アテローム性動脈硬化

アテローム性動脈硬化については，その全ての段階，すなわちプラークの形成と成長から合併症（例，心筋梗塞，脳卒中）の発生に至るまでの過程が損傷に対する特定のサイトカインによる炎症反応であると考えられている。形成または促進段階では内皮損傷が主な役割を担っていると考えられる。

層流でない血流や乱流（例，動脈の分枝点で生じるもの）は内皮機能障害につながり，強力な血管拡張物質であり抗炎症分子である一酸化窒素の内皮での産生を阻害する。そうした血流は内皮細胞による接着分子の産生も亢進させ，接着分子に炎症細胞が動員されて結合する。

アテローム性動脈硬化の危険因子（例，脂質異常症，糖尿病，喫煙，高血圧），酸化ストレス因子（例，スーパーオキシドラジカル），アンジオテンシンII，ならびに全身性の感染および炎症もまた，一酸化窒素の産生を阻害し，接着分子，炎症性サイトカイン，走化性タンパク質，および血管収縮物質の産生を刺激するが，正確な機序は不明である。正味の影響としては，単球およびT細胞の内皮への結合，それらの細胞の内皮下への遊走，さらに局所的な血管炎症反応の開始と持続がある。

内皮下層の単球はマクロファージに分化する。血中脂質，特に低比重リポタンパク質（LDL）コレステロールと超低比重リポタンパク質（VLDL）コレステロールも内皮細胞に結合し，内皮下層で酸化する。酸化脂質が取り込まれ，マクロファージが脂質を貪食した泡沫細胞に変化すると，脂肪線条と呼ばれる典型的な初期のアテローム性動脈硬化病変が形成される。栄養血管の破綻やプラーク内出血によって赤血球膜の分解が生じるが，これはプラーク内脂質の重要な追加供給源となりうる。

マクロファージは炎症性サイトカインを産生し，それらにより中膜から平滑筋細胞が動員されるとともに，マクロファージがさらに誘引され，増殖が刺激される。様々な因子により平滑筋細胞の増殖が促進され，密な細胞外基質の産生が亢進する。その結果，内皮下層に線維性被膜で覆われた線維性プラークが形成され，その被膜は結合組織と細胞内外の脂質に取り囲まれた内膜平滑筋細胞から構成される。骨形成に似た過程により，プラーク内で石灰化が生じる。

感染とアテローム性動脈硬化の間に関連性が認められており，特に特定の感染症（例，肺炎クラミジア［Chlamydia pneumoniae］，サイトメガロウイルス）の血清学的所見と冠動脈疾患（CAD）との関連が示されている。想定されている機序としては，血流中の慢性炎症による間接的影響，交差反応性抗体，動脈壁に対する感染性病原体の炎症作用などがある。しかしながら，このような関連を支持するエビデンスは相反しており，感染がアテローム性動脈硬化に果たす役割は小さいと考えられる。

アテローム性プラークは，安定プラークと不安定プラークに分けられる。

安定プラークは退縮するか，変化なく経過するか，数十年かけてゆっくり成長して最終的に狭窄または閉塞を引き起こすことがある。

不安定プラークは自然に生じるびらん，亀裂，破綻に対して脆弱であり，血行動態的に有意な狭窄を引き起こすかなり前から，急性の血栓症，閉塞，および梗塞をもたらす。臨床的な事象の大半は，血管造影上で血行動態的に有意でないことが多い不安定プラークによって引き起こされものであり，そのため，プラークの安定化は疾患発生率と死亡率を低減する方法の1つになると考えられる。

線維性被膜の強度と破綻に対する抵抗性は，コラーゲンの沈着と分解の相対的なバランスに依存する。プラークの破綻には，プラーク内で活性化したマクロファージによるメタロプロテアーゼ，カテプシン，およびコラゲナーゼの分泌が関与している。これらの酵素は線維性被膜（特に辺縁部）を消化し，被膜を菲薄化させ，最終的には破綻を引き起こす。プラーク内のT細胞はサイトカインを分泌して破綻を助長する。正常ではコラーゲンによりプラークの強度が高まるが，サイトカインが平滑筋細胞によるコラーゲンの合成および沈着を阻害する。

一旦プラークが破綻すると，プラーク内容物が循環血中に露出し，これが血栓形成の引き金となる；マクロファージはin vivoのトロンビン産生を促進する組織因子を有しているため，マクロファージも血栓形成を促進する。次の5つの結果のうちいずれかが発生する：

