咳嗽は，気道内の異物を除去するために反射的または意識的に行われる爆発的な呼気動作である。受診するきっかけとして最も多い症状の1つである。（小児の咳嗽も参照のこと。）
考えられる咳嗽の原因は（咳嗽の主な原因の表を参照），症状が急性（4週間未満）か慢性かによって異なる(1)。
急性咳嗽の最も一般的な原因は以下のものである：
慢性咳嗽の最も一般的な原因は以下のものである：
小児における咳嗽の原因は成人と似ているが，小児では喘息および異物誤嚥の頻度がより高い可能性がある。
ごくまれに，外耳道内の耳垢栓塞または異物が，迷走神経の耳介枝の刺激を介して反射性の咳嗽を引き起こすことがある。心因性咳嗽はさらにまれであり，除外診断により診断する。
慢性咳嗽を伴う患者では，咳嗽に対する続発性の反射や心因性の要素が生じることがある。また，長引く咳嗽は気管支粘膜を傷害する恐れがあり，それがさらなる咳嗽を引き起こすことがある。
咳嗽の主な原因
原因 | 示唆する所見 | 診断アプローチ |
|---|---|---|
急性咳嗽 | ||
異物* | URIの症状も全身症状もない歩き始めの幼児における突然の発症 | 胸部X線（吸気相および呼気相） 気管支鏡検査 |
心不全* | 呼吸困難 捻髪音 期外収縮音 頸静脈圧の上昇 下方になった部分の末梢浮腫 起座呼吸 発作性夜間呼吸困難 | 胸部X線 脳性（B型）ナトリウム利尿ペプチドの測定 経胸壁心エコー検査 |
肺炎（ウイルス性，細菌性，誤嚥性，まれに真菌性） | 発熱 湿性咳嗽 呼吸困難 胸膜性胸痛 限局性の気管支呼吸音またはやぎ声 | 胸部X線 重篤な患者および院内肺炎の患者では培養（例，喀痰，胸水，血液，場合により気管支洗浄液） |
後鼻漏（アレルギー性，ウイルス性，または細菌性） | 頭痛 咽頭痛 悪心 中咽頭後壁の敷石状変化 鼻粘膜が蒼白化，腫脹しブヨブヨしている 頻繁な咳払い | 臨床的評価 抗ヒスタミン薬，鼻閉改善薬，または経鼻イプラトロピウムによる経験的治療への反応 診断が不明な場合，副鼻腔のCT撮影 |
肺塞栓症* | 胸膜性胸痛 呼吸困難 頻脈 | CT血管造影 頻度はより低いが，換気血流シンチグラフィー，および場合によっては肺動脈造影 |
急性気管支炎を含む上気道感染症（URI） | 鼻漏 鼻粘膜の発赤，腫脹 咽頭痛 倦怠感 | 臨床的評価 |
慢性咳嗽 | ||
アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬 | ACE阻害薬による治療開始後，数日または数カ月以内に起こる乾性，持続性の咳嗽 | ACE阻害薬の中止に反応 |
誤嚥 | 飲食後の咳嗽 | 胸部X線 ときに嚥下造影（modified barium pharyngography） 気管支鏡検査 |
喘息（咳喘息） | 様々な誘発因子（例，アレルゲン，寒さ，運動）に反応して生じる咳嗽 場合により喘鳴と呼吸困難 | 肺機能検査 メサコリン吸入試験 気管支拡張薬による経験的治療に反応 |
慢性気管支炎（喫煙者） | COPDの診断歴あるいは喫煙歴のある患者において，湿性咳嗽が1年のうち3カ月間，ほぼ毎日みられ，それが2年連続する【訳注：慢性気管支炎について，日本では，日本呼吸器学会「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019」に「慢性気管支炎という疾患名は症候によって定義され，喀痰症状が年に3カ月以上あり，それが2年以上連続して認められ，この病状が他の肺疾患や心疾患に起因しない病態のことである」と記載されています。】 頻繁な咳払い 呼吸困難 | 胸部X線 肺機能検査 |
COPD（慢性閉塞性肺疾患） | COPDの診断歴 呼吸音の減弱 呼気性喘鳴 呼吸困難 口すぼめ呼吸 呼吸補助筋の使用 両腕を両脚または診察台で支える前のめりの姿勢（tripod position） | 臨床的評価 |
特定の食物の摂取，特定の活動，特定の姿勢によって悪化する傾向のある胸部または腹部の灼熱痛 口腔内の酸味，特に起床時 嗄声 慢性的な夜間または早朝の咳嗽 | H2受容体拮抗薬またはプロトンポンプ阻害薬による経験的治療に反応 ときに食道内圧検査またはpH測定 | |
気道感染消失後の気道過敏 | 急性気道感染症に罹患後，数週間から数カ月持続する，分泌物を伴わない乾性咳嗽 | 典型的には胸部X線 |
間質性肺疾患 | 徐々に発現する息切れ 乾性咳嗽 薬物使用歴または職業曝露歴 | 胸部X線 高分解能CT |
