Morsi di serpente

Il veleno complesso della maggior parte delle vipere del Nord America ha effetti locali, così come effetti sistemici come coagulopatia. Gli effetti possono comprendere

• Danno tissutale locale, che provoca edema ed ecchimosi

• Danno endoteliale vascolare

• Emolisi

• Una sindrome simile alla coagulazione intravascolare disseminata (da defibrinazione)

• Difetti polmonari, cardiaci, renali e neurologici

Il veleno altera la permeabilità della membrana dei capillari, causando stravaso di elettroliti, albumina e globuli rossi attraverso le pareti vasali nella sede del morso. Questo processo si può verificare a livello dei polmoni, del miocardio, dei reni, del peritoneo e, di rado, del sistema nervoso centrale. Le sindromi cliniche comuni secondarie a un grave avvelenamento da vipera includono le seguenti:

• Edema: inizialmente, si manifestano edema, ipoalbuminemia ed emoconcentrazione.

• Ipovolemia: successivamente, si accumulano nel microcircolo sangue e plasma, causando ipotensione, acidosi lattica, shock e, nei casi gravi, insufficienza multiorgano. Il volume effettivo del sangue circolante si riduce e può contribuire all'insufficienza cardiaca e renale.

• Sanguinamento: la trombocitopenia clinicamente significativa (conta piastrinica < 20 000/mcL) è frequente nei casi gravi di morsi di serpente (a sonagli) e si può verificare isolatamente o con altre coagulopatie. La coagulazione intravascolare indotta dal veleno può innescare una sindrome simile alla coagulazione intravascolare disseminata, con conseguente sanguinamento.

• Insufficienza renale: l'insufficienza renale può dipendere dalla grave ipotensione, dall'emolisi, dalla rabdomiolisi, dagli effetti nefrotossici del veleno o dalla sindrome simile alla coagulazione intravascolare disseminata. In reazione a gravi morsicature da serpente a sonagli, si possono verificare proteinuria, emoglobinuria e mioglobinuria.

Ferita da morso di serpente

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Foto cortesia di Thomas Arnold, MD.

Il veleno della maggior parte dei crotalidi del Nord America causa alterazioni molto lievi della trasmissione neuromuscolare, eccetto il veleno del serpente a sonagli del Mojave e quello del crotalo dal dorso di diamante dell'est, che possono provocare gravi deficit neurologici.

Serpente corallo

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Foto cortesia di Mike Cardwell (Victorville, CA).

Il veleno di questi serpenti contiene primariamente dei componenti neurotossici, che causano un blocco neuromuscolare presinaptico, potenzialmente capace di indurre una paralisi respiratoria. La mancanza di una significativa attività enzimatica proteolitica rende ragione della sintomatologia molto ridotta osservabile nella sede del morso.

Circa il 25% dei morsi di crotalidi è secco (non viene inoculato veleno) e non si sviluppano sintomi o segni sistemici.

I segni locali comprendono ≥ 1 segni dei denti e graffi. In genere entro 30-60 min, se c'è stato l'avvelenamento, si formano edema ed eritema nella sede del morso e nei tessuti adiacenti. Lo stillicidio dalla ferita suggerisce avvelenamento. L'edema può progredire rapidamente ed entro poche ore può interessare l'intero arto. Possono svilupparsi linfangite e linfonodi regionali ingrossati e dolenti; la temperatura aumenta sulla zona del morso. Negli avvelenamenti moderati o gravi, l'ecchimosi è frequente e può comparire nella sede del morso e intorno ad essa, entro 3-6 h. L'ecchimosi è più grave dopo i morsi di

