Trattamento della malaria negli Stati Uniti

^a Vedi tabella Farmaci usati per prevenire la malaria per gli effetti collaterali e le controindicazioni. Se la malaria si è sviluppata durante la terapia profilattica, lo stesso farmaco non deve essere utilizzato come parte del regime di trattamento.

^bIl dosaggio pediatrico non deve superare il dosaggio per adulti.

^cL'artemetere/lumefantrina è disponibile come associazione in compressa dose fissa di 20 mg/120 mg. In genere, questa combinazione non è raccomandata per l'uso nelle donne in gravidanza, in particolare durante il 1o trimestre, poiché i dati di sicurezza sono insufficienti; essa può essere utilizzata se le altre opzioni non sono disponibili o non sono tollerate e se i benefici superano i rischi. I pazienti devono assumere il farmaco con il cibo o latte intero. Se i pazienti vomitano entro 30 minuti dall'assunzione della dose, la somministrazione deve essere ripetuta.

^dL'atovaquone/proguanil è disponibile come associazione in compressa a dose fissa: compresse per adulti (250 mg atovaquone/100 mg proguanil) e compresse pediatriche (62,5 mg di atovaquone/25 mg proguanil). Per aumentare l'assorbimento, i pazienti devono assumerlo con il cibo o con bevanda a base di latte. Questa combinazione è controindicata nei pazienti con clearance della creatinina < 30 mL/min. In genere, questa combinazione non è raccomandata per le donne in gravidanza, in particolare durante il primo trimestre, perché i dati di sicurezza sono insufficienti; essa può essere utilizzata se le altre opzioni non sono disponibili o non sono tollerate e se i benefici superano i rischi. La somministrazione a una dose 2 volte/die riduce la nausea e il vomito, così come l'assunzione con cibo o latte. Se i pazienti vomitano entro 30 minuti dall'assunzione della dose, la somministrazione deve essere ripetuta.

^eNegli Stati Uniti, le capsule di solfato di chinino contengono 324 mg, di modo che 2 capsule siano sufficienti per gli adulti. Per i bambini, il dosaggio può essere più difficile, perché le forme non in capsule di chinino non sono disponibili. Nel sudest asiatico, la resistenza relativa al chinino è andata aumentando e il trattamento deve essere continuato per 7 giorni. In altre regioni il trattamento viene continuato per soli 3 giorni. Per ridurre il rischio di effetti avversi gastrointestinali, i pazienti devono assumere il chinino con il pasto. Chinino più doxiciclina o tetraciclina è generalmente preferito a chinino più clindamicina perché ci sono più dati sull'efficacia.

^fL'uso delle tetracicline non è raccomandato durante la gravidanza e nei bambini < 8 anni. Tuttavia, la doxiciclina o la tetraciclina si possono utilizzare se altre opzioni di trattamento non sono disponibili o non sono tollerate, e se si ritiene che i benefici superino il rischio.

La ^gclindamicina deve essere utilizzata durante la gravidanza e nei bambini di < 8 anni.

^hLa meflochina è sconsigliata a meno che le altre opzioni non possano essere utilizzate perché il tasso di gravi reazioni neuropsichiatriche è più alto con meflochina rispetto ad altre opzioni. La meflochina è controindicata nei pazienti che soffrono di depressione attiva, con una storia recente di depressione, disturbo d'ansia generalizzata, psicosi, schizofrenia, altri importanti disturbi psichiatrici, o convulsioni. La meflochina non è raccomandata nel caso di infezioni contratte nel Sudest Asiatico perché una resistenza alla meflochina è stata riportata in alcune di queste aree (p. es., ai confini tra Myanmar e Thailandia, Cina e Laos; ai confini tra Thailandia e Cambogia; nel sud del Vietnam).

ⁱUno qualsiasi dei regimi farmacologici raccomandati per la malaria da P. falciparum nelle aree clorochina-resistenti si può anche utilizzare per qualsiasi microrganismo nelle aree clorochina-sensibili; il farmaco ad azione più rapida per la malaria da Plasmodium falciparum è l'artemetere-lumefantrina, anche se l'infettante isolato è clorochina-sensibile. Per l'infezione da P. ovale o da P. vivax, somministrare anche primachina o tafenochina (dopo i test per escludere la carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi [G6PD]).

