肺塞栓症

肺動脈の突然の閉塞は、血栓によるものとは限りません。ほかの物質も塞栓を形成することがあります。

• 脂肪：長い骨が折れたときや骨の手術中に骨髄から血液中に漏れ出して、塞栓を形成することがあります。ときに脂肪吸引や脂肪移植などの処置の最中にも脂肪が漏れ出すことがあります。

• 羊水：難産の場合に骨盤部の静脈内へ押し出され、塞栓を形成することがあります。

• がん細胞：腫瘍塊から分離して血液の流れに乗り、腫瘍塞栓を形成することがあります。

• 空気の泡：太い静脈（中心静脈）の1つに留置したカテーテルが不注意で開放された場合に侵入して、塞栓を形成することがあります。また、静脈の手術中（血栓を取り除いているときなど）に空気塞栓が形成されることもあります。さらに、潜水時も空気塞栓のリスクが高くなります（減圧症）。

• 感染物質：これも同様に塞栓を形成して、肺に達することがあります。原因には、薬物の静脈内投与、ある種の心臓弁感染症、血栓形成や感染を伴う静脈の炎症（敗血症性血栓性静脈炎）などがあります。

• 異物：通常は注射薬物使用者がタルクや水銀などの無機物質を静脈内注射することで血液中に入り込む可能性があり、それが塞栓を形成して、肺に達することがあります。

• セメント：椎体形成術（医療用の骨セメントが用いられます）と呼ばれる手術の後に血液中に入ってしまうことがあります。

肺梗塞とは、肺塞栓によって肺の血管がふさがれることにより、一部の肺組織が十分な血流と酸素を受け取れず、画像検査で壊死が認められる状態です。通常、肺塞栓症による肺梗塞は軽度です。肺梗塞の症状は、数時間後に現れます。肺梗塞になると、血が混じったたんを伴うせきが出たり、息を吸うときに鋭い胸の痛みを感じたり、場合によっては発熱したりすることもあります。これらの症状は、数日間続くことが多いものの、通常は日毎に軽くなります。

塞栓が部分的または完全に残ってしまうまれなケースでは、肺の血管の血圧が上昇することがあります。血圧の上昇は、息切れ、足首や脚のむくみ、脱力などの症状を引き起こし、これが数カ月ないし数年にわたって、徐々に悪化する傾向がみられます。

胸部X線検査で、塞栓後に起こる血管陰影の微妙な変化や、肺梗塞の徴候が明らかになることがあります。しかし、X線検査の結果は正常なことが多く、異常があっても、確実な診断を下せることはほとんどありません。

心電図検査で異常が認められることもあります。このような異常により、肺塞栓症の診断が支持または示唆されることがありますが、診断を確定することはできません。

指先にセンサー（パルスオキシメーター）を取り付けて、血液中の酸素レベルを測定することもあります。肺塞栓により肺動脈がふさがれるため、血液中の酸素レベルが低下していることがあります。ときに血液のサンプルを採取して、血液中の酸素レベルや他のガスのレベルを測定することもあります。

肺塞栓症の危険因子、症状の重症度、初期に行った検査（例えば、胸部X線や血液中の酸素レベル）の結果などの情報を基にして、医師はまず肺塞栓症の可能性がどの程度あるかを判定します。重要なのは、明らかな危険因子がまったくない場合もあるということです。

肺塞栓症の可能性が低いと思われる場合、通常は血液検査によりDダイマーと呼ばれる物質を測定します。肺塞栓症の可能性が低そうな人では、この検査だけで十分のことがあります。このような人でDダイマーの値が正常であれば、肺塞栓症が発生している可能性は極めて低くなります。このような人でDダイマーの値が低ければ肺塞栓症の可能性は低くなりますが、値が高いからといって肺塞栓症の可能性が高いわけでもありません。Dダイマーは、感染症やけがなどでも上昇することがあるため、診断を確定するには、追加検査が必要です。