• 生じた血栓が器質化してプラークに統合され，プラークの形状を変化させ，急速な成長をもたらす。

• 血栓が血管内腔を急速に閉塞し，急性虚血イベントを誘発する。

• 血栓により塞栓が生じる。

• プラークに血液が充満して膨張し，動脈が直ちに閉塞する。

• プラークの内容物（血栓ではない）により塞栓が生じ，下流の血管が閉塞する。

プラークの安定性は，プラークの組成（脂質，炎症細胞，平滑筋細胞，結合組織，および血栓の相対比率），壁応力（被膜の疲労），コアの大きさと位置，血流との関連におけるプラークの構造など，複数の因子に依存する。プラーク内出血は，急速な成長と脂質沈着に寄与することで，安定プラークから不安定プラークへの転換で重要な役割を果たすことがある。

一般に，冠動脈の不安定プラークはマクロファージが豊富で，厚い脂質コアと薄い線維性被膜を有し，血管内腔の狭小化は50％未満で，予期せず破綻する傾向にある。頸動脈の不安定プラークも組成は同じであるが，典型的には高度狭窄や閉塞あるいは血小板血栓の沈着（破綻よりむしろ塞栓を起こす）によって問題を引き起こす。低リスクのプラークは被膜が厚く脂質含有量が少なく，しばしば50％を上回る血管内腔の狭小化をもたらし，予測可能な労作性安定狭心症を引き起こす場合がある。

冠動脈でのプラーク破綻の臨床的な結果は，プラークの解剖学的な位置だけでなく，血液中の凝固促進活性と抗凝固活性の相対的なバランス，および不整脈に対する心筋の脆弱性にも依存する。

1つの血管領域にアテローム性動脈硬化性疾患が存在すると，他の血管領域にも病変が存在する可能性が高くなる。冠動脈以外のアテローム性動脈硬化性血管疾患を有する患者では，心イベントの発生率がCADが判明している患者と同程度であることから，これらの患者は現在ではCADと同等のリスクを有しているとみなされており，積極的に治療されるべきである。

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虚血の症状および徴候がみられる患者では，罹患臓器に応じて，様々な侵襲的および非侵襲的検査により血管閉塞の量および部位を評価する（本マニュアルの別の箇所を参照）。このような患者では，以下の手段を用いてアテローム性動脈硬化の危険因子についても評価すべきである：

• 病歴聴取および身体診察

• 空腹時脂質プロファイル

• 血漿血糖値および糖化ヘモグロビン（HbA1C）値

1つの部位（例，末梢動脈）で異常が明らかになった患者では，他の部位（例，冠動脈および頸動脈）にも異常がないか評価すべきである。

プラークの形態および特徴を評価できる非侵襲的な画像検査として以下のものがある：

• 3次元血管超音波検査：頸動脈とその他の動脈のプラークを評価する目的で用いることができる

• CT血管造影：冠動脈の有意な病変を同定する目的で臨床的に用いられる

• MRアンギオグラフィー：太い動脈（例，大動脈）の画像評価のためにときに用いられる

カテーテルを用いる侵襲的検査も用いられている。具体的には以下のものがある：

• 血管内超音波検査では，カテーテルの先端に取り付けた超音波プローブを用いて，動脈の内腔および壁の画像を描出する

• 血管内視鏡検査では，特殊な光ファイバーカテーテルを用いて動脈の表面を直接視覚化する

• プラークサーモグラフィ（plaque thermography）では，活動性の炎症が起きているプラークの温度上昇を検出する

• 光干渉断層撮影では，赤外線レーザー光を用いて画像を描出する

• エラストグラフィーでは，脂質に富む軟らかいプラークを同定する

免疫シンチグラフィーは，脆弱なプラークに集積する放射性トレーサーを使用する非侵襲的な代替検査法である。血管構造のPET検査は，脆弱なプラークを評価するための新たなアプローチである。

全てのアテローム性プラークに同様のリスクがあるわけではないことから，特に破綻しやすいプラークを同定する方法として様々な画像技術（例，PET）が研究されているが，いずれも臨床導入には至っていない。

下行大動脈におけるアテローム性プラーク

画像

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空腹時の脂質プロファイルと血漿血糖値およびヘモグロビンA1C値の測定に加えて，一部の医師は血清中の炎症性マーカーを測定する。高感度C反応性タンパク（CRP） ≥ 3.1mg/L（29.5nmol/L）は，心血管イベントを強く予測する所見である。

