深部静脈血栓症（DVT）の予防

手術後は，両下肢を挙上させ，長期の不動状態（下肢が下垂した姿勢になることで静脈還流が妨げられる）を回避することが助けになる可能性がある。

段階的弾性ストッキングの有益性は，リスクの低い手術患者と一部の内科入院患者を除いて，疑問視されている。しかしながら，ストッキングと他の予防法を組み合わせることで，各アプローチ単独の場合と比較して予防効果が高くなる可能性がある。

間欠的空気圧迫法（IPC）では，ポンプを用いて合成樹脂製のカフを周期的に膨張・収縮させ，下腿およびときに大腿を外部から圧迫する。IPCは手術後に抗凝固薬の代替として，または抗凝固薬と組み合わせて使用することができる。IPCは，出血リスクの高い手術を受ける患者において，抗凝固薬が禁忌となる可能性のある場合に推奨される。IPCはおそらく，近位部のDVTより腓腹部のDVTの予防により効果的である。IPCは装置を適切に装着することが不可能となりうる一部の肥満患者では禁忌である。

DVTおよび出血のリスクが非常に高い患者（例，重度外傷後）に対しては，出血リスクが低下して抗凝固薬の投与が可能になるまでIPCが推奨される。下大静脈フィルターの使用は，DVTが確認されていない限り，慎重に選択した患者のみに限定すべきである。

薬剤による予防では抗凝固薬を使用する。

アスピリンは，DVTおよびPEの予防においてプラセボより優れているが，低分子ヘパリン（LMWH）やワルファリンと比べると有効性が低い可能性が高く，大半の患者で第1選択の予防薬としては推奨されない（深部静脈血栓症および肺塞栓症のリスクの表を参照）。

低用量未分画ヘパリン（UFH）（5000単位，皮下）を手術の2時間前とその後は8～12時間毎に，7～10日間または患者が完全に歩行可能になるまで投与する。手術を受けない寝たきりの患者には5000単位，皮下，12時間毎の投与を，危険因子が認められなくなるまで継続する。

LMWHはDVTおよびPEの予防において低用量UFHよりも効果的であるが，その費用の高さから，広範な使用は制限されている。エノキサパリン30mg，皮下，12時間毎，ダルテパリン5000単位，皮下，1日1回，およびチンザパリン4500単位，皮下，1日1回は，それぞれ同等に効果的なようである。フォンダパリヌクス2.5mg，皮下，1日1回は，整形外科以外の手術を受ける患者においてLMWHと同等以上に効果的であり，整形外科手術の術後患者においてはLMWHより効果的である可能性がある。

国際標準化比（INR）2.0～3.0を目標とするワルファリンの使用は整形外科手術で効果的となることが証明されているが，LMWHや新規経口抗凝固薬など代替の抗凝固薬がより投与が容易であることから，ワルファリンの使用頻度は減少している。

直接作用型経口抗凝固薬（例，ダビガトラン，リバーロキサバン，アピキサバン）は，股関節または膝関節の人工関節置換術後のDVTおよびPEの予防において，LMWHと同等以上の有効性および安全性を備えているが，ワルファリンより高価であるため，これらの薬剤の費用対効果についてさらなる研究が必要である。

DVT予防では，抗凝固薬使用中の出血のリスクが常に存在する。

股関節および下肢の整形外科手術には，LMWH，フォンダパリヌクス，または用量調節ワルファリンが推奨される。人工膝関節全置換術を受ける患者とその他の一部の高リスク患者（出血リスクが高いために抗凝固薬を投与できない）には，IPCも有益となる。整形外科手術では，予防的治療を術前または術後に開始して，少なくとも14日間継続することができる。フォンダパリヌクス2.5mg，皮下，1日1回は，整形外科手術でのDVTの予防においてLMWHより効果的なようであるが，出血リスクの増大につながる可能性がある。

待機的な脳神経外科手術，脊髄損傷，および多発外傷では，低用量UFH（例，5000単位，皮下，8時間毎），LMWH，または用量調節ワルファリンが推奨される。

脳神経外科手術を受ける患者では，頭蓋内出血が懸念されるため，理学療法による予防処置（IPC，弾性ストッキング）が用いられてきたが，LMWHは許容可能な代替法となるようである。脊髄損傷または多発外傷の患者におけるIPC，弾性ストッキング，およびLMWHの併用を支持するデータは限られている。

床上安静を要する重大な内科的疾患（例，心筋梗塞，虚血性脳卒中，心不全）を有する患者も予防的治療の適応となる。静注ヘパリンまたは血栓溶解薬をまだ投与されていない患者では，低用量UFHまたはLMWHが効果的であり，抗凝固薬の禁忌がある場合には，IPC，弾性ストッキング，またはその両方を使用することができる。脳卒中の発症後には，低用量UFHまたはLMWHを使用できるほか，IPC，弾性ストッキング，またはその両方が有益となりうる。化学療法を受けている選択された高リスクのがん患者（例，進行した膵癌）には，LMWHまたは特定の直接作用型経口抗凝固薬（アピキサバンまたはリバーロキサバン）による一次予防が検討されることがある(1-4)。

静脈炎後症候群の症状（例，下肢の腫脹，痛み，疼き）がみられる症候性のDVT患者には，30～40mmHgの圧迫をもたらす膝までの弾性ストッキングの使用が推奨されるが，圧迫の強いストッキングに患者が耐えられない場合は，圧迫の弱い（20～30mmHg）のストッキングの使用を考慮することも可能である。しかしながら，DVTの既往がある患者全例に対するストッキングのルーチンな使用については，DVT患者を膝までの弾性ストッキングと見せかけの圧迫ストッキングにランダムに割り付けた臨床試験により疑義が投げかけられている。この研究では，弾性ストッキングの使用による静脈炎後症候群の減少は全く認められなかった。

1. 1.Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer.N Engl J Med 380:711–719, 2019.doi: 10.1056/NEJMoa1814468

2. 2.Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer.Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019.doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5

3. 3.Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update.J Clin Oncol 38:496–520, 2020.doi: 10.1200/JCO.19.01461

4. 4.Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer.N Engl J Med 380:720–728, 2019.doi: 10.1056/NEJMoa1814630