腹部大動脈瘤（AAA）

腹部大動脈瘤の病因には複数の因子が関与するが，一般的には動脈壁の脆弱化が関係し，通常それは以下によって生じる：

• アテローム性動脈硬化

その他の原因としては以下のものがある：

• 外傷

• 嚢胞性中膜壊死（大動脈中膜の変性）

• 手術後の吻合部離開

• 血管炎（例，高安動脈炎）

まれに，梅毒や細菌または真菌の局所感染（典型的には敗血症または感染性心内膜炎に起因する）によって動脈壁が脆弱化し，感染性動脈瘤が生じることもある。感染性動脈瘤の第一の原因は，黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus），次いでSalmonella属細菌である。

大半の腹部大動脈瘤は無症状である。症状および徴候は，みられたとしても特異的でない場合もあるが，通常は隣接臓器の圧迫によって発生する。AAAは拡張が進むにつれて疼痛を生じるようになるが，それは深部に穴を空けられるような持続性の内臓痛で，腰仙部で最も強く感じられる。患者が腹部に異常に強い拍動があることを自覚することもある。大半の動脈瘤は徐々に大きくなるが，急速に増大して破裂する寸前の動脈瘤は圧痛を伴うことがある。

動脈瘤は，その大きさと患者の体型に応じて，拍動性の腫瘤として触知可能な場合もあれば，そうでない場合もある。拍動性の触知可能な腫瘤が認められる患者に小さな動脈瘤（4cm未満）が存在する確率は約55％であり（陽性適中率），同様の確率は瘤径の基準を5cm超まで引き上げて初めて80％を超える(1)。動脈瘤上で収縮期に血管雑音が聴取されることがある。

未診断のAAAを有する患者は，ときに合併症の症状や原因疾患の症状（例，感染症または血管炎による発熱，倦怠感，体重減少）で受診する。

• しばしば偶然発見される

• 確定診断は超音波検査または腹部CTによる

• ときにCT血管造影またはMRアンギオグラフィー

大半の腹部大動脈瘤は，身体診察や他の理由で施行された腹部超音波検査，CT，またはMRIで偶然検出されることによって診断される。急性の腹痛または背部痛を呈する高齢患者では，触知可能な拍動性腫瘤の有無にかかわらず，AAAを考慮すべきである。

腹部大動脈瘤のX線像

腹部大動脈瘤（超音波画像）

この患者では，3.4cmの腹部大動脈瘤がみられ（白い十字記号の間），アテローム性プラーク，壁在血栓（赤矢印）もみられる。

© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

腹部大動脈瘤（CT）

白矢印は5cmの腹部大動脈瘤を示しており，不均一な血流と壁在プラークがみられる。

© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

腹部大動脈の仮性動脈瘤（CT）

白矢印は，腎上部にある腹部大動脈の仮性動脈瘤を示している。腎動脈下大動脈および総腸骨動脈における広範なプラークもみられる。

© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

腹部大動脈瘤（超音波画像）

この患者では，3.4cmの腹部大動脈瘤がみられ（白い十字記号の間），アテローム性プラーク，壁在血栓（赤矢印）もみられる。

© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

腹部大動脈瘤（CT）

白矢印は5cmの腹部大動脈瘤を示しており，不均一な血流と壁在プラークがみられる。

© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

腹部大動脈の仮性動脈瘤（CT）

白矢印は，腎上部にある腹部大動脈の仮性動脈瘤を示している。腎動脈下大動脈および総腸骨動脈における広範なプラークもみられる。

© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

症状や身体所見からAAAが示唆される場合は，通常，腹部超音波検査または腹部CTが第1選択の検査となる。症状がみられる患者には，致死的な破裂を起こす前に診断を下すため，直ちに検査を行うべきである。破裂が推定され，血行動態が不安定な患者では，超音波検査を行うことでベッドサイドでより迅速に結果が得られるが，腸管ガスや腹部膨隆のために精度が低くなる可能性がある。

手術が必要になる事態に備えて，血算，電解質，血中尿素窒素（BUN），クレアチニン，プロトロンビン時間（PT），部分トロンボプラスチン時間（PTT），血液型，交差適合試験などの臨床検査を行う。

破裂が疑われていなければ，CT血管造影（CTA）またはMRアンギオグラフィー（MRA）を施行することで，動脈瘤の大きさと解剖をより高い精度で検討することが可能になる。瘤壁の内側が血栓で覆われていると，従来の血管造影では大きさを過小評価することがあり，CTの方がより正確に推定できる場合がある。腎動脈もしくは大動脈-腸骨動脈の疾患が疑われる場合，または血管内ステントグラフト内挿術（内挿型人工血管）による是正を考慮している場合は，大動脈造影がときに必要になる。

腹部単純X線は感度も特異度も高くないが，他の目的で施行されたX線撮影で，瘤壁の輪郭に沿って大動脈の石灰化が描出されることがある。

感染性動脈瘤が疑われる場合は，細菌および真菌の血液培養を行うべきである。

65歳以上の男性に対する腹部超音波検査によるスクリーニングは死亡率を低下させるが，他の点でリスクが低い男性における死亡率低下幅の絶対値は小さい。スクリーニングは不安につながる可能性もあり，特に動脈瘤が待機的に管理される場合，不安が生じやすい。一部の専門家は共同での意思決定を推奨している。