アテローム性動脈硬化の危険因子があるものの，虚血の症候がみられない患者では，脂質プロファイル以外の追加検査の役割は不明である。内膜内側厚を測定するための頸動脈超音波検査やアテローム性プラークを検出できる他の検査法など，複数の画像検査法が研究されているが，それらは危険因子の評価や確立された予測ツールを上回るほどには虚血イベントの予測を改善できておらず，推奨されていない。ただし冠動脈カルシウムに対する（すなわちカルシウムスコアを得るために行うための）CT撮影は例外で，これについてはリスクの再分類に関してより頑健なエビデンスが得られており，リスク推定の精緻化および特定の患者（例，中程度のリスクを有する患者，若年での心血管疾患の家族歴がある患者）に対するスタチン療法の判断に有用となる可能性がある。

大半のガイドラインでは，以下のいずれかの特徴がみられる患者に対して脂質プロファイルによるスクリーニングが推奨されている：

• 40歳以上の男性

• 40歳以上の閉経後女性

• 家族性高コレステロール血症または若年での心血管疾患（発症年齢が男性の第1度近親者で55歳未満，女性の第1度近親者で65歳未満）の家族歴

• 2型糖尿病

• 高血圧

• メタボリックシンドローム

• 慢性腎臓病（推算糸球体濾過量［eGFR］60mL/min/1.73m²以下またはアルブミン/クレアチニン比［ACR］3mg/mmol以上）

• 現在の喫煙

• 炎症を引き起こす慢性の病態

• HIV感染症

• 妊娠高血圧症候群（例，妊娠高血圧腎症または子癇）の既往

American Heart Association（AHA）では現在，動脈硬化性心血管疾患の生涯および10年リスクを推定する目的で，プールしたコホートのリスク評価式（Downloadable AHA Risk Calculatorを参照）の利用を推奨している。この計算ツールは，従来のリスク計算ツール（例，Framinghamスコア）に取って代わっている。この新たなリスク計算式は，性別，年齢，人種，総コレステロール値，LDLコレステロール値，収縮期血圧（および血圧治療を受けているかどうか），糖尿病，および喫煙状況に基づいている(1)。European Cardiovascular Society（ESC）およびEuropean Atherosclerosis Societyの2016年版ガイドラインでは，最初の致死的動脈硬化イベントの10年リスクを推定するにあたり，年齢，性別，喫煙歴，収縮期血圧，および総コレステロール値に基づいてリスクを計算するSystemic Coronary Risk Estimation（SCORE）の使用を提唱している(2)。中リスクと判定された患者には，分類の精緻化に役立てるためにリポタンパク質（a）の測定が提唱されている(3,4)。

医学計算ツール（学習用）

Cardiovascular Risk Assessment (10-year, Revised Pooled Cohort Equations 2018)

アルブミン尿（24時間当たりのアルブミン値が30mgを上回る）は，腎疾患およびその進行のマーカーであるとともに，心血管系および心血管系以外の疾患発生率および死亡率の強い予測因子であるが，アルブミン尿とアテローム性動脈硬化の直接的な関係は確立されていない。

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いくつかの変更が有益である：

• 飽和脂肪の摂取量を減らす

• トランス脂肪を摂取しない

• 精製炭水化物の摂取量を減らす

• 果物および野菜の摂取量を増やす

• 食物繊維の摂取量を増やす

• 飲酒は適度に抑える（飲酒の習慣がある場合）

飽和脂肪と精製および加工炭水化物を大幅に減らし，繊維質を含む炭水化物（例，果物，野菜）を増やすことが推奨される。こうした食習慣の変更は，脂質コントロールと減量を達成する上での前提条件であり，全ての患者で不可欠である。体重を正常範囲内に維持するために，カロリー摂取量を制限するべきである。

脂肪摂取量を少量減らしても，アテローム性動脈硬化は軽減も安定化もしないようである。効果的な変化を得るには，脂肪摂取量を1日20gに制限し，内訳をω-6脂肪酸（リノール酸）とω-3脂肪酸（エイコサペンタエン酸，ドコサヘキサエン酸）の比率を等しくした多価不飽和脂肪6～10g，飽和脂肪2g以下，残りを一価不飽和脂肪とする必要がある。アテロームを非常に生成しやすいトランス脂肪の摂取は避けるべきである。

