深部静脈血栓症（DVT）

深部静脈血栓症の一般的な合併症としては以下のものがある：

• 慢性静脈不全症

• 静脈炎後症候群

• 肺塞栓症

はるかにまれにであるが，急性DVTから有痛性白股腫または有痛性青股腫を来すことがあり，ともに速やかに診断して治療を行わなければ，うっ血性壊疽につながる可能性がある。

有痛性白股腫は，妊娠中にみられるDVTのまれな合併症であり，下肢が乳白色を呈する。病態生理は明らかでないが，浮腫により軟部組織の圧力が毛細血管の灌流圧を超えて上昇する結果，それにより組織虚血と湿性壊疽を来す可能性がある。

有痛性青股腫では，広範な腸骨-大腿静脈血栓症によってほぼ完全な静脈閉塞が引き起こされ，下肢に虚血，極度の疼痛，およびチアノーゼが生じる。静脈還流の遮断または巨大な浮腫による動脈血流の遮断が生じるため，病態生理には下肢の静脈および動脈血流の完全なうっ滞が関与している可能性がある。結果としてうっ血性壊疽が生じることがある。

まれではあるが静脈血栓に感染が生じることがある。内頸静脈とその周囲軟部組織の細菌（通常は嫌気性菌）感染症である頸静脈化膿性血栓性静脈炎（Lemierre症候群）が扁桃咽頭炎に続いて発生することがあり，しばしば菌血症や敗血症を合併する。敗血症性の骨盤血栓性静脈炎では，分娩後に骨盤内で血栓症が発生して，そこに感染が生じ，間欠熱が引き起こされる。末梢の表在静脈への細菌感染により生じる化膿性（敗血症性）血栓性静脈炎は，感染と凝固で構成され，通常は静脈カテーテル留置が原因である。

大腿静脈に血栓のある患者のドプラ超音波画像

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© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

超音波検査では，静脈の内層を直接描出することに加え，静脈の異常な圧縮率を証明するか，ドプラ法で静脈血流の障害を証明することによって，血栓を同定する。この検査は大腿および膝窩静脈の血栓症については感度が90％を超え，特異度は95％を超えるが，腸骨静脈または腓腹部の静脈の血栓症では，やや精度が低くなる。

Dダイマーは線溶の副産物であり，その濃度が高いことは，近い過去に血栓が存在して溶解したことを示唆する。Dダイマー測定の感度および特異度は様々であるが，大半は感度が高いが，特異度は低い。最も正確な検査法のみを用いるべきである。例えば，高感度な検査法の1つに酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）があり，感度は約95％である。

DVTの検査前確率が低い場合，感度の高い検査法でDダイマー値が正常と判定された患者では，DVTを安全に除外することができる。このため，Dダイマー検査で陰性となれば，DVTの可能性が低く，さらなる超音波検査が必要ない患者を同定することができる。一方，検査結果は他の病態によっても上昇する可能性があるため（例，肝疾患，外傷，妊娠，リウマトイド因子陽性，炎症，最近の手術，がん），陽性の結果は非特異的であり，さらなる検査が必要である。

DVTの検査前確率が中程度または高い場合は，duplex法による超音波検査と同時にDダイマー検査を施行することが可能である。超音波検査で陽性となれば，Dダイマーの測定値にかかわらず，診断確定となる。超音波検査でDVTの所見を認めない場合には，Dダイマー値が正常という所見がDVTを除外する上で有用となる。Dダイマー値が上昇している患者は，臨床的な疑いに応じて超音波検査を数日内に再度施行するか，静脈造影など，さらなる画像検査を行うべきである。

静脈造影は，かつてはDVTの診断において決定的な役割を果たしていたが，現在では，非侵襲的でより容易に施行でき，DVTの検出においてほぼ同等の診断精度を備える超音波検査に，ほぼ取って代わられている。静脈造影は，超音波検査が正常であるが，検査前のDVTの疑いが強い場合に適応となりうる。合併症発生率は2％であり，大半が造影剤アレルギーによるものである。

静脈造影に代わる非侵襲的な検査法の研究が進められている。具体的には，静注造影剤を用いるMR静脈造影法や，グラディエントエコー法と水励起パルスによるT1強調画像で血栓を直接描出するMRIなどがあり，後者では理論的に，深部静脈と亜区域レベルの肺動脈に生じた血栓を（肺塞栓症の診断のために）同時に描出することが可能である。

症状と徴候からPEが示唆される場合は，追加の画像検査（例，CT肺血管造影，頻度は低いが換気血流［V/Q］シンチグラフィー）が必要である。

DVTの確定診断が得られ，原因（例，不動状態，手術，下肢外傷）も判明している患者には，それ以上の検査は必要ない。凝固亢進を検出するための検査については議論があるが，特発性（もしくは原発性）DVTまたは再発性のDVTを有する患者，その他の血栓症の既往または家族歴を有する患者，および明らかな素因がない若年患者では，ときに行われる。凝固亢進の存在は臨床的な危険因子ほどDVTの再発を予測しないことを示唆するエビデンスもある。

