Farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani (in base all'American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria^® Update)

Anticolinergici (gli antidepressivi triciclici sono esclusi)

Antistaminici di prima generazione (brompheniramine, carbinoxamine, clorfeniramina, clemastine, ciproeptadina, dexbromfeniramine, desclorfeniramina, dimenidrinato, difenidramina [orale], doxilamina, idrossizina, meclizina, prometazina, triprolidina)

Elevato effetto anticolinergico; rischio di confusione, secchezza delle fauci, costipazione, e altri effetti anticolinergici e tossicità

Eliminazione ridotta con l'età avanzata; fenomeno della tolleranza quando usati come ipnotici

Evitare, ad eccezione della difenidramina in situazioni particolari (p. es., reazione allergica grave) in cui può essere appropriato

Farmaci antiparkinsoniani (benztropina [orale], triesifenidile)

Non raccomandato per la prevenzione di segni e sintomi extrapiramidali da antipsicotici; agenti più efficaci disponibili per il trattamento del morbo di Parkinson

Antispastici (atropina [oftalmico escluso], alcaloidi della belladonna, clidinium-clordiazepossido, diciclomina omatropina [esclusa oftalmica], iosciamina, metscopolamina, propantelina, scopolamina)

Molto anticolinergico, efficacia incerta; evitare

Anti-infettivi

Nitrofurantoina

Potenziale tossicità polmonare, epatotossicità e neuropatia periferica, in particolare con uso a lungo termine; sono disponibili alternative più sicure

Evitare nei pazienti con clearance della creatinina < 30 mL/min (< 0,5 mL/sec) o per la soppressione batterica a lungo termine

Antitrombotici

Dipiridamolo, breve durata d'azione per via orale* (non si associa all'aspirina a rilascio prolungato)

Possibile ipotensione ortostatica; alternative più efficaci sono disponibili; evitare, ad eccezione di

Forma accettabile EV per la prova cardiaca da sforzo

Farmaci cardiovascolari

Alfa-1 bloccanti per il trattamento dell'ipertensione (doxazosina, prazosina, terazosina)

Alto rischio di ipotensione ortostatica; i farmaci alternativi hanno un migliore rapporto rischio/beneficio; evitare l'uso come antipertensivo

Alfa-agonisti centrali, clonidina per il trattamento di prima linea dell'ipertensione, altri alfa-agonisti del sistema nervoso centrale (guanabenz*, guanfacina*, metildopa*, reserpina [> 0,1 mg/die]*)

Alto rischio di effetti avversi sul sistema nervoso centrale; può causare bradicardia e ipotensione ortostatica

Non raccomandato come trattamento di routine per l'ipertensione

Amiodarone

Efficace per mantenere il ritmo sinusale ma ha una maggiore tossicità rispetto ad altri antiaritmici usati nella fibrillazione atriale; può essere considerata una ragionevole terapia di prima linea in pazienti con insufficienza cardiaca concomitante o ipertrofia ventricolare sinistra sostanziale se il controllo del ritmo è prioritario rispetto al controllo della frequenza

Evitare come terapia di prima linea per la fibrillazione atriale a meno che il paziente non abbia un'insufficienza cardiaca o un'ipertrofia ventricolare sinistra significativa

Disopiramide*

Potente inotropo negativo (può indurre insufficienza cardiaca); fortemente anticolinergico; evitare ed utilizzare altri farmaci antiaritmici

Dronedarone

I peggiori risultati si verificano nei pazienti che assumono dronedarone con fibrillazione atriale permanente o insufficienza cardiaca grave o recentemente scompensata

Evitare nei pazienti con fibrillazione atriale permanente o scompenso cardiaco grave o recente

Digossina per il trattamento di prima linea della fibrillazione atriale o dell'insufficienza cardiaca

Uso nella fibrillazione atriale: non deve essere usato come agente di prima linea, poiché esistono alternative più efficaci; evitare come terapia di prima linea

Uso nell'insufficienza cardiaca: effetti discutibili sul rischio di ospedalizzazione e può essere associata a un aumento della mortalità negli anziani con scompenso cardiaco; in caso di insufficienza cardiaca, dosaggi più elevati non sono associati ad ulteriori benefici e possono aumentare il rischio di tossicità; evitare come terapia di prima linea