食事中の飽和脂肪の減少を補うために炭水化物を増加させると，血漿トリグリセリド値が上昇し，HDL値が低下する。したがって，いかなるカロリー欠乏も単純炭水化物を増やすのではなく，タンパク質と不飽和脂肪により補うべきである。糖の摂取量は心血管リスクと直接的に関連付けられてはいないが，脂肪および精製糖の過剰な摂取は特に糖尿病のリスクを有する人は避けるべきである。代わりに，複合炭水化物（例，野菜，全粒穀類）の摂取が推奨される。

果物および野菜（1日5サービング）は冠動脈のアテローム性動脈硬化のリスクを減少させるようであるが，この効果がフィトケミカルによるものか，あるいは，飽和脂肪摂取量の比例的な減少や繊維およびビタミン摂取量の比例的な増加によるものかは不明である。フラボノイドと呼ばれるフィトケミカル（赤および紫ブドウ，赤ワイン，紅茶，黒ビールに含まれる）は特に予防効果が高いとみられており，赤ワインで高濃度であることから，アメリカ人よりタバコ消費が多く脂肪摂取量も多いフランス人で冠動脈のアテローム性動脈硬化の発生率が低い理由を一部説明できる可能性がある。しかしながら，フラボノイドが豊富な食物の摂取や食物の代わりとしての栄養補助食品の使用によってアテローム性動脈硬化が予防されることを示唆する臨床データはない。

繊維摂取量の増加は総コレステロール値を低下させ，血糖値およびインスリン値に有益な効果をもたらす可能性がある。水溶性繊維（例，オートブラン，豆，大豆製品，オオバコ）5～10g以上を毎日摂取することが推奨され，この量によりLDLが約5％低下する。不溶性繊維（例，セルロース，リグニン）はコレステロールに影響を及ぼさないようであるが，他の健康上の効果（例，おそらくは排便刺激あるいは食品中の発がん物質との接触時間の減少による結腸癌のリスク低下）をもたらす可能性がある。しかしながら，過剰な繊維はある種のミネラルおよびビタミンの吸収を妨げる。一般に，フィトケミカルおよびビタミンを多く含む食物は繊維も豊富である。

アルコールはHDL値を上昇させるほか，十分には解明されていないが抗血栓，抗酸化，および抗炎症の特性をもつ。これらの効果はワイン，ビール，蒸留酒のいずれでも同じと考えられており，中等量の摂取で生じる；エタノール約30mL（典型的なアルコール飲料の約2サービングに含まれる量）の週5～6回の飲酒は冠動脈のアテローム性動脈硬化に対する予防となる。しかしながら，高用量でのアルコール摂取は重大な健康上の問題を引き起こしうる。したがって，アルコールと全死亡率との関係はJ型曲線を示し，死亡率は1週間の飲酒量が男性では14ドリンク未満，女性では9ドリンク未満の場合に最も低くなる【訳注：1ドリンクはエタノール量14g】。飲酒量がこれより多い患者は，飲酒量を減らすべきである。一方，飲酒の習慣がない個人に対して，見かけの予防効果に基づき飲酒の開始を勧めるには躊躇がある。

ビタミン，フィトケミカル，および微量ミネラルの栄養補助食品の使用がアテローム性動脈硬化のリスクを低下させるというエビデンスはほとんどない。1つの例外は魚油の栄養補助食品である。代替医療や健康食品の人気はますます高まっており，一部は血圧またはコレステロールにわずかな影響を及ぼす可能性があるが，それらの投与は常に安全または効果的であるとは確認されておらず，有効性の証明された薬剤と負の相互作用を示す可能性がある。細胞の基礎的な機能に必要とされるコエンザイムQ10は，年齢とともに濃度が低下する傾向にあり，特定の心疾患やその他の慢性疾患を有する患者で減少している可能性があることから，コエンザイムQ10のサプリメントが使用または推奨されているが，この治療による便益については依然として議論がある。

定期的な運動（例，30～45分のウォーキング，ランニング，水泳，またはサイクリングを1週間に3～5回）は，虚血イベントの既往の有無にかかわらず，一部の危険因子（高血圧，脂質異常症，糖尿病）および冠動脈疾患（例，心筋梗塞）の発生率とアテローム性動脈硬化による死亡率を抑制する。この関連性が因果関係であるのか，あるいは健康的な人ほど定期的に運動する可能性が高いことを示しているに過ぎないのかは不明である。

運動の至適な強度，時間，頻度，および種類は確立されていないが，大半のエビデンスでは，有酸素運動量とリスクは直線的な逆相関を示すことが示唆されている。定期的なウォーキングにより，末梢血管疾患の患者では痛みを感じずに歩行できる距離が延長する。