• Serpente a sonagli orientale e occidentale

• Mocassini acquatici

• Serpenti a sonagli di Prairie, del Pacifico e del nordest degli Stati Uniti

La cute intorno al morso può apparire tesa e discromica. Vescicole sierose, emorragiche o di entrambi i tipi compaiono, di solito, nella sede del morso entro 8 h. L'edema da avvelenamento da serpenti a sonagli del Nord America può essere grave ma è di solito limitato ai tessuti del derma e sottocutanei, anche se l'avvelenamento grave provoca di rado edema nei tessuti sottofasciali, causando una sindrome compartimentale (definita come una pressione compartimentale ≥ 30 mmHg per > 1 h o < 30 mmHg sotto la pressione diastolica). La necrosi intorno alla sede del morso è frequente dopo l'avvelenamento da serpente a sonagli. La maggior parte degli effetti del veleno raggiunge la sua massima espressione sui tessuti molli entro 2-4 giorni.

L'ecchimosi è meno frequente dopo i morsi dei serpenti a sonagli testa di rame e del Mojave.

Le manifestazioni sistemiche dell'avvelenamento possono comprendere nausea, vomito, diarrea, diaforesi, ansia, confusione, sanguinamento spontaneo, febbre, dolore toracico, difficoltà a respirare, parestesia, ipotensione e shock. Alcuni pazienti con morsi da serpente a sonagli provano un sapore gommoso, di menta o metallico in bocca. Il veleno della maggior parte dei crotalidi del Nord America causa modificazioni minori della conduzione neuromuscolare, inclusa una debolezza generalizzata, parestesie e fascicolazioni muscolari. Alcuni pazienti hanno un'alterazione dello stato mentale. Il veleno dei serpenti a sonagli del Mojave e di quelli dal dorso di diamante dell'est può provocare gravi deficit neurologici, inclusa la depressione respiratoria.

L'anafilassi può causare sintomi sistemici immediati.

Gli avvelenamenti da serpenti a sonagli possono provocare varie alterazioni della coagulazione, come trombocitopenia, allungamento del tempo di protrombina (misurato mediante il rapporto internazionale normalizzato) o del tempo di tromboplastina parziale attivata, ipofibrinogenemia, aumento dei prodotti di degradazione della fibrina o una combinazione di questi disturbi, simili a una coagulazione intravascolare disseminata. La trombocitopenia è di solito il primo sintomo e può essere asintomatica o, in presenza di una coagulopatia complessa, può causare un sanguinamento spontaneo. I pazienti affetti da coagulopatia in genere hanno emorragie nella sede della puntura o nei siti di venipuntura o nelle mucose, con epistassi, sanguinamento gengivale, ematemesi, ematochezia, ematuria, o una loro combinazione. L'aumento dell'ematocrito è un sintomo precoce secondario all'edema e all'emoconcentrazione. In seguito, l'ematocrito può diminuire come conseguenza della reintegrazione con i liquidi e della perdita di sangue dovuta alla sindrome simile alla coagulazione intravascolare disseminata. Nei casi gravi, l'emolisi può provocare una rapida caduta dell'ematocrito.

Il dolore e il gonfiore possono essere minimi o assenti e sono spesso transitori. L'assenza di sintomatologia locali può erroneamente suggerire una puntura secca, inducendo un illusorio senso di sicurezza nel paziente e nel medico.

La debolezza dell'estremità morsa può diventare evidente entro alcune ore. Manifestazioni neuromuscolari sistemici possono essere ritardate per 12 h e includono debolezza e letargia; sensorio alterato (p. es., euforia, sonnolenza); paralisi dei nervi cranici causa di ptosi, diplopia, offuscamento della vista, disartria e disfagia; aumento della salivazione; flaccidità muscolare; e distress respiratorio o insufficienza respiratoria. Una volta che gli effetti neurotossici del veleno diventano evidenti, essi sono difficili da antagonizzare e possono persistere per 3-6 giorni. Una paralisi muscolo-respiratoria non trattata può essere fatale.

