Farmaci per il dolore neuropatico

Classe/farmaco	Dose*	Commenti
Farmaci anticonvulsivanti†
Carbamazepina	200–400 mg 2 volte/die	Controllare l'emocromo e la funzionalità epatica durante il trattamento Può diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali Trattamento di prima linea per la nevralgia del trigemino
Gabapentin	300–1200 mg 3 volte/die	Dose iniziale in genere 300 mg 1 volta/die Obiettivo di dosaggio: 600-1200 mg 3 volte/die Regolare la dose in pazienti con insufficienza renale
Oxcarbazepina	600–1200 mg 2 volte/die	Dose iniziale in genere 300 mg 1 volta/die Considerata tanto efficace quanto la carbamazepina per la nevralgia del trigemino e utile per altri dolori parossistici neuropatici Può causare iponatriemia o diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali A differenza della carbamazepina, non è necessario il monitoraggio dell'emocromo o della funzionalità epatica
Fenitoina	300 mg 1 volta/die	Dati limitati; farmaco di 2a scelta
Pregabalin	150-300 mg 2 volte/die Dose iniziale di solito 75 mg 2 volte/die, aumentando anche la dose settimanale se necessario fino a un massimo di 300 mg per via orale 2 volte/die	Meccanismo simile al gabapentin, ma farmacocinetica più stabile Regolare la dose in pazienti con insufficienza renale
Valproato	250-500 mg 2 volte/die	Dati limitati, ma forte evidenza per il trattamento dell'emicrania
Antidepressivi
Amitriptilina	10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi	Dosaggio da raggiungere: circa 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia) Non raccomandata per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più
Desipramina o nortriptilina	10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi	Meglio tollerate rispetto all'amitriptilina; profilo di eventi avversi migliore con desipramina rispetto alla nortriptilina Dosaggio da raggiungere: circa 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia) Non raccomandate per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più
Duloxetina	20–60 mg 1 volta/die (dose iniziale) A partire da 20-30 mg 1 volta/die e aumentando con la stessa dose settimanalmente fino a un dosaggio di 60 mg/die; in alcuni casi, aumentando fino 60 mg 2 volte/die (specialmente in pazienti con depressione o ansia concomitante)	Meglio tollerata degli antidepressivi triciclici Dosaggio da raggiungere per il dolore (60 mg/die) di solito sufficiente per trattare una concomitante depressione o ansia
Milnacipran	12,5 mg 1 volta/die il giorno 1, poi aumentato a 12,5 mg 2 volte/die nei giorni 2 e 3, aumentato ulteriormente a 25 mg 2 volte/die nei giorni 4-7, quindi 25 mg fino a 4 volte/die, per non superare 200 mg/die	Efficace per la fibromialgia; non utilizzato per gli stati di dolore neuropatico
Venlafaxina	A rilascio prolungato (più facile da usare): 37,5-75 mg 1 volta/die, aumentato a una dose target di 150-225 mg 1 volta/die	Maggiore inibizione della ricaptazione di noradrenalina a dosi più elevate (≥ 150 mg/die); dosaggi inferiori inefficaci per il dolore neuropatico Meccanismo d'azione simile a quello della duloxetina Efficace per il dolore, la depressione e l'ansia a questa dose
Agonisti alfa-2-adrenergici ad azione centrale
Clonidina	0,1 mg 1 volta/die	Può anche essere usata per via transdermica o intratecale
Tizanidina	2 mg ogni 6-8 h (massimo 3 dosi/die), aumentato di 2-4 mg ogni 1-4 giorni, se necessario (massimo: 36 mg/die)	Ridotta probabilità di provocare ipotensione rispetto alla clonidina
I corticosteroidi
Desametasone	0,5-4 mg 4 volte/die	Utilizzato solo per il dolore con una componente infiammatoria
Prednisone	5-60 mg 1 volta/die	Utilizzato solo per il dolore con una componente infiammatoria
Antagonisti dei recettori N-metil-d-aspartato
Memantina	10-30 mg 1 volta/die	Limitata evidenza di efficacia
Destrometorfano	30-120 mg 4 volte/die	Può avere un ruolo nel trattamento del dolore neuropatico in pazienti che hanno sviluppato tolleranza o una soglia di dolore più bassa a causa della sensibilizzazione centrale In > 90% dei soggetti di razza bianca, rapido metabolismo tramite citocromo epatico P-450 2D6, che ne riduce l'effetto terapeutico Metabolismo del destrometorfano bloccato dalla chinidina Combinazione di destrometorfano/chinidina disponibile per le anomalie timiche pseudobulbari in pazienti con sclerosi laterale amiotrofica
Antagonisti orali dei canali del sodio
Mexiletina	150 mg 1 volta/die fino a 300 mg ogni 8 h	Utilizzata solo per il dolore neuropatico Per i pazienti con una patologia cardiaca significativa, raccomandare una valutazione cardiaca prima dell'inizio del trattamento
Topico
Capsaicina 0,025-0,075% (p. es., crema, lozione)	Applicare 3 volte/die	Alcune evidenze di efficacia nel dolore neuropatico e nell'artrite
Capsaicina 8% cerotto	Fino a 4 in una volta†	Provoca una grave reazione cutanea simile alla scottatura solare; gli oppioidi orali sono spesso necessari per un massimo di 1 settimana dopo l'applicazione di capsaicina 8% per gestire il peggioramento del dolore cutaneo Significativo sollievo dal dolore per 3 mesi dopo una singola applicazione
Mistura eutettica di anestetici locali	Applicare 3 volte/die, se possibile sotto medicazione occlusiva	Abitualmente considerata se un cerotto di lidocaina risulta inefficace; costosa
Lidocaina 5%	Quotidianamente	Disponibile in cerotti
Altro
Baclofene	Inizialmente 5-10 mg 3 volte/die; titolato a 60-120 mg in 3 dosi separate	Può agire tramite recettori GABA-B Di aiuto nella nevralgia del trigemino; utilizzato in altri tipi di dolore neuropatico
Pamidronato (preparazione iniettabile)	60–90 mg/mese EV	Evidenza di efficacia nella sindrome da dolore regionale complesso
*Per tutti la via di somministrazione è orale se non indicato diversamente.
†La lidocaina topica 4-5% applicata 1 h prima dell'utilizzo della capsaicina può aiutare a limitare l'irritazione.
EMLA = mistura eutettica di anestetici locali; GABA = acido gamma-aminobutirrico; NMDA = N-metil-d-aspartato.