DVT患者に対するがんスクリーニングは，あまり成果がない。徹底的な病歴聴取と身体診察に基づき選択した検査とがんの検出を目標とした基本的な「ルーチン」検査（血算，胸部X線，尿検査，肝酵素，血清電解質，血中尿素窒素［BUN］，クレアチニン）でおそらく十分である。さらに，年齢および性別に応じて定められているがんスクリーニング（例，マンモグラフィー，大腸内視鏡検査）を実施すべきである。

（薬剤およびその合併症の詳細については，深部静脈血栓症に対する薬剤を参照のこと。）

DVT患者には全例で抗凝固薬を投与する(1, 2)。一般に，初期治療として（未分画または低分子）ヘパリンの注射剤を5～7日間投与し，続いて経口薬による長期治療を開始する。ワルファリンを開始する予定の患者には，ヘパリンの注射剤の開始から24～48時間以内にワルファリンを開始する。第Xa因子阻害薬（エドキサバン）またはダビガトランエテキシラートの内服を開始することになっている患者には，ヘパリン注射剤の5～7日間の投与を終了した日に内服を開始させる。

アプローチがこのように異なる理由は，ワルファリンを開始する場合，治療効果が得られるまでに約5日かかるためである；それゆえ，速効性のヘパリンと5～7日間重複させる必要がある。一方，経口第Xa因子阻害薬およびダビガトランは，内服後2～3時間以内に治療効果が得られるため，これらの薬剤をヘパリンの注射剤と重複させる必要はない。

特定の患者（例，腸骨-大腿静脈領域の広範なDVTを有する患者，特定のがん患者）では，経口薬への切替えの代わりに，低分子ヘパリンによる治療を継続してもよい。あるいは，ヘパリンの注射剤を先に投与せず，選択された直接作用型経口抗凝固薬（リバーロキサバンまたはアピキサバン）による抗凝固療法を開始してもよいが，これらの薬剤はワルファリンより価格が高いため使用が制限されることがある。

最初の24～48時間の抗凝固療法が不十分であると，再発またはPEのリスクが増大する可能性がある。急性DVTは外来での治療が可能であるが，重度の症状のために鎮痛薬の注射剤が必要な場合，他の疾患のために退院後の安全を確保できない場合，および他の因子（例，機能面，社会経済面）により処方された治療の遵守が困難となる可能性がある場合は例外である。

抗凝固薬の禁忌がある下肢DVTの患者と十分な抗凝固療法にもかかわらず再発性DVT（または塞栓）がみられた患者では，肺塞栓症の予防にIVCフィルターが有用となりうる。IVCフィルターは下大静脈の腎静脈直下に，カテーテルを用いて経内頸静脈的または経大腿静脈的に留置される。一部のIVCフィルターは抜去することができ，一時的な使用（例，抗凝固療法の禁忌が軽快または消失するまで）が可能である。

IVCフィルターは血栓による急性合併症のリスクを低減するが，長期の合併症が発生する可能性がある（静脈側副血行路が発達して塞栓がIVCフィルターを迂回する経路が形成され，またDVTの再発リスクが増大する）。また，IVCフィルターは逸脱する可能性や血栓により閉塞する可能性もある。したがって，DVTの再発患者とDVTの是正不可能な危険因子を有する患者には，IVCフィルターが留置された状態でも抗凝固薬が必要である。

血栓が形成されたフィルターは，両側性の下肢静脈うっ滞（急性の有痛性青股腫を含む），下半身虚血，および急性腎障害を引き起こす可能性がある。フィルターの逸脱に対する治療法は，血管造影による処置，あるいはもし必要なら，外科的方法による抜去である。IVCフィルターは広く使用されているにもかかわらず，PEの予防における効果は十分に研究されておらず，証明されていない。IVCフィルターは可能であれば必ず抜去すべきである。

血栓溶解薬（アルテプラーゼ，テネクテプラーゼ［tenecteplase］，ストレプトキナーゼなど）は，血栓を溶解する作用を有し，一部の患者で抗凝固薬単独よりも効果的である可能性があるが，出血リスクがヘパリンよりも高い。したがって，血栓溶解薬を考慮するのは慎重に選択したDVT患者にのみにすべきである。血栓溶解薬が有益となりうる患者は，腸骨-大腿静脈領域の広範なDVTを有し，下肢の虚血が存在するか発生しつつあり（例，有痛性青股腫），かつ出血の危険因子がない60歳未満の患者などである。

手術が必要になることはまれである。しかしながら，血栓溶解薬に反応しない有痛性白股腫または青股腫には，肢切断に至る恐れがある壊疽の予防を試みるため，血栓除去術，筋膜切開術，またはその両方が必須である。

1. 1.Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Blood Adv 4(19):4693-4738, 2020.doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830.PMID: 33007077; PMCID: PMC7556153.

2. 2.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest 160(6):e545-e608, 2021.doi: 10.1016/j.chest.2021.07.055.Epub 2021 Aug 2.Erratum in: Chest.2022 Jul;162(1):269.PMID: 34352278.