I pazienti spesso non ricordano i particolari relativi alle caratteristiche del serpente. Le vipere e i serpenti non velenosi si distinguono per alcune caratteristiche fisiche (vedi figura Identificazione delle vipere dalle fossette). La consultazione con uno zoo, un acquario, o un centro antiveleni (1-800-222-1222) può essere d'aiuto per l'identificazione della specie di serpente.

Identificazione delle vipere dalle fossette

Le vipere hanno le seguenti caratteristiche, che contribuiscono a differenziarli dai serpenti non velenosi: Testa a punta di freccia (triangolare) Pupille ellittiche Presenza delle fossette termiche tra gli occhi e il naso Zanne retrattili Una fila di lastre sotto caudali si estende dalla piastra anale sul lato inferiore della coda

Serpente a sonagli

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Immagine cortesia di Edward J. Wozniak, DVM, PhD via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Testa di rame del sud

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Immagine cortesia di CDC/James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Mocassino acquatico orientale

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Immagine cortesia di CDC/James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

I serpenti corallo degli Stati Uniti hanno le pupille rotonde e il muso nero, ma sono privi delle fossette. Hanno le teste smussate o a forma di sigaro e bande alternate di colore rosso, giallo (crema) e nero, che li fanno frequentemente scambiare con il comune serpente reale scarlatto non velenoso, che presenta bande alternate di colore rosso, nero e giallo. La caratteristica distintiva del serpente corallo è che le bande rosse sono adiacenti solo alle bande gialle, e non alle bande nere ("rosso su giallo, uccidere un compagno, rosso su nero, mancanza di veleno"). I serpenti corallo hanno denti corti, fissi e iniettano il veleno attraverso successivi movimenti di masticazione.

Le impronte dei denti sono evocative ma non conclusive; i serpenti a sonagli possono lasciare segni dei denti singoli o doppi o segni di altri denti, mentre i morsi di serpenti non velenosi di solito lasciano numerosi segni superficiali dei denti. Tuttavia, il numero dei segni dei denti e le sedi dei morsi possono variare, in quanto i serpenti possono colpire e mordere più volte.

Un morso secco di crotalide viene diagnosticato quando i sintomi o i segni dell'avvelenamento non compaiono entro 8 h dal morso.

La gravità dell'avvelenamento dipende dai seguenti fattori:

• Dimensione e specie del serpente (serpenti a sonagli > mocassino d'acqua > testa di rame)

• Quantità di veleno iniettato per morso (non può essere determinato dall'anamnesi)

• Numero di morsi

• Sede e profondità del morso (p. es., l'avvelenamento da morsi alla testa e al tronco tende a essere più grave di quello dei morsi alle estremità)

• Età, corporatura e condizioni di salute del paziente

• Tempo trascorso prima dell'inizio del trattamento

• Predisposizione (risposta) del paziente al veleno

La gravità dell'avvelenamento può essere classificata come lieve, moderata o grave, sulla base di segni locali, dalla sintomatologia sistemica e dai segni, dai parametri di coagulazione e dai risultati degli esami di laboratorio (vedi tabella Gravità dell'avvelenamento da crotalidi). La classificazione va stabilita in base al più grave tra i sintomi, i segni o i risultati degli esami di laboratorio.

L'avvelenamento può progredire rapidamente da un grado lieve a uno grave e deve essere continuamente rivalutato.

Se i sintomi sistemici iniziano immediatamente, bisogna assumere che si tratti di anafilassi.

Il trattamento dei morsi di serpenti inizia subito, prima che i pazienti vengano spostati in una struttura medica.

Sul luogo, il paziente deve spostarsi o essere spostato al di fuori della portata dell'attacco del serpente. Il paziente deve evitare di compiere sforzi fisici e deve essere rassicurato, tenuto al caldo e trasportato rapidamente al più vicino centro medico. La parte offesa deve essere immobilizzata senza fasciature costrittive in una posizione funzionale, circa al livello del cuore, rimuovendo tutti gli anelli, orologio e vestiti stretti. L'immobilizzazione costrittiva per ritardare l'assorbimento sistemico del veleno (p. es., avvolgendo bende o altre fasce di tessuto all'arto con bende) può essere indicata per i morsi di serpenti corallo, ma non è raccomandata negli Stati Uniti, dove la maggior parte dei morsi è dovuta ai crotalidi; l'immobilizzazione costrittiva può causare insufficienza arteriosa e necrosi.