有酸素運動を含めた運動プログラムは，アテローム性動脈硬化の予防と減量の促進において明確な役割を担う。高齢者，アテローム性動脈硬化の危険因子を有する者，および虚血イベントが最近みられた者は，運動プログラムを新たに開始する前に医師による評価を受けるべきである。評価には病歴，身体診察，および危険因子管理の判定が含まれる。

大半の合併症がプラークの亀裂または破綻による血小板の活性化と血栓形成が原因で生じることから，経口抗血小板薬の使用が不可欠である。以下のものが使用される：

• アスピリン

• クロピドグレル，プラスグレル，チカグレロルなどのチエノピリジン系薬剤

アスピリンが最も広く使用されているが，便益が確認されているにもかかわらず，いまだ十分には使用されていない。冠動脈のアテローム性動脈硬化の二次予防に適応があるほか，非常に高リスクの患者（例，アテローム性動脈硬化の有無にかかわらず糖尿病を有する患者，出血リスクが禁忌となるほどではなく10年以内に心イベントが発生するリスクが20％以上の患者，出血リスクが低く10年以内に心イベントが発生するリスクが10～20％と中程度の患者）では一次予防として考慮してもよい。最近のエビデンスからは，一次予防へのアスピリン使用の総合的な有益性は，とりわけ低リスク患者では疑わしいこと，また，症例毎にアスピリンのリスクとベネフィットを考慮した（70歳以上の患者と出血リスクの高い患者では有害となる可能性がある），患者の希望に基づく慎重な患者選択が必要であることが示唆されている。

至適な用量および投与期間は不明であるが，アスピリン81～325mg，経口，1日1回の無期限の投与が一次および二次予防で一般的に用いられている。しかしながら，81mgが好まれており，これは特にアスピリンを他の抗血栓薬と併用する場合，出血リスクがこの用量で最小化されると考えられるためである。二次予防のためにアスピリンを服用している患者の約10～20％で，虚血イベントが再発する。その理由としてはアスピリン耐性が考えられ，トロンボキサン抑制の欠如を検出する測定法（尿中11-デヒドロトロンボキサンB2値の上昇により示す）が臨床用に研究されている。

一部のエビデンスから，イブプロフェンはアスピリンの抗血栓作用に干渉する可能性のあることが示唆されているため，予防のためにアスピリンを服用している患者には他の非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）が推奨される。しかしながら，シクロオキシゲナーゼ2（COX-2）選択的阻害薬を含む全てのNSAIDにより，薬剤ごとに程度の差はあるものの心血管リスクが上昇すると考えられる。

クロピドグレル（通常は75mg，経口，1日1回）は，アスピリン服用患者で虚血イベントが再発した場合およびアスピリンに耐えられない患者における，アスピリンの代替薬である。クロピドグレルとアスピリンの併用は急性ST上昇型および非ST上昇型心筋梗塞の治療に効果的であり，この併用投与は経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施行後の虚血イベントの再発リスクを低下させる目的でも，術後12カ月間にわたって行われる。クロピドグレルに対する耐性も発生する。プラスグレルおよびチカグレロルは，クロピドグレルより新しい薬剤であり，一部の患者集団では冠動脈疾患の予防にさらに効果的である。

チクロピジンは，使用者の1％で重度の好中球減少症を引き起こし，重度の消化器系有害作用を有するため，もはや広くは用いられていない。

スタチン系薬剤は，第一にLDLコレステロール値を低下させる。そのほかに有益となる可能性がある効果としては，内皮での一酸化窒素産生の促進，アテローム性プラークの安定化，動脈壁への脂質蓄積の低減，プラークの退縮などがある。スタチン系薬剤は，以下のいずれかの条件に該当する4つの患者集団(1)に対する予防療法として推奨されている：

• 症状のある動脈硬化性心血管疾患

• LDLコレステロール値 ≥ 190mg/dL（≥ 4.92mmol/L）

• 40～75歳で糖尿病があり，かつLDLコレステロール値70～189mg/dL（1.81～4.90mmol/L）

• 年齢40～75歳でLDLコレステロール値70～189mg/dL，かつ動脈硬化性心血管疾患の推定10年リスク ≥ 7.5％

若年での動脈硬化性心血管疾患の家族歴（すなわち，発症年齢が男性は55歳未満，女性は65歳未満の第1度近親者），高感度C反応性タンパク（CRP）値 ≥ 2mg/L（19.05nmol/L），冠動脈石灰化スコア ≥ 300 Agatston unit（または同年齢層の ≥ 75パーセンタイル），足関節上腕血圧比 < 0.9，透析または腎移植で治療されていない慢性腎臓病など，他の危険因子がある患者についても，スタチン系薬剤の使用を支持するデータが得られている。

