鼻出血

現病歴の聴取では，左右のいずれ側から最初に出血したかの判定を試みるべきである；大出血は急速に両方の鼻孔に及ぶが，大半の患者は最初の出血位置を片側に特定でき，それにより身体診察の焦点が絞られる。また，出血の持続時間のほか，誘因（例，くしゃみ，鼻をかむ，ほじる）および患者による止血の試みを明らかにすべきである。黒色便が生じることがあり，また飲み込まれた血液は胃を刺激するため，患者は吐血を訴えることもある。出血前の重要な関連症状としては，上気道感染症（URI）の症状，鼻閉感，鼻痛，顔面痛などがある。過去の鼻出血の持続時間および回数とそれらの消失を特定すべきである。

システムレビュー（review of systems）では，過度の出血（特に歯磨き，瀉血，軽微な外傷による），紫斑ができやすいかどうか，血便またはタール便，喀血，および血尿について尋ねるべきである。

既往歴の聴取では，既知の出血性疾患（家族歴を含む）および血小板または凝固の異常に関連する状態（特にがん，肝硬変，HIV，および妊娠）の有無に注意すべきである。薬歴（処方薬，OTC医薬品，レクリエーショナルドラッグ）の聴取では，アスピリンやその他の非ステロイド系抗炎症薬（NSAID），他の抗血小板薬（例，クロピドグレル），ヘパリン，ワルファリンなど，出血を促進する可能性がある薬剤の使用について具体的に尋ねるべきである。

バイタルサインを評価し，血管内容量の減少の指標（頻脈，低血圧）および著明な高血圧がないか確認すべきである。活動性出血がみられる場合は，評価と同時に治療を行う。

活動性出血がみられる期間は視診が困難であるため，後述の通り，まずは止血を試みる。その後，鼻鏡および明るいヘッドランプまたは額帯鏡（片手が空き吸引または器具を操作できる）を使用して鼻を診察する。

通常，鼻腔前部の出血部位は直接的な診察で明確に特定できる。明らかな出血部位がなく，1～2カ所の軽微な鼻出血のみがある場合は，さらなる診察は不要である。出血が重度であるか，または繰り返し起きる，かつ出血部位がみられない場合，ファイバースコープによる内視鏡検査が必要となりうる。

全身状態の観察では，点状出血，紫斑，ならびに口腔周囲および口腔粘膜の毛細血管拡張のほか，鼻腔内の腫瘤など，出血性疾患の徴候を確認すべきである。

鼻出血のある患者において，以下の所見は特に注意が必要である：

• 循環血液量減少または出血性ショックの徴候

• 抗凝固薬の使用

• 出血性疾患の皮膚徴候

• 直接圧迫または血管収縮薬を染み込ませた綿球により止血されない出血

• 鼻出血の複数回の再発（特に，明らかな原因を伴わないもの）

鼻出血の多くの症例では，所見から明確な誘因（特に鼻をかむ，ほじる）が示唆される（鼻出血の主な原因の表を参照）。

鼻出血を診断するのに，ルーチンの臨床検査は必要ない。出血性疾患の症状または徴候を有する患者，および鼻出血が重症または再発する患者では，血算，プロトロンビン時間（PT），および部分トロンボプラスチン時間（PTT）の検査を行うべきである。

異物，腫瘍，または副鼻腔炎が疑われれば，CTを行うことがある。

通常，出血は背筋を伸ばして患者を座らせ（可能な場合），両鼻翼を10分間つまむことにより止血できる。この手技が無効に終わった場合は，血管収縮薬（例，0.25％フェニレフリン）および表面麻酔薬（例，2％リドカイン）を染み込ませた綿球を挿入し，さらに10分間鼻をつまむ。その後，出血点を電気焼灼または塗薬用の綿棒につけた硝酸銀で焼灼することがある。出血血管のすぐ側に隣接する4つの四分円を焼灼するのが最も効果的である。粘膜を深くまで焼灼しすぎないよう注意する必要がある；ゆえに，硝酸銀が望ましい方法である。

別法として，拡張する発泡体の鼻腔タンポンを挿入することもある。バシトラシンまたはムピロシンなどの軟膏をタンポンに塗布すると，潤滑剤として，また感染予防として役立つことがある。これらの方法が無効に終わった場合は，様々な市販の鼻バルーンを出血部位の圧迫に使用することができる。

さらに別法として，1cm（0.5インチ）のワセリンガーゼから成るパッキングを鼻腔前部に挿入する；最長175cm（72インチ）のガーゼが必要になる場合がある。この処置は痛みを伴い，通常，鎮痛薬が必要である；他の方法が無効に終わったまたは利用できない場合にのみ行うべきである。

鼻腔後部の出血では，止血困難な場合がある。市販の鼻バルーンは即効性で簡便である；鼻腔後部のガーゼパッキングは効果的であるが，適切な位置に挿入することが比較的難しい。両手技とも非常に不快である；静注薬による鎮静および鎮痛が必要になることがあり，入院が必要である。

市販のバルーンは，製品に付属する説明書に従って挿入する。

鼻腔後部のガーゼパッキングは10cm四方の正方形のガーゼを折りたたんで丸め，2本の太い絹糸で縛って固い束にし，抗菌薬の軟膏を塗布したものである。1本の糸の両端を，出血側の鼻腔に入れて口腔から導出しておいたカテーテルに結びつける。カテーテルを鼻から引くと，鼻腔後部のパッキングが上咽頭の軟口蓋の上の位置まで牽引される。2本目の糸（長く残しておく）を咽頭後部に垂らして，パッキングの除去に使用できるように軟口蓋の高さより下で切断する。鼻腔のこのパックより前の部分は0.5インチ（1.3cm）のワセリンガーゼを固く詰め，1本目の糸を前鼻孔の1巻きのガーゼに結んで鼻腔後部のパッキングを固定する。パッキングは4～5日間留置する。抗菌薬（例，アモキシシリン/クラブラン酸875mg，経口にて1日2回，7～10日間）を投与し，副鼻腔炎および中耳炎を予防する。鼻腔後部のパッキングは動脈血PO2を低下させるため，パッキングを詰めている間は補足的に酸素投与を行う。この処置には不快感を伴うため，可能であれば回避すべきである。

ときに，出血をコントロールするため内顎動脈およびその分岐を結紮する必要がある。これらの動脈は，上顎洞経由の外科的アプローチ（内顎動脈）または経鼻内視鏡的アプローチ（蝶口蓋動脈）で内視鏡または顕微鏡によるガイドを用いたクリッピングによって結紮できる。あるいは，熟練した放射線科医が血管造影による塞栓術を行ってもよい。これらの処置を適時に行えば，入院期間を短縮できることがある。

遺伝性出血性毛細血管拡張症（Rendu-Osler-Weber症候群）においては，分層植皮術（鼻中隔植皮術）により鼻出血の数を減少させ，貧血を是正できる。レーザー（Nd:YAG）光凝固術が手術室で施行できる。選択的塞栓術も効果が高く，特に患者が全身麻酔に耐えられない場合または外科的介入が成功しなかった場合に非常に効果的である。新たな副鼻腔内視鏡装置により，経鼻的手術がより有効になっている。

大量の血液が嚥下されている可能性があり，重度の肝疾患を有する患者では，肝性脳症を予防するため浣腸および下剤によりできる限り迅速に血液を除去しなければならない。血液の分解およびアンモニアの吸収を防ぐために，非吸収性抗菌薬（例，フラジオマイシン1g，経口にて1日4回投与）により，消化管を殺菌すべきである。