^jPer ridurre il rischio di effetti gastrointestinali, i pazienti devono assumere clorochina con il cibo.

^kLa clorochina o l'idrossiclorochina sono raccomandate per le infezioni clorochina sensibili non complicate; tuttavia, i regimi utilizzati per trattare le infezioni clorochina resistenti possono essere utilizzati se sono più convenienti o preferiti laddove la clorochina non è disponibile.

^lUna primachina quotidiana per 14 giorni o una singola dose di tafenochina viene utilizzata per eradicare gli ipnozoiti di P. vivax e P. ovale che possono rimanere dormienti nel fegato prevenendo così le recidive di queste infezioni. Poiché la primachina e la tafenochina possono causare anemia emolitica in pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), lo screening per la glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) deve essere eseguito prima di iniziare il trattamento con esse. Per i pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) borderline o come alternativa al regime di cui sopra, primachina 45 mg per via orale 1 volta/settimana può essere dato per 8 settimane; i medici devono consultarsi con un esperto di malattie infettive e/o medicina tropicale se questo regime alternativo debba esser preso in considerazione per i pazienti glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)-carenti. La primachina e la tafenochina non devono essere utilizzate durante la gravidanza o durante l'allattamento a meno che il neonato non sia testato e abbia un normale livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD).

^m Se i pazienti acquisiscono l'infezione da P. vivax in regioni in cui non sia nota la clorochino-resistenza di P. vivax, il trattamento deve iniziare con la clorochina. Se non rispondono, il trattamento deve essere cambiato per un protocollo adatto al P. vivax clorochina resistente, e i medici devono informare i Centers for Disease Control and Prevention e chiamare la CDC Malaria Hotline.

ⁿIl CDC raccomanda che i pazienti affetti da malaria grave siano trattati con artesunato parenterale (EV) il prima possibile. La chinidina EV non è più disponibile negli Stati Uniti. La malaria è considerata grave quando i pazienti hanno ≥ 1 dei seguenti segni o sintomi: alterato stato di coscienza, coma o convulsioni, anemia normocitica grave (emoglobina < 7 g/dL [70 g/L]), insufficienza renale, edema polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto, shock, coagulazione intravascolare disseminata, sanguinamento spontaneo, acidosi, emoglobinuria, ittero, o parassitemia > 5%. La malaria grave il più delle volte è causata da P. falciparum. L'artesunato EV si raccomanda anche per i pazienti che non possono assumere farmaci per via orale.

Negli Stati Uniti, l'artesunato EV ha ricevuto l'approvazione dell'US Food and Drug Administration a maggio 2020. Se non può essere ottenuto velocemente da una fonte commerciale, è disponibile per un periodo provvisorio dal Center for Disease Control and Prevention chiamando la CDC Malaria Hotline. Si stima che possano essere necessarie 12-24 h prima che l'artesunato raggiunga gli ospedali negli Stati Uniti.

Quando l'artesunato EV non è immediatamente disponibile, iniziare la terapia provvisoria per via orale con artemetere-lumefantrina, atovaquone-proguanil, solfato di chinino o, se non è disponibile altro, meflochina. Nei pazienti che vomitano, può essere utile un antiemetico. Coloro che non sono in grado di deglutire possono ricevere compresse frantumate di artemetere/lumefantrina o di atovaquone/proguanil attraverso un sondino nasogastrico.

^oLa CDC Malaria Hotline è disponibile al 770-488-7788 o al 855-856-4713 chiamata gratuita da Lunedì-Venerdì dalle ore 9 alle 17, ora della Costa Est (all'infuori di questi orari, per i weekend o le vacanze, 770-488-7100).

^pSe i pazienti non possono assumere clindamicina orale, una dose di carico di 10 mg/kg è somministrata EV, seguita da 5 mg/kg ogni 8 h, per poi passare a somministrazione orale, non appena i pazienti sono in grado. La somministrazione EV rapida va evitata. La durata del trattamento è di 7 giorni.

G6FD = glucosio-6-fosfato deidrogenasi; CDC = Centers for Disease Control and Prevention

Adattato da the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States.