スタチン系による治療の強度は高，中，低に分類され，治療群および年齢に基づいた用量が処方される（ASCVD予防のためのスタチン系薬剤の表を参照）。LDLコレステロール値に具体的な目標値を設定する方法は，現在では脂質低下療法の指針として推奨されていない。代わりに，LDLコレステロール値が治療強度から期待される水準まで低下したかどうか（例えば，高強度の治療を受けている患者であればLDLコレステロール値が50％以上低下するはずである）によって，治療に対する反応を判定する。

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬，アンジオテンシンII受容体拮抗薬，エゼチミブ，およびPCSK9（プロタンパク質転換酵素サブチリシン/ケキシン9型）阻害薬は，血圧，脂質，および血糖値に対する作用とは別に，アテローム性動脈硬化のリスク軽減につながる抗炎症作用も有している。第Xa因子阻害薬であるリバーロキサバンも，その機序は不明であるが，心血管イベントのリスクを低下させる。

ACE阻害薬およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬は，アンジオテンシンが内皮の機能障害および炎症の一因となる機序を阻害する。

エゼチミブも，NPCL1（Niemann-Pick C1-like 1）タンパク質の阻害により小腸からのコレステロールの取り込みを遮断することで，LDLコレステロール値を低下させる。エゼチミブ（標準のスタチン療法に追加）について，心血管イベントの既往がありLDLコレステロール値が70mg/dL（1.8mmol/L）を上回る患者で心血管イベントを減少させる効果が示されている。

PCSK9阻害薬は，LDL受容体へのPCSK9の結合を阻止するモノクローナル抗体であり，LDL受容体の形質膜への再利用の増加をもたらし，肝臓への血漿LDLコレステロールのさらなる排出につながる。LDLコレステロールの値は40～70％低下する。長期の臨床試験により，アテローム性動脈硬化症と心血管イベントの減少が示されている。この種の薬剤は，家族性高コレステロール血症の患者，スタチン系薬剤による薬物療法を最大限行ってもLDL値が目標値に達しない心血管イベントの既往がある患者，および脂質低下に必要でありながらもスタチン不耐症が客観的に証明された患者において最も有用である。

安定しているアテローム性動脈硬化性血管疾患の患者において，アスピリン100mg，1日1回の投与に，第Xa因子阻害薬であるリバーロキサバン2.5mg，経口，1日2回を追加すると，心血管イベント（心血管死亡，脳卒中，または心筋梗塞）のリスクが低下する。大出血のリスクは，アスピリン単剤の患者よりもリバーロキサバンとアスピリンを併用した患者の方が高かった(2)。

重要なω-3脂肪酸であるエイコサペンタエン酸を高度に精製したエイコサペンタエン酸エチルは，トリグリセリドが高値で心血管疾患の既往がある患者において，スタチン系薬剤に追加することで心血管イベントを減少させることが示されている。その機序には複数の因子が関与しているとみられる（例，炎症の軽減，血小板反応性の低下，直接的な抗動脈硬化作用）。

チアゾリジン系薬剤により炎症促進遺伝子の発現をコントロールできる可能性があるが，研究によると，チアゾリジン系薬剤は冠動脈イベントのリスクを上昇させることが示唆されている。

高ホモシステイン血症の治療として葉酸0.8mg，経口，1日2回の投与が以前から行われてきたが，急性冠動脈イベントのリスクは低下しないようである。ビタミンB6およびB12もホモシステイン値を低下させるが，これらの単独使用や葉酸との併用を正当化するデータは今のところない。

肺炎クラミジア（C. pneumoniae）の慢性潜在性感染に対する治療として（ひいては炎症を抑制し，理論的には動脈硬化症の経過および発症を変化させるために）投与されるマクロライド系およびその他の抗菌薬については，有用であるとは示されていない。

新しい薬剤クラスであるRNA療法は，mRNAレベルで（しばしば肝細胞内で）重要なタンパク質の産生を阻害する。その例としてインクリシラン（PCSK9阻害薬），ペラカルセン（pelacarsen）（LPA阻害薬），オルパシラン（olpasiran）（LPA阻害薬），およびボラネソルセン（volanesorsen）（apoC3阻害薬）があり，これらは現在，心血管疾患の予防に関するランダム化試験で評価されている。

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