大動脈弁狭窄症

高齢患者では，大動脈弁狭窄症の最も一般的な前駆徴候としては次のものがある：

• 大動脈弁硬化症

大動脈弁硬化症および狭窄症の原因はいまだ不明であるが，動脈硬化とは別の類似した炎症過程を介して発生する。遺伝的，解剖学的，流体力学的，および環境的な危険因子として，高血圧，喫煙，コレステロール高値，二尖弁の存在などがある。脂質の沈着と炎症から線維化および石灰化により大動脈弁構造の肥厚を来すが，初期には有意な閉塞は認められない。時間の経過とともに，大動脈弁硬化症は最大15％の患者で狭窄へと進行する。リポタンパク質（a）は大動脈弁狭窄症と動脈硬化の両方の発生機序に関与している。リポタンパク質（a）値の上昇は，ASの血行動態学的進行が急速であることも予測する。乾癬患者では動脈硬化のリスクが高いほか，最近では乾癬について大動脈弁狭窄症のリスク上昇との関連も報告されている。

70歳未満の患者では，大動脈弁狭窄症の最も一般的な原因としては次のものがある：

• 先天性大動脈二尖弁

先天性大動脈弁狭窄は出生1000人当たり3～5例で発生し，男児の方が多く，大動脈縮窄および上行大動脈の進行性拡張を伴い，大動脈解離が引き起こされる。

医療サービスの提供が十分でない国々では，以下の病態が全ての年齢層で大動脈弁狭窄症の最も一般的な原因となっている：

• リウマチ熱

大動脈弁上狭窄症は，バルサルバ洞直上に生じた不連続な先天性の膜様物または低形成型の狭窄により引き起こされ，まれである。散発型の大動脈弁上狭窄症では，特有の顔貌（高く幅広い額，眼間開離，斜視，上を向いた鼻，長い人中，幅広い口，歯の異常，膨れた頬，小顎症，耳介低位）がみられる。乳児特発性高カルシウム血症を合併する場合，この形態はウィリアムズ症候群として知られる。

大動脈弁下狭窄症は，大動脈弁直下に生じた先天性の膜様物または線維性の輪状構造により引き起こされ，まれである。

大動脈弁狭窄は大動脈弁逆流を合併することがあり，有意な大動脈弁狭窄がある60歳以上の患者の約60％は僧帽弁輪の石灰化も来しており，これは僧帽弁逆流につながりうる。

大動脈弁狭窄による圧負荷の増大により，左室の代償性肥大が内腔の拡大を伴わずにもたらされる（求心性肥大）。時間の経過とともに，心室による代償が破綻すると，二次的な左室腔の拡大が惹起され，駆出率が低下し，心拍出量も減少し，大動脈弁圧較差が判断を誤らせるほど低い値となる（圧較差の低い重症AS）。左室拡大および駆出率低下をもたらす他の疾患（例，心筋梗塞，内因性の心筋症）を有する患者では，硬化した弁を完全に開口させるには心拍出量が不十分で，そのためASが特に重症でない場合にも弁口面積が顕著に小さくなる場合がある（pseudo-severe AS）。弁置換術は圧較差の低い重症AS患者でしか有益とならないため，pseudo-severe ASを圧較差の低い重度のASと鑑別する必要がある。

大動脈弁狭窄症

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狭窄した大動脈弁におけるずり応力の上昇により，フォン・ヴィレブランド因子マルチマーが分解する。その結果として生じる凝固障害は，血管異形成のある患者において消化管出血を引き起こす可能性がある（Heyde症候群）。

先天性大動脈弁狭窄症は，症状が潜行性に進展する場合，通常は10～20歳まで無症状で経過する。無治療の進行性大動脈弁狭窄では，いずれの病因においても，最終的に労作性失神，狭心症，呼吸困難（SAD三徴［syncope, angina, dyspnea］）が生じる。その他の症候としては，心不全や不整脈の症候などがあり，その中には突然死につながる心室細動も含まれる。

労作性失神は，心拍出量を身体活動の需要を満たせるだけ増加できなくなることにより発生する。非労作性失神は，圧受容器の反応の変化や心室頻拍の結果として発生する。労作性狭心症は，約3分の2の患者に生じ，その約半数では冠動脈に有意な動脈硬化が認められ，また半数では冠動脈は正常ながら，左室肥大および冠動脈血流動態の変化により生じた心筋虚血が認められる。