I primi soccorritori durante il trasporto del paziente devono assicurare la pervietà delle vie aeree e la respirazione, somministrare ossigeno e garantire un accesso EV in un arto. Tutti gli altri interventi ospedalieri (p. es., lacci emostatici, preparazioni topiche, qualsiasi forma di aspirazione con o senza incisione, crioterapia, shock elettrico) non hanno dimostrato alcun beneficio e possono essere dannosi e ritardare un trattamento adeguato. Tuttavia, i lacci emostatici che sono già stati applicati, a meno che non causino un'ischemia minacciosa per l'arto, devono rimanere in sede fino a che i pazienti sono trasportati in ospedale e l'avvelenamento viene escluso o viene iniziato un trattamento adeguato.

La valutazione seriale e i test iniziano nel reparto di emergenza. Delimitare i margini dell'edema locale con un marker indelebile ogni 15-30 minuti può aiutare i clinici a verificare la progressione dell'avvelenamento locale. La circonferenza dell'arto deve anche essere misurata all'arrivo e a intervalli regolari finché non si arresta la progressione dell'edema locale. Tutti tranne i banali morsi di vipera della fossa richiedono

• Un emocromo con formula basale (con piastrine)

• Profilo di coagulazione (p. es., tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, fibrinogeno)

• Misura dei prodotti di degradazione della fibrina

• Esame delle urine

• Misura di elettroliti sierici, azotemia e creatinina

Per avvelenamenti moderati e gravi, i pazienti necessitano della tipizzazione del sangue e delle prove di compatibilità maggiore, l'ECG, la RX torace, e il test della creatinchinasi (CK), in funzione dello stato del paziente, con una frequenza ogni 4 h per le prime 12 h e poi tutti i giorni. Nella gestione dei pazienti con morsi di serpente corallo, gli effetti del veleno neurotossico richiedono il monitoraggio della saturazione di ossigeno e test di funzionalità polmonare di base e seriali (ossia, picco di flusso, capacità vitale).

La durata della stretta osservazione per tutti i pazienti con morso di vipera delle fossette deve essere di almeno 8 h. I pazienti che non presentano un'evidenza di avvelenamento dopo 8 h possono essere dimessi, dopo l'adeguato trattamento delle ferite. I pazienti con morsi di serpente corallo devono essere monitorati da vicino per almeno 12 h nell'eventualità che si sviluppi una paralisi respiratoria. Un avvelenamento valutato inizialmente come lieve può progredire verso forme gravi in alcune ore.

Le cure di supporto possono comprendere l'assistenza respiratoria, le benzodiazepine per l'ansia e la sedazione, gli oppiacei per il dolore e la reinfusione di liquidi e il supporto vasopressorio per lo shock. Le trasfusioni (p. es., concentrati di globuli rossi, plasma fresco congelato, crioprecipitato, piastrine) possono essere necessarie ma non vanno comunque somministrate, prima che il paziente abbia ricevuto adeguate quantità di antidoto neutralizzante perché la maggior parte delle coagulopatie risponde a sufficienti quantità di antidoto. La sospetta anafilassi (p. es., con inizio immediato dei sintomi sistemici) viene trattata con misure standard, tra cui l'adrenalina. La tracheotomia può rendersi necessaria se sono presenti trisma, spasmo laringeo o salivazione eccessiva.

Insieme all'aggressiva terapia di supporto, l'antidoto è il fondamento della terapia nei pazienti con qualsiasi grado di avvelenamento che non sia lieve.