1回の呼気の間に急速に5回以上連続する激しい咳嗽と，それに続く慌ただしく深い吸気（笛声）または嘔吐を繰返し認める | 上咽頭から採取した検体の培養 | |
後鼻漏 | 頭痛 咽頭痛 中咽頭後壁の敷石状変化 鼻粘膜が蒼白化，腫脹しブヨブヨしている | 臨床的評価 抗ヒスタミン薬または鼻閉改善薬による経験的治療への反応 ときにアレルギー検査 |
結核または真菌感染症* | 非典型的症状（例，体重減少，発熱，喀血，盗汗） 曝露歴 易感染状態 | 胸部X線 皮膚テスト；陽性の場合，喀痰培養ならびに抗酸菌および真菌に対する染色 ときに胸部CTまたは気管支肺胞洗浄 |
腫瘍* | 非典型的症状（例，体重減少，発熱，喀血，盗汗） 慢性咳嗽における変化 リンパ節腫脹 | 胸部X線 陽性の場合，胸部CTおよび気管支鏡下生検 |
*咳嗽のまれな原因を示す。 | ||
総論の参考文献
1.Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020.doi: 10.1183/13993003.01136-2019
咳嗽の評価
病歴
現病歴の聴取では，咳嗽の持続期間や特徴を対象に含めるべきである（例，乾性または痰もしくは血液を伴う湿性か否か，および呼吸困難，胸痛またはその両方を伴うか否か）。誘発因子（例，冷気，強い臭い）および咳嗽のタイミング（例，主に夜間）を尋ねることで原因を明らかにしうる。
システムレビュー（review of systems）では，鼻汁および咽頭痛（上気道感染症［URI］，後鼻漏）；発熱，悪寒，および胸膜性胸痛（肺炎）；盗汗および体重減少（腫瘍，結核）；胸やけ（胃食道逆流）；ならびに飲食時における嚥下困難または窒息の既往（誤嚥）などの，考えられる原因の症状がないか検討すべきである。
既往歴の聴取では，最近の呼吸器感染症（すなわち，過去1～2カ月以内）；アレルギー，喘息，COPD（慢性閉塞性肺疾患），および胃食道逆流症の既往；結核またはHIV感染症の危険因子（または診断歴）；ならびに喫煙歴などに注意すべきである。薬歴には，特にアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬の使用を含めるべきである。慢性咳嗽の場合，呼吸器刺激物質やアレルゲンとなりうるものへの曝露，および真菌性疾患の流行地域への旅行または居住について聴取すべきである。
身体診察
バイタルサインを評価し，頻呼吸および発熱の有無を調べる。
全身状態の観察では呼吸窮迫の徴候および慢性疾患の徴候（例，消耗，嗜眠）を確認すべきである。
鼻および咽頭の診察では，鼻粘膜の外観（例，色，うっ血）および分泌物の有無（外部または咽頭後壁）に焦点を置くべきである。耳の診察では異物，腫瘤，または感染の徴候がないか調べるべきである。
頸部および鎖骨上部の視診および触診を行い，リンパ節腫脹の有無を確認すべきである。
肺の完全な診察を行い，特に空気の出入りは十分か；呼吸音は左右対称か；および断続性ラ音，笛音またはその両方がないかを調べる。硬化の徴候（例，やぎ声，打診時の濁音）がないかを考慮すべきである。
警戒すべき事項（Red Flag）
以下の所見には特に注意が必要である：
呼吸困難
喀血
体重減少
長く続く発熱
結核またはHIV感染の危険因子
所見の解釈
検査
呼吸困難または喀血のレッドフラグサインがみられる患者や肺炎が強く疑われる患者では，パルスオキシメトリーと胸部X線を施行すべきである。体重減少が認められるか，または結核およびHIV感染症の危険因子を有する患者では，胸部X線およびこれらの感染症の検査を行うべきである。
レッドフラグサインのない患者では，多くの場合，病歴および身体所見に基づいて診断を下し，検査をせずに治療を開始することができる。明らかな原因がなくレッドフラグサインもない患者に対しては，後鼻漏に対する治療（例，抗ヒスタミン薬および鼻閉改善薬の併用，コルチコステロイドの鼻噴霧，またはムスカリン受容体拮抗薬の鼻噴霧），気道過敏性に対する治療（例，吸入コルチコステロイドまたは短時間作用型β作動薬），または胃食道逆流症に対する治療（プロトンポンプ阻害薬，H2受容体拮抗薬）を経験的に開始する医師が多い。これらの介入に十分な反応を示せば，通常それ以上の評価は不要である。
推定治療（presumptive treatment）で効果がみられない慢性咳嗽の患者では，胸部X線を施行すべきである。胸部X線で著明な所見が認められない場合は，引き続き，喘息（標準的なスパイロメトリーが正常な場合，メサコリン吸入試験を含む肺機能検査），副鼻腔疾患（副鼻腔CT），および胃食道逆流症（食道pHモニタリング）の検査を実施する医師が多い。