肺塞栓症の可能性が高いと思われる場合、またはDダイマーの値が異常な人には、以下のうちの1つまたは複数の検査を追加で行います。

• CT血管造影検査

• 肺換気血流シンチグラフィー

• 脚の超音波検査

CT血管造影検査は、CT検査の一種です。迅速かつ非侵襲的な検査で、かなり精度が高く、特に血栓が大きい場合に精度が高くなります。この検査では、まず造影剤を静脈に注射します。造影剤が肺に達したら、CTスキャナーにより動脈を流れる血液の画像を構成し、血液の流れを妨げている肺塞栓がないか判定します。CT血管造影検査は、肺塞栓症の診断に最も多く使用されている画像検査です。心臓の大きさは、心臓にどの程度負担がかかっているかの指標になることもあります。

肺換気血流シンチグラフィーも非侵襲的でかなり精度の高い検査ですが、CT検査より時間がかかります。まず少量の放射性物質を静脈に注射し、それが肺に達すると、肺への血液供給状況（血流）が映し出されます。検査の結果がまったく正常であれば、通常、重大な血管の閉塞がないことを意味します。検査の結果に異常があれば、肺塞栓症の可能性が疑われますが、他の病気を反映している可能性もあり、例えば肺気腫などでも、損傷を受けた肺組織への血流が減少することがあります。

一般に、肺血流シンチグラフィーは肺換気シンチグラフィーと同時に行われます。肺換気シンチグラフィーでは、ごくわずかな放射性物質を含む無害なガスを吸入することで、そのガスが肺の小さな空気の袋（肺胞）全体に広がります。すると、二酸化炭素の放出と酸素の取り込みが行われている領域が、画面に映し出されます。この肺換気シンチグラフィーの結果を、肺血流シンチグラフィーで得られた血液供給パターンと比較することにより、通常は肺塞栓症かどうかを判定できます。また、腎障害がある患者では、CT血管造影検査の代わりに肺血流シンチグラフィーが行われることがあります。腎障害がある患者に造影剤を用いると、腎臓がさらに損傷されるおそれがあるためです。

脚の超音波検査は非侵襲的な検査で、これにより肺塞栓の一般的な原因である脚の血栓を確認できます。この検査で血栓が認められなくても、肺塞栓症ではないとはいえません。しかし、超音波検査で血栓の存在が明らかになり、肺の症状が最小限であれば、場合によってはさらなる検査をすることなく、肺塞栓症を想定して治療を開始することもあります。なぜなら、脚の血栓に対する治療も肺塞栓症に対する治療も同じであることが多いためです。

肺塞栓症の診断に肺血管造影検査が必要となることはほとんどありません。

心エコー検査により、心臓の右心房または右心室に血栓が認められることがあります。このような検査結果は、血栓の向こう側へ血液を押し出そうとして心臓の右側部分に負担がかかっていることを示すため、塞栓の重症度を判定するのに役立ちます。

血栓または血栓再発の明らかな危険因子がない患者では、血液中のタンパク質を測定して、原因として凝固障害がないかを確認することもあります。

特定の患者には血液をサラサラにする薬（抗凝固薬）が投与されますが、その場合、ヘパリンが最もよく使用されます。

ヘパリンには以下の2種類があります。

• 従来のヘパリン

• 低分子ヘパリン

従来のヘパリンと低分子ヘパリンには、同等の効果があるようです。すべての大手術の後、特に脚の手術の後、ふくらはぎの静脈に血栓ができる可能性を下げるために投与する薬剤として、最も広く使用されている薬剤がヘパリンです。通常は手術の後6～12時間後に、少量のヘパリンを皮下注射しますが、患者が起き上がって再び歩けるようになるまで適宜追加投与するのが理想的です。

肺塞栓症が発生するリスクが高い入院患者（心不全の患者、体を動かせない状態が続いている患者、肥満の患者、以前に血栓ができたことのある患者など）は、手術を受けなくても、少量のヘパリン投与が有益です。低用量のヘパリンであれば、重度の出血性合併症の頻度が高まることはありませんが、傷口から血液がにじみ出る軽い出血が増加することがあります。