大動脈弁狭窄症に視診で認められる徴候はない。触診で認められる徴候としては，振幅が小さく緩徐に上昇する頸動脈および末梢の脈拍（小遅脈）や，左室肥大に起因する持続的な心尖拍動（I音に伴う突出とII音に伴う弛緩）がある。左室拍動は，収縮機能障害が発生した場合，偏位する可能性がある。重症例ではときに，心尖部で最もよく検出できる触知可能なIV音と，胸骨左縁上部で最もよく触知されるASの雑音に対応する収縮期振戦が認められる。収縮期血圧は，たとえASが重症の場合でも，高値となる可能性があるが，最終的には左室不全とともに低下する。

聴診では，I音は正常で，大動脈弁の閉鎖が遅れてII音の肺動脈弁成分（P2）と融合するため，II音は単一となる。大動脈弁成分が弱い場合もある。II音の奇異性分裂が聴取されることもある。正常に分裂したII音は，重症ASを信頼性をもって除外できる唯一の身体所見である。IV音が聴取されることもある。先天性二尖弁によるASの患者では，弁尖が硬くなっているが完全に不動ではない場合，I音の後の早期に駆出音も聴取されることがある。動的な手技によりクリックは変化しない。

特徴的所見は漸増漸減性の駆出性雑音であるが，これは患者に座位で前傾姿勢をとらせ，膜型の聴診器を使用することにより，胸骨右縁および胸骨左縁上部で最もよく聴取される。この雑音は典型的には右鎖骨および両側頸動脈（しばしば右側より左側で大きい）に放散し，粗いまたはきしむような音である。しかし高齢患者では，石灰化しているが癒合はしていない大動脈弁尖の振動が，より大きく高調の「ハトの鳴くような」または楽音様の音として心尖部で聴取されることがあり，胸骨縁では雑音が小さくなるか認められず（Gallavardin現象），そのために僧帽弁逆流症に類似する。雑音は狭窄があまり高度でない場合は弱く，狭窄の進行とともに増強し，狭窄がより高度化するに従って延長するとともに，音量のピークが収縮期のより後期に移動する（すなわち，漸増期が延長して漸減期が短縮する）。危機的なASで左室収縮力が低下するに伴い，雑音は弱く短くなる。このため，このような状況では雑音の強度は判断を誤る要因となりうる。

オーディオ

大動脈弁狭窄雑音（漸増漸減性の駆出性雑音）

大動脈弁狭窄症の雑音は，典型的には左室容積および収縮性を増大させる手技（例，下肢の挙上，蹲踞，バルサルバ手技の解除，心室性期外収縮の後）により増大し，左室容積を減少させる手技（バルサルバ手技）または後負荷を増大させる手技（等尺性ハンドグリップ）により減弱する。これらの動的な手技は肥大型心筋症の雑音に対して反対の作用を及ぼすが，その他の点においては，肥大型心筋症の雑音はASの雑音に類似することがある。僧帽弁後尖逸脱による僧帽弁逆流雑音もASの雑音に類似することがある。

• 心エコー検査

大動脈弁狭窄の診断は，臨床的に疑われ，心エコー検査により確定される。2次元経胸壁心エコー検査を施行して，狭窄した大動脈弁と可能性のある原因を同定するとともに，左室肥大および収縮機能障害の程度を定量化し，併存する弁膜症（大動脈弁逆流症，僧帽弁疾患）および合併症（例，心内膜炎）を検出する。ドプラ心エコー検査を施行して，ジェット速度，弁前後の収縮期圧較差，大動脈弁口面積を測定することにより，狭窄の程度を定量化する。

大動脈弁狭窄の重症度は，心エコー所見により以下のように定義されている：

• 軽度：大動脈弁の最高ジェット速度2～2.9m/秒または平均圧較差 < 20mmHg

• 中等度：大動脈弁の最高ジェット速度3～4m/秒または平均圧較差20～40mmHg

• 高度：大動脈弁の最高ジェット速度 > 4m/秒または平均圧較差 > 40mmHg

• 非常に高度：大動脈弁の最高ジェット速度 > 5m/秒または平均圧較差 > 60mmHg

これらのパラメータ間に不一致（例，弁口面積は中等度であるが，平均圧較差は高度）がみられた場合は，臨床判断およびデータの批判的検討により解決する。大動脈弁口面積の測定は，左室容積または収縮機能が低下している場合と全身性高血圧が存在する場合に最も精度が低くなる。

