溺水

低酸素症は溺水における主要な傷害であり，脳，心臓，および他の組織に影響を及ぼす；呼吸停止後に心停止が起こる可能性がある。脳低酸素症により，脳浮腫のほか，ときに永続的な神経学的後遺症が生じることがある。全身的な組織低酸素症により代謝性アシドーシスが生じることがある。液体もしくは胃内容物の誤嚥，反射による急性の喉頭痙攣（かつてはdry drowning［乾性溺水］と呼ばれていた），またはその両方により，即時の低酸素血症が生じる。誤嚥による肺の障害または低酸素症自体が，遅発性の低酸素症（以前はsecondary drowning［二次溺水］）を引き起こすことがある。誤嚥は，特に粒子状物質または化学物質の場合，化学性肺炎または続発性細菌性肺炎を引き起こし，肺胞のサーファクタント分泌を障害して，斑状の無気肺を生じることがある。広範な無気肺は，肺の障害を受けた部位を硬く，弾性のない，換気不良の状態にして，高炭酸ガス血症および呼吸性アシドーシスを伴う呼吸不全を引き起こす可能性がある。肺の換気不良部位の灌流（V/Q不均衡）が低酸素症を悪化させる。肺胞低酸素により，非心原性肺水腫が生じる可能性がある。

冷水への曝露が全身の低体温を誘発し，これが重大な問題となることがある。しかしながら，低体温は哺乳類の潜水反射を刺激し，心拍数を低下させ，末梢動脈を収縮させ，酸素化された血液を四肢および腸管から心臓や脳へ切り替えることで保護的となることがある。さらに，低体温は組織の酸素要求量を低下させ，生存を引き延ばし低酸素による組織損傷の発生を遅らせる可能性がある。潜水反射，および冷水の全般的な臨床的保護作用は，通常は幼児で最も大きい。

喉頭痙攣が誤嚥される液体の量をしばしば抑制している。淡水と海水による溺水の区別は，電解質の変化，溶血，および体液コンパートメントの差異を引き起こす可能性があるために，かつては重要と考えられていた。しかしながら，大半の患者では誤嚥する液体の量がわずかなため，これらの影響は受けないことが研究で示されている。誤嚥は肺炎（ときに嫌気性病原体または病原真菌が認められる）および肺水腫につながる可能性がある。

危険な水中息こらえ行為とは，水中にいる時間を延長しようとして行われる行為であり，ほとんどの場合若く健康な男性が行う。3種類のDUBBがある：

• 意図的な過呼吸（Intentional hyperventilation）―水中に潜る前に二酸化炭素を吐き出すことで高炭酸ガス換気応答を遅延させる

• 低酸素トレーニング（Hypoxic training）―水中を泳ぐ距離を伸ばしたり息止めの時間を長くする

• 静的無呼吸（Static apnea）―水中で可能な限り長時間息を止めて動かずにいる（競技として行うものを含む）

DUBBでは，水中に潜っている間に，低酸素症がまず起こり，次に意識を失って（hypoxic blackout，breath-hold blackout），溺水する。

骨格，軟部組織，頭部，および身体内部の損傷が起こることがあり，特にサーファー，水上スキーヤー，ボートに乗る人，洪水被害者，および水没した乗り物に乗っていた人で可能性が高い。浅水域に飛び込むと，頸椎や他の脊椎の損傷を受ける可能性がある（これが溺水の原因となりうる）。

1. 1.Centers for Disease Control and Prevention. Injury Prevention & Control : Leading causes of death and injury, United States, 2020.Accessed October 27, 2022.

2. 2.Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report: Racial/Ethnic disparities in fatal unintentional drowning among persons aged ≤ 29 years – United States 1999-2010.MMWR 63:421-426, 2014.

3. 3.Day G, Holck P, Strayer H, et al:  Disproportionately higher unintentional injury mortality among Alaska Native people, 2006-2015.  Int J Circumpolar Health 77(1):1422671, 2018.doi: 10.1080/22423982.2017.1422671

4. 4.Felton H, Myers J, Liu G, et al:  Unintentional, non-fatal drowning of children: US trends and racial/ethnic disparities.BMJ Open 5(12):e008444, 2015.doi: 10.1136/bmjopen-2015-008444

5. 5.Sillanpää M, Shinnar S: SUDEP and other causes of mortality in childhood-onset epilepsy.Epilepsy Behav 28(2):249-255, 2013.doi: 10.1016/j.yebeh.2013.04.016

6. 6.Centers for Disease Control and Prevention. Drowning Prevention: Drowning facts.Adapted from Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS).Accessed August 10, 2022.

無呼吸の患者では，人工呼吸を直ちに開始し，必要であれば水中でも人工呼吸を行う。脊椎の固定が必要であれば中間位で行い，人工呼吸は頭部後屈またはあご先挙上は行わず下顎挙上を用いる。救急車を呼ぶ。人工呼吸に反応しない場合は，胸骨圧迫を開始し，その後，二次救命処置を行う。2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation（CPR）は心停止患者の蘇生の最初のステップとして胸骨圧迫を推奨しているが，溺水はこの推奨の例外であり，まずは人工呼吸を開始する(1)。肺から水を除去する試みは，換気を遅らせ，嘔吐のリスクを増加させるため，避ける。酸素化，気管挿管，またはその両方をできる限り早く開始すべきである。低体温の患者はできるだけ早急に加温する。脱衣，乾燥，保温も直ちに行う治療手段に含まれる。特に若年者が冷水で溺水した場合には，蘇生努力を長く続けることを考慮すべきである。