ワルファリンは、経口で投与される抗凝固薬ですが、これを使用する場合には、その効果をモニタリングするために定期的な血液検査が必要であること、患者の使用している可能性のある他の薬剤の多くと相互作用すること、新しい薬剤の方がより安全かつ効果的であることから、今ではあまり使用されなくなっています。低分子ヘパリンは、標準的なヘパリンよりも予測がしやすく、人工股関節または人工膝関節置換術など、血栓を引き起こすリスクが高い手術を受ける人の血栓予防によく使用されます。

比較的新しいタイプの直接作用型経口抗凝固薬には、フォンダパリヌクス、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン、ダビガトランなどがあり、これらはいずれも血栓の形成を促す物質の生産を阻害します。これらの薬剤は血栓の予防に効果的で、一般にワルファリンより安全に使用できます。それでもなお、金属製の心臓弁を使用している人などには、ワルファリンが依然として最良の選択肢であると考えられています。

手術を受けた患者（特に高齢者）は、以下のような処置をとることで、血栓ができるリスクを低下させることができます。

• 間欠的空気圧迫装置の使用または弾性ストッキングの着用

• 脚の運動

• 術後、できるだけ早くベッドから起き上がり積極的に動き回る

間欠的空気圧迫装置は、膨らませることのできる装置で、脚に装着して膨らませたりしぼませたりすることで外側から圧迫し、脚の血液の流れを保ちます。しかし、人工股関節または人工膝関節置換術など、特定の高リスクの手術を受けた患者では、こうした装置だけでは血栓の形成を予防するのに不十分です。

弾性ストッキングは、脚の血管に一定の圧力をかけ、血流を維持します。間欠的空気圧迫装置ほど効果的ではない可能性がありますが、それでも脚に血栓ができるリスクの低下に役立つ可能性があります。

肺塞栓症の発生リスクが高いにもかかわらず、出血リスクが高いために抗凝固薬を使用できない患者では、下大静脈フィルターと呼ばれるフィルターを下大静脈（下半身からの血液を心臓に戻す太い静脈）の中に留置することがあります。このフィルターは血栓を捕らえ、血栓が肺に到達するのを防ぎます。

下大静脈フィルターによる肺塞栓症の予防

肺塞栓症を予防するには、通常は血液の凝固作用を抑える薬を使用します。しかし一部の人には、下大静脈の中にフィルター（傘の骨組みのような形状をしたフィルター）を一時的または永久的に留置する治療法が勧められます。一般的にこのフィルター装置は、血液の凝固を抑制する薬剤（抗凝固薬）が使用できない場合（例えば、出血がある患者など）に使用が推奨されます。このフィルターは、流れてきた塞栓子を心臓に入る前に捕らえますが、血液は自由に通過させることができます。フィルターに捕らえられた塞栓子は自然に溶解することもあります。

抗凝固薬を投与して血液をサラサラにし、血液が抵抗なく流れるようにすることで、すでにできた血栓が大きくなったり、新たな血栓ができたりするのを防ぎます。利用できる薬剤には、ヘパリン、フォンダパリヌクスのほか、アピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバン、ダビガトランなどの新しい経口抗凝固薬などがあり、ときにワルファリンも使用されます。

ヘパリンは静脈内投与されるため、迅速に作用し、すぐに効果を消失させることが可能です。ただし、ヘパリンは効果のモニタリングのために頻繁な血液検査と長期間の入院を必要とします。低分子ヘパリンとフォンダパリヌクスは、1日1回または2回皮下投与されます。この利点もあるため、これらの薬剤は患者が退院後も使用されます。

エドキサバンまたはダビガトランを使用する際は、これらの薬剤を投与する前の5～10日間、ヘパリンを（静脈からまたは皮下注射によって）投与しなければならないため、場合によっては入院が必要になることもあります。対照的に、リバーロキサバンまたはアピキサバンを使用する場合は、肺塞栓が小さければヘパリン療法は不要な場合もあります。ワルファリンによる治療を選択した場合、最初の5～10日間はヘパリンとワルファリンを両方投与し、その後ワルファリンだけを投与します。

