咳嗽は，気道からの分泌物除去を助け，異物誤嚥から気道を保護し，疾患の症状にもなりうる1つの反射である。咳嗽は，親が子を受診させる最も多い愁訴の1つである。
小児の咳嗽の病因
咳嗽の原因は，症状が急性（4週間未満）か慢性（4週以上）かによって異なる。（小児における咳嗽の主な原因の表を参照のこと。）
急性咳嗽の最も一般的な原因は以下のものである：
ウイルス性上気道感染症
慢性咳嗽の最も一般的な原因は以下のものである：
異物誤嚥ならびに嚢胞性線維症および原発性線毛機能不全症などの疾患は比較的まれではあるが，いずれも持続性の咳嗽が生じうる。
小児における咳嗽の主な原因
原因 | 示唆する所見 | 診断アプローチ |
|---|---|---|
急性 | ||
細菌性気管炎（まれ） | URI様の前駆症状，吸気性喘鳴，犬吠様咳嗽，高熱，呼吸窮迫，重症感（toxic appearance），膿性分泌物 | 頸部X線（前後像および側面像） おそらく，気管支鏡検査 |
鼻漏，頻呼吸，呼気性喘鳴，断続性ラ音，陥没呼吸，鼻翼呼吸，おそらく咳嗽後嘔吐 生後24カ月までの乳児；生後3～6カ月の乳児で最も頻度が高い | 臨床的評価 ときに胸部X線 ときにウイルス抗原迅速診断もしくはPCR検査またはウイルス培養のため鼻腔拭い液 | |
発熱，鼻閉および鼻漏，咽頭痛，胸部圧迫感，頻呼吸，喘鳴，断続性ラ音，低酸素症 | 臨床的評価 ウイルス抗原迅速診断またはPCR検査 ときに胸部X線 | |
URI様の前駆症状，犬吠様咳嗽（夜間に悪化），吸気性喘鳴，鼻翼呼吸，陥没呼吸，頻呼吸 | 臨床的評価 ときに頸部X線（前後像および側面像） | |
タバコ煙，香水，または環境汚染物質への曝露 | 臨床的評価 | |
喉頭蓋炎（まれ） | 突然の発症，高熱，易刺激性，著しい不安，吸気性喘鳴，呼吸窮迫，流涎，重症感（toxic appearance） | 状態が安定しており臨床的疑いが少ない場合，頸部X線（側面像） 上記以外の場合，手術室で直達喉頭鏡検査 |
異物 | 咳嗽および/または窒息の突然の発症 最初は発熱を認めない URIの前駆症状はない | 胸部X線（吸気撮影および呼気撮影） ときに気管支鏡検査 |
肺炎（ウイルス性，細菌性） | ウイルス性：URIの前駆症状，発熱，喘鳴，スタッカートまたは発作性咳嗽，おそらく筋肉痛または胸膜性胸痛 おそらく，呼吸仕事量の増加，びまん性の断続性ラ音，類鼾音，または呼気性喘鳴も発現しうる 細菌性：発熱，重症感（ill appearance），胸痛，息切れ，おそらく胃痛または嘔吐 局所的な断続性ラ音，類鼾音，呼吸音の減弱，やぎ声，および打診時の濁音などの局所硬化の徴候 | 胸部X線 |
寝始めまたは朝起きるときにみられる咳嗽 ときに鼻汁，鼻閉；鼻のいずれかの側の痛み；前頭部，上顎，歯，または両眼の間の痛み；頭痛および咽頭痛 | 臨床的評価 ときにCT | |
鼻漏，鼻粘膜の発赤および腫脹，おそらく発熱および咽頭痛，shottyな頸部リンパ節腫脹（圧痛のない多数の小さいリンパ節） | 臨床的評価 | |
慢性* | ||
気道病変（気管軟化症，気管食道瘻） | 気管軟化症：先天性の吸気性喘鳴または犬吠様咳嗽，おそらく呼吸窮迫 気管食道瘻：羊水過多（食道閉鎖合併の場合）の既往，咳嗽または哺乳時呼吸窮迫，反復性肺炎 | 気管軟化症：気道X線透視検査および/または気管支鏡検査 気管食道瘻：胃内へカテーテルが通るかを試す（食道閉鎖を合併した気管食道瘻の診断に有用） 胸部X線 食道造影など嚥下造影検査 気管支鏡検査および内視鏡検査 |
運動，アレルゲン，気候の変動，またはURIに伴う間欠性の咳嗽エピソード 夜間の咳嗽 喘息の家族歴 湿疹またはアレルギー性鼻炎の既往 | 臨床的評価 抗喘息薬の試験的使用 肺機能検査 | |
非定型肺炎（マイコプラズマ，クラミジア［Chlamydia］） | 緩徐な発症 頭痛，倦怠感，筋肉痛 耳痛，鼻炎，および咽頭痛も発現しうる 呼気性喘鳴および断続性ラ音も発現しうる 慢性の咳嗽（スタッカート） | 胸部X線 PCR検査 |
肺の先天異常（例，先天性嚢胞性腺腫様形成異常） | 肺の同じ部位での数回の肺炎エピソード | 胸部X線 ときにCTまたはMRI |
胎便性イレウス/胎便性腸閉塞の既往，反復性肺炎または喘鳴，発育不良，悪臭便，ばち指または爪床のチアノーゼ | 汗中塩化物イオン濃度の測定 直接配列決定法を用いた遺伝子変異解析による分子生物学的診断 | |