Una riduzione della clearance renale della digossina può comportare un aumento del rischio di effetti tossici; un'ulteriore riduzione della dose può essere necessaria nei pazienti con malattia renale cronica in 4o o 5o stadio; se usato per la fibrillazione atriale o per l'insufficienza cardiaca, evitare dosi > 0,125 mg/die

Nifedipina, a rilascio immediato*

Rischio di ipotensione e ischemia miocardica; evitare

Sistema nervoso centrale

Antidepressivi: da soli o in combinazione (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina [> 6 mg/die], imipramina, nortriptilina, paroxetina, protriptilina, trimipramine)

Elevato effetto anticolinergico e sedativo, può causare ipotensione ortostatica; evitare

Il profilo di sicurezza della doxepina a basse dosi (≤ 6 mg/die) è paragonabile a quella del placebo

Antipsicotici, 1a (convenzionali o tipici) e 2a (atipici) generazione

Aumentato rischio di ictus e maggiore tasso di declino cognitivo e mortalità nei pazienti con demenza

Evitare gli antipsicotici per problemi comportamentali connessi alla demenza o al delirium a meno che le opzioni non farmacologiche (p. es., gli interventi comportamentali) abbiano fallito o non siano possibili e gli anziani minacciano di essere pericolosi per loro stessi o per gli altri

Evitare, tranne che per la schizofrenia, per il disturbo bipolare o per l'uso a breve termine come antiemetico durante chemioterapia

Barbiturici (amobarbitale*, butabarbitale*, butalbitale, mefobarbitale*, pentobarbitale*, fenobarbitale, secobarbitale*)

Alto tasso di dipendenza fisica, tolleranza ai benefici del sonno, maggiore rischio di sovradosaggio nonostante una posologia molto bassa; evitare

Benzodiazepine, ad azione breve e intermedia (alprazolam, estazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam, triazolam)

Benzodiazepine a lunga durata d'azione (clordiazepossido [da solo o in combinazione con amitriptilina o clidinium], clonazepam, clorazepato, diazepam, flurazepam, quazepam)

Gli anziani hanno aumentata sensibilità alle benzodiazepine con ridotto metabolismo dei farmaci a lunga durata d'azione; in generale, tutte le benzodiazepine aumentano il rischio di deterioramento cognitivo, delirium, cadute, fratture e incidenti automobilistici negli anziani; da evitare

Può essere indicato per epilessia, disturbi del sonno con movimenti rapidi degli occhi, sindrome da sospensione di benzodiazepine e alcol, grave disturbo d'ansia generalizzata, anestesia periprocedurale

Meprobamato

Alto tasso di dipendenza fisica; sedativo; evitare

Non benzodiazepinici, ipnotici agonisti del recettore delle benzodiazepine (p. es., eszopiclone, zolpidem, zaleplon)

Gli agonisti dei recettori delle benzodiazepine inducono eventi avversi simili a quelli delle benzodiazepine negli anziani (p. es., delirium, cadute, fratture); aumento degli accessi al pronto soccorso e delle ospedalizzazioni; incidenti automobilistici; miglioramento minimo della latenza e della durata del sonno; da evitare

Ergot mesilato* (alcaloidi deidrogenati della segale cornuta)

Isoxsuprina*

Mancanza di efficacia; evitare

Terapia endocrina

Androgeni (metiltestosterone*, testosterone)

Possibili problemi cardiaci; controindicati negli uomini con cancro alla prostata

Da evitare, eccetto che nell'ipogonadismo confermato con i sintomi clinici

Tiroide essiccata

Possibili effetti cardiaci; alternative più sicure disponibili; evitare

Estrogeni con o senza progestinici

Prove di potenziale cancerogeno (mammella ed endometrio); mancato effetto cardioprotettivo e neuroprotettivo nelle donne anziane

Prove indicano che gli estrogeni vaginali per il trattamento della secchezza vaginale sono sicuri ed efficaci; le donne con una storia di cancro al seno che non rispondono alle terapie non ormonali sono invitate a discutere con il proprio medico i rischi e i benefici degli estrogeni vaginali a basso dosaggio (dosaggi di estradiolo < 25 mcg 2 volte a settimana)

Evitare i sistemi transdermici e la via orale

Crema vaginale o compresse: accettabile l'utilizzo di estrogeni intravaginali a basso dosaggio per la gestione della dispareunia, per le infezioni ricorrenti del tratto urinario inferiore e per altri sintomi vaginali