Per l'avvelenamento da crotalidi, il cardine del trattamento negli Stati Uniti è un antidoto derivato dagli ovini, costituito da siero immunologico anti-crotalidi polivalente (frammenti Fab di IgG purificati ottenuti da pecore immunizzate con veleno di crotalidi). L'efficacia di questo antiveleno è correlata al tempo e alla dose; è più efficace nel prevenire danni ai tessuti indotti da veleno quando viene somministrato presto. Si rivela meno efficace se in ritardo ma può invertire le coagulopatie ed essere efficace anche se iniziato 24 h dopo l'avvelenamento. L'antidoto anti-crotalidi polivalente basato sul Fab è molto sicuro, nonostante possa anch'esso causare reazioni acute (cutanee o anafilattiche) e reazioni di ipersensibilità ritardata (malattia da siero). La malattia da siero si sviluppa in una percentuale che arriva al 16% dei pazienti, 1-3 settimane dopo la somministrazione del prodotto Fab.

Una dose di carico di 4-12 flaconi di anti-crotalidi polivalente basato sul Fab diluito in 250 mL di soluzione fisiologica deve essere infusa lentamente alla velocità di 20-50 mL/h, per i primi 10 min; quindi se non si manifestano effetti collaterali, il resto viene infuso nell'ora successiva. La medesima dose può essere ripetuta 2 volte in caso di necessità, per avere il controllo iniziale della sintomatologia, per arrestare le coagulopatie e per correggere i parametri fisiologici. Nei bambini, la dose non è ridotta (p. es., in base al peso o alle dimensioni). La misurazione della circonferenza dell'estremità coinvolta in 3 punti diversi prossimalmente al morso e la misurazione del margine di avanzamento dell'edema ogni 15-30 minuti può guidare le decisioni sull'eventuale ripetizione di dosi addizionali. Una volta raggiunto il controllo, si somministrano 2 fiale in 250 mL di soluzione fisiologica a 6, 12 e 18 h, per prevenire le recidive dell'edema dell'arto e degli altri effetti del veleno.

Il Crotalidae immune F(ab')2 (equino) è un antidoto derivato da cavalli di nuova disponibilità costituito da frammenti Fab2 ricostituiti immuni da Crotalidae ed è usato per trattare morsi di serpenti a sonagli in Nord America negli adulti e nei bambini. La dose iniziale raccomandata è di 10 fiale diluite in 250 mL di soluzione fisiologica e infuse a 25-50 mL/h per i primi 10 minuti, tenendo in considerazione l'eventuale presenza di reazioni allergiche. Se non si verificano reazioni, l'infusione può procedere alla velocità massima di 250 mL/h fino al completamento. Se necessario questa dose iniziale può essere ripetuta ogni ora per arrestare la progressione dei sintomi. I sintomi tardivi o riemergenti possono essere trattati con ulteriori 4 fiale monodose.

La specie di crotalo può influenzare la dose. L'avvelenamento da mocassini d'acqua, testa di rame, e serpenti a sonagli pigmeo può richiedere dosi minori di antiveleno. Tuttavia, l'antiveleno non deve essere sospeso sulla base delle specie di serpente e deve essere somministrato sulla base della gravità dell'avvelenamento indipendentemente dalla specie. Riservare una particolare attenzione per i bambini, gli anziani e i pazienti con condizioni mediche (p. es., diabete mellito, coronaropatia), che possono essere più sensibili agli effetti del veleno.

Nell'avvelenamento da serpenti corallo, l'antidoto polivalente di origine equina è somministrato alla dose di 5 fiale in caso di avvelenamento sospetto, e di ulteriori 10-15 fiale se si presentano sintomi. Il dosaggio è simile per gli adulti e per i bambini. Questa raccomandazione di dosaggio può essere ridotta durante la scarsità nazionale di antiveleno del serpente corallo.