百日咳，結核，または非結核性抗酸菌感染症などの緩徐進行型の感染症である可能性がある患者では，喀痰培養が役立つ。
肺癌または他の気管支腫瘍が疑われる場合（例，長期喫煙歴がある，非特異的な全身徴候がある）および経験的治療が無効で事前の検査で決定的な所見を得られない場合は，胸部CTと可能であれば気管支鏡検査を施行すべきである。
評価に関する参考文献
1.Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020.doi: 10.1183/13993003.01136-2019
咳嗽の治療
治療は，原因の管理である(1)。
鎮咳薬または粘液溶解薬の使用を支持するエビデンスはほとんどない。咳嗽は，気道から分泌物を除去するための重要な機序であり，呼吸器感染症から回復する助けとなりうる。ゆえに，患者はしばしば鎮咳薬を希望または要求するがそのような治療は注意して行うべきであり，URIの患者，および基礎疾患に対する治療を受けており依然として咳嗽に苦しんでいる患者に限るべきである。咳に反射性または心因性の要素がみられるか，または気管支粘膜に損傷が生じている慢性咳嗽の患者には，鎮咳薬が有用である場合がある。
鎮咳薬は，延髄の咳中枢を抑制するか（デキストロメトルファンおよびコデイン），または気管支および肺胞にある迷走神経の求心性線維の伸展受容器を麻痺させる（ベンゾナテート）。デキストロメトルファンは，オピオイドであるレボルファノール（levorphanol）と同属であり，錠剤またはシロップ剤として成人では15～30mgを経口で1日1～4回，または小児では0.25mg/kgを経口で1日4回の投与が効果的である。コデインは鎮咳，鎮痛，および鎮静作用を有するが，依存性が問題となる可能性があり，悪心，嘔吐，便秘，および耐性形成が頻度の高い有害作用である。常用量は，成人では必要に応じて10～20mgを経口で4～6時間毎，小児では0.25～0.5mg/kgを経口で1日4回である。その他のオピオイド（例，ヒドロコドン，ヒドロモルフォン，メサドン，モルヒネ）は鎮咳作用を有するが，依存および乱用を招く可能性が高いため投与は避けられる。テトラカインの同属で液体カプセルとして入手できるベンゾナテートは，100～200mgを経口で1日3回の投与が効果的である。
去痰薬は，分泌物の粘稠度を低下させ，喀出（咳をして吐き出すこと）を促すと考えられているが，ほとんどの場合効果があったとしても限られている。グアイフェネシン（シロップ剤または錠剤の形で200～400mg，経口で4時間毎）は，重篤な有害作用がないため最もよく使用されるが，ブロムヘキシン，トコン，およびヨウ化カリウム飽和溶液（SSKI）など多くの去痰薬がある。噴霧式去痰薬にはN-アセチルシステイン，DNase，および高張食塩水などがあり，一般に気管支拡張症または嚢胞性線維症の患者の咳嗽に対する院内治療で用いられる。十分な水分補給を確実に行うと痰の喀出が容易になる場合があり，蒸気の吸入でも同様のことが起こりうるが，いずれも厳密な検証が行われたわけではない。
局所療法として，アカシア，甘草，グリセリン，はちみつ，およびセイヨウミザクラの咳止めドロップまたはシロップ（粘滑薬）などがあり，これらの薬剤は局所的およびおそらく気分的に症状を緩和するが，その使用は科学的根拠によって支持されているものではない。
咳刺激薬は咳嗽を誘発し，嚢胞性線維症および気管支拡張症などの疾患に適応となるが，このような疾患では湿性の咳嗽が気道クリアランスおよび肺機能の維持に重要であると考えられている。DNaseまたは高張食塩水の投与と，胸部の理学療法および体位ドレナージの併用は，咳嗽および喀痰を促す。この方法は嚢胞性線維症には有益であるが，慢性咳嗽のその他の原因の大半には有益ではない。
サルブタモールおよびイプラトロピウムまたは吸入コルチコステロイドなどの気管支拡張薬は，URI後および咳喘息の咳嗽に効果的である可能性がある。
治療に関する参考文献
1.Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020.doi: 10.1183/13993003.01136-2019
要点
危険徴候には呼吸窮迫，慢性の発熱，体重減少，および喀血などがある。
通常は臨床診断で十分である。
潜在性の胃食道逆流症も可能性のある原因として覚えておくべきである。
鎮咳薬および去痰薬は選択的に使用されるべきである。