Ormone della crescita

Scarso effetto sulla composizione corporea; causa di edema, artralgia, sindrome del tunnel carpale, ginecomastia, alterata glicemia a digiuno

Da evitare, tranne che per i pazienti con criteri diagnostici basati su prove con deficit dell'ormone della crescita a causa di un'eziologia stabilita

Insulina a scala mobile (regimi insulinici contenenti solo insulina ad azione breve o rapida, dosata in base alla glicemia attuale senza l'uso concomitante di insulina basale o ad azione lunga)

Più alto rischio di ipoglicemia, senza miglioramento del controllo della glicemia indipendentemente dall'ambito di cura

Evitare l'uso esclusivo di insuline ad azione rapida o breve dosate secondo i livelli di glicemia nel sangue in assenza di insulina basale o ad azione prolungata; non si applica alla titolazione dell'insulina basale o all'uso di insulina aggiuntiva ad azione breve o rapida in associazione con l'insulina prescritta (ossia, insulina di correzione)

Megestrolo

Un effetto minimo sul peso; aumenta il rischio di eventi trombotici e di morte; evitare

Sulfaniluree a lunga durata d'azione (clorpropamide, glimepiride, gliburide [conosciuta anche come glibenclamide])

Clorpropamide: allungamento dell'emivita; può causare ipoglicemia prolungata; causa sindrome da secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico; da evitare

Gliburide e glimepiride: maggior rischio di grave ipoglicemia prolungata; evitare

Terapia gastrointestinale

Metoclopramide

Può causare effetti extrapiramidali compresi discinesia tardiva; il rischio può essere maggiore in anziani fragili; da evitare se non per gastroparesi con durata di utilizzo non superiore a 12 settimane salvo rari casi

Olio minerale, orale

Può causare polmonite ab ingestis; sono disponibili alternative più sicure; da evitare

Inibitori della pompa protonica

Rischio di infezione da Clostridioides difficile, perdita ossea e fratture

Evitare l'uso programmato per > 8 settimane a meno che non si tratti di pazienti ad alto rischio (p. es., corticosteroidi orali o assunzione cronica di FANS), esofagite erosiva, esofagite di Barrett, condizione patologica ipersecretoria o necessità dimostrata di trattamento di mantenimento (p. es., a causa del fallimento della sospensione della terapia o in terapia con bloccanti H2)

Gestione del dolore

Meperidina

Non è un analgesico orale efficace alla posologia comunemente suggerita; può causare neurotossicità; alternative terapeutiche più sicure sono disponibili; da evitare

FANS non cicloossigenasi selettivi (aspirina per via orale [> 325 mg/die], diclofenac, diflunisal, etodolac, fenoprofen, ibuprofene, ketoprofene, meclofenamate, acido mefenamico, meloxicam, nabumetone, naprossene, oxaprozin, piroxicam, sulindac, tolmetin)

Aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale e di ulcere gastroduodenali in gruppi ad alto rischio, compresi quelli di età > 75 anni o assunzione di corticosteroidi per via orale o parenterale, anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici

Ulcere del tratto gastrointestinale superiore, emorragie maggiori o perforazione interessano l'1% dei pazienti trattati da 3 a 6 mesi e circa dal 2 al 4% dei pazienti trattati per 1 anno; l'incidenza aumenta in relazione alla durata del trattamento

Evitare l'uso cronico a meno che le alternative terapeutiche non siano efficaci e i pazienti siano in grado di prendere un inibitore di pompa protonica o misoprostolo (che riducono ma non eliminano il rischio emorragico intestinale)

Indometacina

Ketorolac, inclusa la formulazione parenterale

Aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale/ulcera gastroduodenale e danno renale acuto negli anziani; evitare

Indometacina: aumento del rischio di effetti avversi sul sistema nervoso centrale comparati ad altri FANS; evitare

Miorilassanti (carisoprodolo, chlorzoxazone, cyclobenzaprine, metaxalone, methocarbamol, orfenadrina)

Mal tollerati a causa degli effetti anticolinergici; sedazione; rischio di frattura; l'efficacia dei dosaggi tollerati dagli adulti è discutibile negli anziani; da evitare

Genitourinaria

Desmopressina

Alto rischio di iponatriemia; trattamenti alternativi più sicuri; evitare per il trattamento della nicturia o della poliuria notturna