異物 | 咳嗽および窒息の急性発症後，咳嗽が一定期間持続する既往 発熱の可能性 URIの前駆症状はない 小児の近くに小さい物やおもちゃが存在 | 胸部X線（吸気撮影および呼気撮影） 気管支鏡検査 |
胃食道逆流 | 乳幼児：哺乳後の溢乳，哺乳時の易刺激性，背中のこわばりおよび反り返り（Sandifer症候群），発育不良，反復性喘鳴または肺炎の既往（乳児の胃食道逆流を参照） 年長児および青年：食後および横臥後の胸痛または胸やけ，夜間咳嗽，喘鳴，嗄声，口臭，呑酸（water brash），悪心，腹痛，逆流（胃食道逆流症を参照） | 乳児：臨床的評価 解剖学的構造の確認のため，ときに上部消化管検査 H2受容体拮抗薬またはプロトンポンプ阻害薬の試験的使用 場合により食道pHまたはインピーダンス検査 より年長の小児：臨床的評価 H2受容体拮抗薬またはプロトンポンプ阻害薬の試験的使用 場合により，内視鏡検査 |
軽度のURI症状を呈する1～2週間のカタル期の後に，発作性咳嗽，摂食困難，乳児では無呼吸エピソード，より年長の小児では吸気時の笛声（whoop），咳嗽後の嘔吐がみられる状態に進行 | 細菌培養およびPCR検査用鼻腔内容検体 | |
後鼻漏を伴うアレルギー性鼻炎 | 頭痛，眼そう痒，咽頭痛，鼻甲介蒼白，敷石状（cobblestoning）の中咽頭後壁，アレルギー歴，夜間咳嗽 | 抗ヒスタミン薬および/またはコルチコステロイド点鼻薬の試験的使用 場合により，ロイコトリエン阻害薬の試験的使用 |
気道感染症後 | 呼吸器感染症の後から持続する咳嗽（スタッカート）の既往 | 臨床的評価 |
原発性線毛機能不全症 | 繰り返す上気道感染症（中耳炎，副鼻腔炎）および下気道感染症（肺炎）の既往 | 胸部X線 副鼻腔X線またはCT 胸部CT 線毛異常に対する，生きた組織（典型的には副鼻腔または気道粘膜）を用いた顕微鏡検査 |
心因性咳嗽 | 持続する犬吠様咳嗽で，おそらく，授業中に顕著にみられ遊びの最中および夜間はみられない 発熱や他の症状はない | 臨床的評価 |
曝露歴または曝露のリスク 易感染状態 ときに発熱，悪寒，盗汗，リンパ節腫脹，体重減少 | ツベルクリン反応検査（PPD） 喀痰培養（または5歳未満の小児では早朝胃液培養） インターフェロンγ遊離試験（特にBCG［カルメット-ゲラン桿菌］ワクチンの接種歴がある場合） 胸部X線 | |
*慢性咳嗽のため初めて受診した全ての患者で胸部X線が必要である。 | ||
PCR = ポリメラーゼ連鎖反応（polymerase chain reaction）；URI = upper respiratory infection（上気道感染症）。 | ||
小児の咳嗽の評価
病歴
現病歴の聴取では，咳嗽の持続期間および性状（犬吠様，スタッカート，発作性）ならびに発症（突然または緩徐）を対象に含めるべきである。合併症状についても尋ねるべきである。合併症状の中には，いずれの疾患でもみられる症状（例，鼻汁，咽頭痛，発熱）もあれば，特定の原因を示唆する症状（頭痛，眼そう痒および咽頭痛［後鼻漏］；喘鳴および労作時の咳嗽［喘息］；盗汗［結核］；乳児では，哺乳後の溢乳，易刺激性，または背中の反り返り［胃食道逆流］）もある。6カ月～6歳の小児の場合は，異物誤嚥の可能性について親に聞くべきである（年長の同胞または訪問者が小さい玩具を持っていた，小児の手の届く範囲い小さな物体が存在した，小さく滑らかな食物［例，ピーナッツ，ブドウ］を飲み込んだなど）。
システムレビュー（review of systems）では，腹痛（一部の細菌性肺炎），体重減少または体重増加不良および悪臭便（嚢胞性線維症），ならびに筋肉痛（ウイルス性疾患または非定型肺炎に伴う可能性があるが，細菌性肺炎には通常伴わない）などの可能性のある原因の症状に注意すべきである。
既往歴の聴取では，最近の呼吸器感染症，反復性肺炎，既知のアレルギーまたは喘息歴，結核の危険因子（例，結核感染が判明しているまたは疑われる人との接触，刑務所への出入り，HIV感染，結核流行国への旅行または結核流行国からの移民），および呼吸器刺激物質への曝露を対象に含めるべきである。
身体診察
呼吸数，体温，および酸素飽和度などのバイタルサインに注意すべきである。呼吸窮迫の徴候（例，鼻翼呼吸，肋間陥凹，チアノーゼ，呻吟，吸気性喘鳴，著しい不安）に注意すべきである。