Le precauzioni del pretrattamento antiveleno devono essere considerate nel caso di pazienti con nota ipersensibilità all'antiveleno specifico, siero di cavallo o di pecora, e di quelli con una storia di asma o di allergie multiple. In questi pazienti, se l'avvelenamento viene giudicato pericoloso per la vita o per l'incolumità dell'arto, prima dell'antidoto, si pretratta il paziente con farmaci anti-H1 e anti-H2 in un ambiente di terapia intensiva, attrezzato per gestire l'anafilassi. Sono state notate reazioni precoci all'antidoto di tipo anafilattoide di solito dovute a un'infusione troppo rapida; il trattamento consiste nella temporanea sospensione dell'infusione e nella terapia con adrenalina, anti-H1, anti-H2 e liquidi EV a seconda della gravità. Di solito, la somministrazione dell'antidoto può essere ripresa dopo un'ulteriore diluizione e infondendolo a una velocità ridotta.

Può svilupparsi la malattia da siero che si manifesta 7-21 giorni dopo il trattamento con febbre, rash, malessere, orticaria, artralgia e linfoadenopatia. Il trattamento si basa sugli anti-H1 e su un ciclo di corticosteroidi per via orale da ridurre progressivamente.

I pazienti devono ricevere la profilassi per il tetano (anatossina e talvolta Ig), come indicato dall'anamnesi (vedi tabella Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite). I morsi di serpente si infettano di rado e gli antibiotici sono indicati solo per i pazienti con evidenza clinica di infezione. Se necessario, le opzioni comprendono una cefalosporina di 1a generazione (p. es., cefalexina orale, cefazolina EV) o una penicillina a largo spettro (p. es., amoxicillina/clavulanato orale, ampicillina/sulbactam EV). La scelta degli antibiotici successivi si deve basare sui risultati degli esami colturali e di sensibilità, ottenuti dal materiale prelevato dalle ferite.

La cura delle ferite per i morsi è simile a quello per altre ferite da punture. La zona è pulita e fasciata. Nelle punture degli arti, l'estremità viene immobilizzata in una posizione funzionale e va tenuta elevata. Le ferite devono essere esaminate, pulite giornalmente e coperte con medicazioni sterili. Vesciche, vescicole sanguinanti, o necrosi superficiali devono essere chirurgicamente rimosse tra i giorni 3 e 10, se necessario a varie tappe. Delle sessioni di lavaggio sterile possono essere indicate per lo sbrigliamento della ferita. La fasciotomia (ossia, per la sindrome compartimentale) è raramente indicata e deve essere considerata solo quando la pressione compartimentale è ≥ 30 mmHg per > 1 h o < 30 mmHg sotto la pressione diastolica, provoca grave compromissione vascolare, non risponde all'elevazione dell'arto, e al mannitolo da 1 a 2 g/kg EV, e le dosi appropriate di antidoto hanno fallito. L'edema massivo da solo non è un'indicazione per la fasciotomia. La mobilità articolare, la forza muscolare, la sensibilità e la circonferenza dell'arto devono essere valutate entro 2 giorni dopo avere ricevuto il morso. Le retrazioni possono essere prevenute, attraverso l'interruzione dell'immobilizzazione intervallata da frequenti periodi di esercizio leggero, progressivo da passivo ad attivo.

I centri antiveleni regionali e gli zoo sono risorse preziose, quando si ha a che fare con morsi di serpente, compresi quelli causati da serpenti estranei alla regione. Queste strutture mantengono un elenco di medici addestrati per l'identificazione e la cura da morso di serpente, nonché l'Antivenom Index, pubblicato e periodicamente aggiornato dalla Zoo and Aquarium Association e dall'American Association of Poison Control Centers. Questo Antivenom Index indica la posizione e il numero di flaconcini di antidoto disponibile per tutti i serpenti velenosi e le specie autoctone più esotiche. Una linea telefonica dedicata risponde al numero 1-800-222-1222.