ワルファリンによる治療を行う場合は定期的に血液検査を行い、血栓ができない程度に血液がサラサラで、かつ出血傾向がみられる（過剰な抗凝固と呼ばれます）程にはサラサラでないことを確認しなければなりません。血液検査の結果に基づき、ワルファリンの用量が頻繁に調節されます。また、ワルファリンは様々な食べものや他の薬剤と相互作用を起こし、その結果、血液がサラサラになりすぎたり、粘性が高まりすぎたりすることがあります。過剰な抗凝固作用が働くと、いくつかの臓器で大量出血を起こすことがあります。

多くの薬剤がワルファリンと相互作用を起こす可能性があるため、ワルファリンを使用する場合は、アセトアミノフェンやアスピリンのような処方せんなしで入手可能な薬剤（市販薬）、ハーブ薬、サプリメントを含め、他の薬剤を使用する前に必ず医師に確認すべきです。ブロッコリー、ホウレンソウ、ケールなどの葉物の緑色野菜や、レバー、グレープフルーツ、グレープフルーツジュース、緑茶といったビタミンK（血液凝固に影響を与える）を豊富に含む食べものは、避けるか、厳密に一定の量までと決めて食べる必要があります。

アピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバン、ダビガトランなどの新しい抗凝固薬は、ヘパリンやワルファリンに比べて、いくつか優れた点があります。これらの薬剤は、ワルファリンのように経口摂取できますが、用量を調節したり、血液中の薬物濃度をモニタリングしたりする必要はありません。さらに、これらの薬剤は食べものや他の薬剤と相互作用することが少なく、ワルファリンに比べて重度の出血を引き起こす可能性が下がります。リバーロキサバンは、常に食べものと一緒に服用する必要があります。体重がおよそ120kgを超える人がこれらの薬剤を服用すべきかどうかについてはよく分かっていません。

抗凝固薬の投与期間は、患者の状況によって異なります。肺塞栓症の原因が、手術などの一時的な危険因子である場合は、3カ月間の治療が行われます。長期にわたる寝たきりなど、原因がある程度長期的なものであれば、通常、6～12カ月間の治療が行われますが、場合によっては、無期限に治療を続けなければなりません。例えば、肺塞栓症を何度も再発する場合は、遺伝性の凝固障害またはがんによるものが多く、通常は生涯にわたって抗凝固薬を使用します。最近の研究では、リバーロキサバンまたはアピキサバンを6カ月間継続した多くの患者で、その後用量を減らした場合でも出血のリスクが低下し、ほとんどの血栓の再発を依然として予防できることが示されています。

アルテプラーゼ（tPA）などの血栓溶解薬は、血栓を分解して溶かします。これらの薬剤は危険な出血または死に至る可能性のある出血を引き起こすおそれがあるため、通常は、肺塞栓により死の危険があると考えられる患者にのみ使用されます。最も差し迫った状況を除いて、最近2週間以内に手術を受けた患者、妊娠している患者、最近脳卒中を起こした患者、過度に出血しやすい患者には通常使用できません。

施設によっては、広範な肺塞栓症により命の危険があると考えられる場合は、肺動脈にカテーテルを挿入して、塞栓の粉砕が試みられることもあります。

重度の塞栓がある患者では、手術が必要になる場合があります。肺動脈から塞栓を除去することで、命が助かる可能性があります。肺動脈内に詰まった血栓が、長年にわたって持続的な息切れや肺動脈の高血圧（肺高血圧症）を引き起こしている場合も、血栓を取り除く手術が行われます。

腹部にある大静脈（脚や骨盤からの血液を心臓の右側部分へ送り戻す血管）の中に、手術でフィルターを留置することもあります。抗凝固薬による治療にもかかわらず塞栓が再発する場合、あるいは抗凝固薬が使用できないか、使用すると著しい出血を起こす場合に、このようなフィルターが使用されます。一般に、血栓は脚または骨盤に由来するため、通常はこのフィルターにより、血栓が肺動脈へ運ばれるのを防ぐことができます。最新のフィルターは取り外しが可能です。フィルターを恒久的に留置すると合併症が発生することがありますが、フィルターを取り外すことで合併症の予防に役立ちます。