中手指節関節および指節間関節の関節穿刺

• 関節液貯留の原因の診断（例，感染症，結晶誘発性関節炎）

• 疼痛緩和を兼ねた治療の一環としての関節液の除去および/または薬剤の注入

絶対的禁忌

• 針の挿入が予想される部位の皮膚または深部組織の感染症

可能であれば，感染のない別の部位で穿刺すべきである。しかしながら，急性炎症を起こした関節は一般に熱感，圧痛，および発赤を呈するため，関節外の感染と酷似することで，刺入点とする正常部位を見つけるのが困難になることがある。超音波検査が役立つことがあり，超音波により関節液貯留を可視化することで，周囲に発赤がある状況でも関節穿刺を行うべきかどうかの判断を補強することができる。注：感染性関節炎が強く疑われる場合は，関節の感染を見逃してはならないため，発赤があっても，超音波検査の結果が陰性であっても，関節穿刺を行うべきである。

合併症はまれであるが，以下のものがある：

• 感染症

• 腱，神経，または血管の損傷（traumatic tap）

• 消毒液（例，クロルヘキシジン，ポビドンヨード，イソプロピルアルコール），滅菌ガーゼ，手袋

• 処置用シーツ（非滅菌）

• 局所麻酔薬（例，1％リドカイン，25～30G針，3～5mLシリンジ）

• 関節液の吸引用に25mm（1インチ）の25G針と3mLシリンジ

• 臨床検査（例，細胞数，結晶，培養）の検体液採取用の適切な容器

• 治療目的の関節内注射では，必要に応じてコルチコステロイド（例，トリアムシノロンアセトニド10mgまたは酢酸メチルプレドニゾロン20mg）および/または長時間作用型麻酔薬（例，0.25％ブピバカイン）を入れたシリンジ，25G針，およびシリンジ交換を補助するための止血鉗子

• 助手に指の屈曲および牽引を行わせる。

• 感染も炎症も起こしていない中手指節（MCP）関節または指節間（IP）関節からは，通常は関節液を吸引できない。

• 関節腔と吸引した関節液の両方の微生物汚染を防ぐために，無菌操作が必要である。

• 吸引用の針は，関節の背側部の関節裂隙内，伸筋腱のすぐ内側または外側に刺入する。

• 患者を座位または仰臥位にし，前腕をベッドサイドのテーブルに乗せて手を回内させる。

• 指を屈曲させる；MCP関節の場合は指をMCP関節で屈曲させ，指節間関節の場合は指を軽く屈曲させる。

• まず，患者に指を伸展させる。この指位で，関節の背側および伸筋腱を触診する。続いて，患者に指の力を抜かせる。力を抜いた指を牽引するが，これにより関節腔が若干拡がり，伸筋腱のいずれかの側方で関節裂隙が皮膚のくぼみ（刺入部）として見えるようになる。これらのランドマークはMCP関節上で最も明瞭である。

• 手の下に処置用シーツを敷く。処置部位にクロルヘキシジンまたはポビドンヨードなどの消毒剤を塗布した後，アルコールワイプで薬剤を拭き取る。

• 25～30G針を使用して，刺入部皮下に局所麻酔薬を注入して膨疹を作る。

• 患者に，穿刺する関節に応じた適切な角度まで指を屈曲させる。

• 吸引用の針を関節腔内に挿入しやすくするために，助手に指を軸方向に愛護的に牽引させる。

• 25G針で関節の穿刺吸引を行う。皮膚に垂直に，関節裂隙のレベルで，伸筋腱のすぐ内側もしくは外側に，上方から刺入するか，上方から90度の側方から刺入する。関節腔の中心に針を向ける（中手指節関節の関節穿刺および近位指節間関節の関節穿刺の各図を参照）。プランジャーを愛護的に引きながら進めていく。関節内に進入すると，関節液がシリンジに入ってくる。

• 針が骨に当たった場合は，皮膚表面の近くまで引き抜いてから，別の角度に方向を変える。

• 関節液を全て吸引する（通常1mL以下）。

• 関節内に薬剤（例，麻酔薬，コルチコステロイド）を注入する場合は，止血鉗子で針のハブを動かないように保持しながら，関節液の入ったシリンジを取り外し，薬剤の入ったシリンジに交換する。針が関節腔内から出ていなければ，薬剤を注入する際に抵抗を感じない。MCPおよびIP関節への注入は，液量0.5mLを超えてはならない。

• コルチコステロイドの注入を終えたら，関節を可動域全体にわたって動かすことで，薬剤を関節全体に行き渡らせる。

• 関節液検査に供するために関節液を試験管や他の輸送用培地に移す。採取した液を観察して，血液や脂肪の混入がないか確かめる。

• 絆創膏または滅菌ドレッシング材を貼付する。

中手指節関節の関節穿刺

中手指節関節の関節穿刺では，指を愛護的に牽引しながら，伸筋腱のいずれかの側方に，25G針を上方から刺入するか，上方から90度の角度で刺入する。

近位指節間関節の関節穿刺

近位指節間関節の関節穿刺では，関節を遠位方向に愛護的に牽引しながら，伸筋腱のいずれかの側方に，25G針を上方から刺入するか，上方から90度の角度で刺入する。

• 氷冷，挙上，および経口非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）が痛みの緩和に役立つことがある。

• 関節内麻酔を投与した場合は，4～8時間の関節の活動制限を処方すべきである。

• コルチコステロイドの関節内注射を行った場合は，関節を約24～48時間安静にすべきである。

• 処置後12時間以上経過してから発赤，痛み，および/または腫脹が増強した場合は，関節を診察して感染の可能性がないか確認すべきである。

• 関節穿刺の前に，慎重に最適な体位を確保する。

• 局所麻酔の効果が現れるのに十分な時間をとってから処置を進める。

• 滑膜および関節軟骨の損傷を避けるため，抵抗に逆らって針を前進させたり，関節液の吸引が始まった後に針を動かしたりしてはならない。

• 針先の位置を変えなければならない場合は，まず針を皮膚表面の近くまで引き抜いてから，方向を変える；針が組織内に深く入っている状態で刺入角度を変えようとしてはならない。

急性に炎症を起こした関節の上に熱感，圧痛，および発赤が生じて関節外感染症に類似する場合があることにも注意する。

感染性関節炎と，その上にある構造の感染症（関節穿刺の禁忌）の鑑別を試みる際に，以下の特徴がみられれば感染性関節炎の可能性がより高くなる：

• 関節液貯留

• 関節の全周にわたる関節痛および関節包の圧痛

• 愛護的な他動関節運動および自動関節運動の両方による痛み

関節液を観察する際には，以下の点を考慮する：

• Traumatic tapによる関節血腫は，不均一な血性を示し凝固する傾向がある。

小関節からの吸引では，視認できる液体が認められないことがある。それでも，顕微鏡による評価を行うため，たとえごく少量の液体でも，シリンジを用いて針からスライドガラス上に滴下すべきである。これは結晶に関連した関節炎を立証したり，感染の疑いを強めたりするのに十分である。