• 内科的管理，特に禁煙および血圧コントロール

• 外科手術または血管内ステントグラフト内挿術

一部の腹部大動脈瘤は年10％のペースで増大する。大きくならない期間を挟みながら段階的に増大する場合が多い。それ以外の動脈瘤は指数関数的に増大する。

動脈硬化の危険因子のコントロール，特に禁煙と状況に応じた降圧薬の使用が重要である。小型（4cm未満）または中型（4～5cm）の動脈瘤が5.0～5.5cmを超える大きさまで増大した場合，および周術期合併症のリスクが破裂の推定リスクを下回る場合は，AAAに対する修復術の適応となる。破裂のリスクと周術期合併症のリスクを比較しつつ，患者と率直に話し合うべきである。

外科的治療の必要性には動脈瘤の大きさが関係し，大きさには破裂リスクとの関連が認められる（腹部大動脈瘤の大きさと破裂リスクの表を参照）。

腹部大動脈瘤破裂では，直ちに開腹手術または血管内ステントグラフト内挿術を施行する必要がある。無治療での死亡率はほぼ100％である。開腹による外科的治療と血管内ステントグラフト内挿術で死亡率に明確な差は認められない(1)。多くの患者が冠動脈，脳血管，末梢血管に動脈硬化を併発しているため，死亡率は現在も高いままである。

出血性ショックの状態で来院する患者には輸液蘇生（fluid resuscitation）と輸血が必要であるが，出血を助長する可能性があるため，平均動脈圧が70～80mmHgを超える状態を許容（permissive hypotension）してはならない。術前の血圧コントロールと高血圧の回避が重要である。

医学計算ツール（学習用）

平均血管圧（体循環または肺循環）

以下に対しては待機手術による修復が推奨される：

• 手術の禁忌となる併存症がない限り，女性では5cmを，男性では5.5cmを超える動脈瘤（この場合，破裂リスクが年5～10％以上まで上昇する）

上記以外の待機手術の適応としては以下のものがある：

• 大きさに関係なく，6カ月以内で0.5cmを超える動脈瘤の増大

• 慢性腹痛

• 血栓塞栓症の合併

• 下肢の虚血を引き起こす腸骨または大腿動脈瘤

• マルファン症候群患者における4.5cmを超える動脈瘤

待機手術による修復の前には，しばしば冠動脈疾患（CAD）の臨床的な検討が必要になるが，一部の腹部大動脈瘤患者では心血管イベントのリスクが有意に高くなるため，さらなる評価が必要になる場合もある（心臓の解剖および機能を評価するための検査の表を参照）。積極的な内科的治療と危険因子のコントロールが必須である。動脈瘤修復術に先立ち内科的管理で十分な準備ができる患者の大半では，周術期に冠動脈形成術またはバイパス術をルーチンに施行する必要性はこれまでに示されておらず，不安定な冠動脈疾患（例，不安定狭心症を含む急性冠症候群）がみられるか冠動脈疾患の危険因子を複数有している患者でのみ冠動脈血行再建術を考慮すべきである。

外科的修復では，腹部大動脈の動脈瘤部分を人工血管で置換する。腸骨動脈に病変が及んでいる場合は，腸骨動脈を含むように人工血管を延長しなければならない。大動脈から両側大腿動脈にかけて修復した場合は，血管性の勃起障害や骨盤内臓器の虚血を回避するために，少なくとも一方の内腸骨動脈への血行を確保することが重要である。動脈瘤が腎動脈上まで進展している場合は，腎動脈を人工血管内につなぐか，またはバイパスグラフトを作成しなければならない。

動脈瘤の内腔内への経大腿動脈的血管内ステントグラフト内挿術は，より侵襲性の低い代替法であり，直視下での修復よりも急性期の合併症発生率および死亡率が低いことが示されている。この手技は，動脈瘤を全身血流から遮断し，破裂のリスクを低下させる。動脈瘤は最終的に血栓を形成し，全動脈瘤の50％は径が細くなる。短期的な成績は良好であり，長期成績も好ましい。合併症としては，ステントグラフトの屈曲，キンク，血栓形成，移動，およびエンドリーク（血管内ステントグラフト内挿後に動脈瘤の嚢内に血液が持続的に流入する現象）などがある。したがって，血管内ステントグラフト内挿術の術後には，従来法による修復の術後と比較して，フォローアップ受診をより頻回に行う必要がある。合併症が発生しなければ，1カ月目，6カ月目，12カ月目とそれ以降年1回の画像検査が推奨される。これらの患者では，複雑な解剖（例，腎動脈下の動脈瘤頸部が短い，動脈の蛇行が強い）のためにルーチンの血管内ステントグラフト内挿術は困難であるが，こうした問題を克服するための機器が開発されてている。一般に血管内修復術を成功させるためには，外科医が患者の解剖学的特徴に適した機器を個別に選択すべきである。

ほとんどの場合，5cm未満の動脈瘤では，修復しても生存率は上昇しないようである。大きさは患者ごとに異なるため，その患者の正常時の大動脈径の2倍を超えて瘤が増大している場合に修復術を勧めるのがより正確である。な動脈瘤は，治療が必要な拡張を検出するために6～12カ月毎の超音波検査または腹部CTによりモニタリングすべきである。

感染性動脈瘤の治療は，起因菌に対する精力的な抗菌薬療法と，その後の動脈瘤切除で構成される。早期の診断と治療が予後の改善につながる。