大動脈弁狭窄症

動画

大動脈弁逆流が存在する場合，圧較差は過大評価されることがある。一回拍出量が低い場合には，圧較差は重症度が過小評価される可能性があり，そのような状況の例としては，全身性高血圧または左室収縮機能障害のある患者（駆出率の低下した圧較差の低いAS）や左室が肥大して内腔が小さくなった患者（駆出率が正常で圧較差の低いAS）が挙げられる（重症大動脈弁狭窄症の病型の表を参照）。ときに，左室収縮機能障害により心室圧が低下し，狭窄していない弁尖が開くだけの圧が得られなくなる結果，狭窄が存在していなくても心エコー検査で弁口面積の低下を認めることがある（偽狭窄）。偽狭窄を圧較差の低いASと鑑別する上では，大動脈弁血流速度に対する流出路血流速度の比（Doppler velocity index［DVI］）の算出が役立つ可能性がある。0.25を下回るDVIは真の高度狭窄を示唆する。CTによる弁石灰化の程度の評価がASの重症度を判定するのに役立つ可能性がある。カルシウムスコアが男性で2000，女性で1300を超える場合は，高度のASである可能性が高い。カルシウムスコアが男性で3000，女性で1600を超える場合は，高度のASである可能性が非常に高い。低用量ドブタミンによる負荷心エコー検査は，圧較差の低いASを偽狭窄と鑑別することができる。

冠動脈疾患（CAD）が狭心症の原因であるか否かを判断するため，また，まれではあるが臨床所見と心エコー所見の矛盾を解決するために，介入に先立って心臓カテーテル検査が必要である。

心電図および胸部X線検査を施行する。

心電図は典型的には左室肥大の変化を示し，虚血によるSTおよびT波のパターンを伴うこともある。

胸部X線所見としては，大動脈弁尖の石灰化（側面像またはX線透視でみられる）や心不全所見などを認める。心臓のサイズは正常ないし軽度の拡大のみの場合がある。

高度の大動脈弁狭窄があり，症状はみられない患者では，狭心症，呼吸困難，および低血圧の症状を誘発する厳重な監督下での運動負荷心電図検査が推奨され，これらいずれかの症状がASに起因する場合は介入の適応となる。正常な血圧上昇がみられないこととST低下の発生については，予後不良因子としての意義は小さい。運動負荷試験は症状のある患者には禁忌である。

大動脈弁狭窄症は重症化するに従い進行が速まるが，進行速度には大きなばらつきがあるため，定期的なサーベイランスが必要であり，特に座位時間の長い高齢患者では非常に重要である。そのような患者では，症状が誘発されることなく血流が有意に損なわれることがある。

高度のASがあるが症状はなく，収縮機能が正常の場合，1年当たり3～6％の患者で左室駆出障害の症状が現れることから，6カ月毎に再評価を行うべきである。無症状の患者では手術のリスクが延命効果を上回るが，症状出現後は2～3年で平均生存率が急激に低下していくことから，症状の緩和および生存率の向上を目的として，迅速な弁置換術が適応となる。冠動脈バイパス術（CABG）の同時施行が必要な患者と左室収縮機能が低下している患者では，手術のリスクが増大する。

重症AS患者では，死亡の約50％が突然死となるため，重症AS患者には身体運動を制限するように助言すべきである。

• ときに大動脈弁置換術

大動脈弁狭窄症の進行を遅らせる効果が証明された治療法はまだない。複数のランダム化試験において，スタチン療法は無効であった。

低血圧を引き起こす可能性のある薬剤（例，硝酸薬）は慎重に使用すべきであるが，非代償性心不全を呈する患者には，弁置換術の数時間前に後負荷を低下させる姑息的対応としてニトロプルシドが使用されている。心不全を発症したものの，弁に対する介入はリスクが高すぎる患者では，ジゴキシン，利尿薬，およびアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬の慎重投与が有益となる。