外科医によるフォローアップを手配する。

• 小児で肩関節脱臼のように見えるものは成長板に及ぶ骨折であることが多く，これは骨折が起きてから関節が破綻する傾向がある。

• 肩甲骨の外側縁は予想以上に外側に位置しているものである。

• 肩甲骨の徒手整復は，体格が大きく解剖学的ランドマークが不明瞭な患者では，より難しくなる場合がある。

• この方法に慣れていない術者は，肩甲骨のランドマークを同定しやすいことから腹臥位を選択することがある。

• 整復後48時間以内に痛みが増強して再受診した患者では，肩関節が再脱臼していないのであれば，関節血腫が生じている可能性が高い。関節腔から血液を吸引する（肩関節の関節穿刺を参照）。