低酸素の患者または中等度の症状がある患者は全て入院させる。病院では支持的療法を継続し，許容可能な動脈血中の酸素および二酸化炭素濃度を達成することを主な目標とする。機械的人工換気が必要になることがある。最初に100％酸素を投与し，動脈血ガス（ABG）の結果に基づき濃度を調節する。肺胞の開存性を高めるかまたは維持して十分な酸素化を維持するために，ときに呼気終末陽圧換気が必要である。数時間または数日間，肺補助が必要になる場合がある。人工呼吸器の設定を最大にしても十分な酸素化ができない場合は，体外式膜型人工肺を考慮してもよい。β2作動薬の噴霧が気管支攣縮および喘鳴の軽減に役立つことがある。サーファクタントの投与は，溺水後に肺コンプライアンスに重大な問題が生じた重症（critically ill）患者の助けになる可能性があるが，このことを扱った大規模臨床試験はない。

深部体温をモニタリングし，低体温を治療する。重大な体液量および電解質の平衡異常を是正するために補液または電解質が必要になることはまれである。水分制限は，肺水腫や脳浮腫が生じていない限り，適応となることはまれである。随伴する損傷および疾患（例，頭部または頸椎の損傷，痙攣発作，不整脈）にも治療が必要になる可能性がある。呼吸障害の是正後も精神状態の変化が持続する患者では，他の損傷（例，潜在性の発作，頭蓋内損傷）がないか評価すべきである。喀痰検査および/または血液培養の結果により肺炎が確定診断された患者は，同定されたまたは疑われる細菌を狙った抗菌薬により治療する。コルチコステロイドは使用しない。

症状が軽度で，肺野に異常がなく，精神状態および酸素化が正常な患者でも，救急部門で最低8時間は観察すべきである(2, 3)。症状が消失し，検査結果および酸素化が正常のままであれば，症状が再発したら再来院するように指示して退院させてよい。

1. 1.Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al: Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group.Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020.doi: 10.1161/CIR.0000000000000916

2. 2.Brennan C, Hong T, Wang VJ: Predictors of safe discharge for pediatric drowning patients in the emergency department.Am J Emerg Med 2018, 36(9):1619-1623.doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.050

3. 3.Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, et al: The pediatric submersion score predicts children at low risk for injury following submersions.Acad Emerg Med 24(12):1491-1500, 2017.doi: 10.1111/acem.13278

飲酒または薬物使用は主要な危険因子であり，泳いだりボートに乗る前とその間，および水場周辺にいる小児を監視する際には避けるべきである。

泳者は常識を働かせ，天候および水場の状況に注意すべきである。泳者は経験豊富な泳者と同行するか，または監視のあるエリア内でのみ泳ぐべきである。低体温が判断力を障害することがあるため，泳者が非常に寒そうに見えるかまたは非常に寒いと感じる場合は水泳を中止すべきである。海で泳ぐ人は，浜辺に直接向かって泳ぐのではなく，浜辺と平行に泳いで離岸流を逃れることを学ぶべきである。泳者は危険な水中息こらえ行為（DUBB：dangerous underwater breath-holding behavior）を行わないようにすべきである。もし行う場合は，監視下で行い，危険であることを理解しておくべきである。一酸化炭素中毒を起こすことがある，ボートのエンジン排気口付近での水泳は避けるべきである。

公共の遊泳エリアは，水場での安全および蘇生のほか救出技術の訓練を受けたライフガードが監視すべきである。救命具，救命胴衣，および先端の曲がった水難救助用の棒（shepherd's crook）をプールサイド付近で使用できるようにしておくべきである。緊急用の気道器具，自動体外式除細動器（AED），および救急医療サービスにつながる緊急用電話を利用できるようにしておくべきである。地域の総合予防プログラムでは，高リスク群に的を絞り，小児にできるだけ早期に水泳を教え，できるだけ多くの青年および成人に心肺蘇生（CPR）を教えるべきである。民間のプール所有者は，プールの安全性に関する現地の法律を遵守し，救急医療サービスにつながる緊急用電話を所有し，溺水後の蘇生術について知っておくべきである。

水中または水場付近では，小児は米国沿岸警備隊または同等の当局によって承認された浮遊具を身につけるべきである。空気を充満させた水泳補助具および発泡体の玩具（腕用浮き輪，棒状の浮きなど）は，泳者の溺水を防ぐようには設計されておらず，承認された保護用具の代替として使用すべきではない。

小児が浜辺，プール，および池などの水場付近にいる際は，大人が常に監視する必要がある。乳幼児は，トイレ，浴槽，または水を集めた場所の付近にいる際も，理想的には手の届く距離で監視すべきである。

米国および中国の研究により，正式な水泳のレッスンにより1～4歳の幼児における致死性の溺水のリスクが低下することが示されているが，泳ぎ方を習った小児であっても，水中または水場の近くにいる際は常に監視が必要である。

大人は，ペール缶やバケツなどの容器を用いた後は直ちに水を抜くべきである。水泳プールは，高さ1.5m以上の施錠したフェンスで囲うべきである。

ボートに乗る人は，乗船前に米国沿岸警備隊または同等の当局によって承認された救命胴衣を着用し，天候および水場の状況を確認すべきである。ボート上の泳げない人および幼児は，適切に承認された救命胴衣を常時着用すべきである。量にかかわらず飲酒は溺水のリスクを高めるため，レクリエーション用ボートの操縦者および同乗者は一般に飲酒を避けるべきである。

衰弱した人もしくは高齢者，または痙攣性疾患もしくは意識変容を生じる可能性がある他の疾患を有する人は，ボートに乗る際または泳ぐ際および浴槽内では常に監視が必要である。

飲酒，薬物，または痙攣性疾患に起因するとは考えられない原因不明の溺水の既往歴または家族歴のある人では，不整脈疾患について評価する価値がある。