頭頸部診察では，鼻汁の有無と量，および鼻甲介の状態（蒼白，ブヨブヨしている，または炎症がある）に焦点を置くべきである。咽頭では後鼻漏について確認すべきである。
頸部および鎖骨上部について，リンパ節腫脹があるか視診および触診を行うべきである。
肺の診察では，吸気性喘鳴，呼気性喘鳴，断続性ラ音，類鼾音，呼吸音減弱，および硬化徴候（例，やぎ声，聴診上のE to A変化，打診時の濁音）の有無に焦点を置く。
腹部の診察では，腹痛，特に上腹部痛（左または右下葉の肺炎の可能性を示す）に注目すべきである。
四肢の診察では，ばち指または爪床のチアノーゼ（嚢胞性線維症）に注意すべきである。
警戒すべき事項（Red Flag）
以下の所見には特に注意が必要である：
チアノーゼまたはパルスオキシメトリーでの低酸素症
吸気性喘鳴
呼吸窮迫
重症感（toxic appearance）
肺診察での異常所見
所見の解釈
臨床所見が特定の原因を示唆していることが多い（ see table 小児における咳嗽の主な原因）；咳嗽が急性か慢性かの鑑別は，とくに有用であるが，慢性咳嗽を起こす多くの疾患は急性に発症し，4週を経過する前に患者が受診する場合があることに注意が重要である。
咳嗽の他の特徴は参考になるが，より特異性は低い。犬吠様咳嗽はクループまたは気管炎を示唆するが，心因性咳嗽または呼吸器感染症後の咳嗽の特徴でもある。スタッカート様の咳嗽はウイルス性肺炎または非定型肺炎に一致する。発作性咳嗽は百日咳または特定のウイルス性肺炎（アデノウイルス）の特徴である。発育不良または体重減少は，結核または嚢胞性線維症で起こりうる。夜間咳嗽は後鼻漏または喘息を示唆している場合がある。睡眠開始時および朝の起床時の咳嗽は通常，副鼻腔炎を示唆し，真夜中の咳嗽はより喘息に一致する所見である。発熱やURI症状を認めず突然の咳嗽を呈する幼児では，異物誤嚥を強く疑うべきである。
検査
レッドフラグサインのある小児には，パルスオキシメトリーおよび胸部X線を行うべきである。慢性咳嗽のある小児全てには胸部X線が必要である。
吸気性喘鳴，流涎，発熱，および著しい不安のみられる小児では喉頭蓋炎の評価を行う必要があるが，その評価は，通常，耳鼻咽喉科専門医が気管内チューブまたは気管カニューレ留置を迅速に行えるよう準備された手術室で行うべきである。異物誤嚥が疑われる場合は，胸部X線で吸気撮影と呼気撮影を行うべきである（または一部の施設では胸部CT）。
結核の危険因子または体重減少のある小児には，胸部X線および精製ツベルクリン（PPD）検査またはインターフェロンγ遊離試験を行うべきである。
繰り返す肺炎，発育不良，または悪臭便のある小児には，嚢胞性線維症を想定した胸部X線および汗試験を行うべきである。
上気道感染症の症状がみられ，レッドフラグサインはない小児での急性咳嗽は，通常はウイルス感染によるものである。感染制御に必要な場合（例，学校や託児所でのCOVID-19のアウトブレイク）を除き，検査の適応となることはまれである。レッドフラグサインのない他の多くの小児では，病歴聴取および身体診察後に暫定的な診断を行う。そのような症例では検査の必要はないが，経験的治療が行われ有効ではなかった場合，検査が必要なこともある。例えば，アレルギー性副鼻腔炎が疑われ抗ヒスタミン薬が投与されたが症状が軽快しなかった場合，さらなる評価のため頭部CTが必要なこともある。胃食道逆流症が疑われ，H2受容体拮抗薬および/またはプロトンポンプ阻害薬の投与が無効に終わった場合は，pH/インピーダンス検査または内視鏡検査による評価が必要になることもある。
小児の咳嗽の治療
咳嗽の治療は基礎疾患の管理である。例えば，細菌性肺炎には抗菌薬を，喘息には気管支拡張薬および抗炎症薬を投与すべきである。ウイルス感染症の小児には，必要に応じて酸素および/または気管支拡張薬投与などの支持療法を行うべきである。
鎮咳薬および粘液溶解薬の使用を支持するエビデンスはほとんどない。咳嗽は気道から分泌物を除去する重要な機序であり，呼吸器感染症からの回復を助けうる。非特異的な鎮咳薬の使用は，小児では推奨されない。
要点
臨床診断で多くの場合十分である。
月齢6カ月から6歳の小児の場合，異物の誤嚥を強く疑う必要がある。
鎮咳薬および去痰薬の有効性についてはほとんどの場合証拠が不足している。
レッドフラグサインがある場合または慢性咳嗽の場合は胸部X線を行う。