Classe/farmaco

Dose*

Commenti

Farmaci anticonvulsivanti†

Carbamazepina

200–400 mg 2 volte/die

Controllare l'emocromo e la funzionalità epatica durante il trattamento

Può diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali

Trattamento di prima linea per la nevralgia del trigemino

Gabapentin

300–1200 mg 3 volte/die

Dose iniziale in genere 300 mg 1 volta/die

Obiettivo di dosaggio: 600-1200 mg 3 volte/die

Regolare la dose in pazienti con insufficienza renale

Oxcarbazepina

600–1200 mg 2 volte/die

Dose iniziale in genere 300 mg 1 volta/die

Considerata tanto efficace quanto la carbamazepina per la nevralgia del trigemino e utile per altri dolori parossistici neuropatici

Può causare iponatriemia o diminuire l'efficacia dei contraccettivi orali

A differenza della carbamazepina, non è necessario il monitoraggio dell'emocromo o della funzionalità epatica

Fenitoina

300 mg 1 volta/die

Dati limitati; farmaco di 2a scelta

Pregabalin

150-300 mg 2 volte/die

Dose iniziale di solito 75 mg 2 volte/die, aumentando anche la dose settimanale se necessario fino a un massimo di 300 mg per via orale 2 volte/die

Meccanismo simile al gabapentin, ma farmacocinetica più stabile

Regolare la dose in pazienti con insufficienza renale

Valproato

250-500 mg 2 volte/die

Dati limitati, ma forte evidenza per il trattamento dell'emicrania

Antidepressivi

Amitriptilina

10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi

Dosaggio da raggiungere: circa 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia)

Non raccomandata per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici

Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più

Desipramina o nortriptilina

10-25 mg al momento di coricarsi (dose iniziale), aumentati settimanalmente della stessa dose fino a un massimo di 150 mg prima di coricarsi

Meglio tollerate rispetto all'amitriptilina; profilo di eventi avversi migliore con desipramina rispetto alla nortriptilina

Dosaggio da raggiungere: circa 100 mg/die (improbabile che questo dosaggio per il dolore sia adeguato per alleviare la depressione o l'ansia)

Non raccomandate per gli anziani o i per i pazienti con una patologia cardiaca, dal momento che ha forti effetti anticolinergici

Si può incrementare la dose a 150 mg o, a volte, ancora di più

Duloxetina

20–60 mg 1 volta/die (dose iniziale)

A partire da 20-30 mg 1 volta/die e aumentando con la stessa dose settimanalmente fino a un dosaggio di 60 mg/die; in alcuni casi, aumentando fino 60 mg 2 volte/die (specialmente in pazienti con depressione o ansia concomitante)

Meglio tollerata degli antidepressivi triciclici

Dosaggio da raggiungere per il dolore (60 mg/die) di solito sufficiente per trattare una concomitante depressione o ansia

Milnacipran

12,5 mg 1 volta/die il giorno 1, poi aumentato a 12,5 mg 2 volte/die nei giorni 2 e 3, aumentato ulteriormente a 25 mg 2 volte/die nei giorni 4-7, quindi 25 mg fino a 4 volte/die, per non superare 200 mg/die

Efficace per la fibromialgia; non utilizzato per gli stati di dolore neuropatico

Venlafaxina

A rilascio prolungato (più facile da usare): 37,5-75 mg 1 volta/die, aumentato a una dose target di 150-225 mg 1 volta/die

Maggiore inibizione della ricaptazione di noradrenalina a dosi più elevate (≥ 150 mg/die); dosaggi inferiori inefficaci per il dolore neuropatico

Meccanismo d'azione simile a quello della duloxetina

Efficace per il dolore, la depressione e l'ansia a questa dose

Agonisti alfa-2-adrenergici ad azione centrale

Clonidina

0,1 mg 1 volta/die

Può anche essere usata per via transdermica o intratecale

Tizanidina

2 mg ogni 6-8 h (massimo 3 dosi/die), aumentato di 2-4 mg ogni 1-4 giorni, se necessario (massimo: 36 mg/die)

Ridotta probabilità di provocare ipotensione rispetto alla clonidina

I corticosteroidi

Desametasone

0,5-4 mg 4 volte/die

Utilizzato solo per il dolore con una componente infiammatoria

Prednisone

5-60 mg 1 volta/die

Utilizzato solo per il dolore con una componente infiammatoria

Antagonisti dei recettori N-metil-d-aspartato

Memantina

10-30 mg 1 volta/die

Limitata evidenza di efficacia

Destrometorfano

30-120 mg 4 volte/die

Può avere un ruolo nel trattamento del dolore neuropatico in pazienti che hanno sviluppato tolleranza o una soglia di dolore più bassa a causa della sensibilizzazione centrale

In > 90% dei soggetti di razza bianca, rapido metabolismo tramite citocromo epatico P-450 2D6, che ne riduce l'effetto terapeutico

Metabolismo del destrometorfano bloccato dalla chinidina

Combinazione di destrometorfano/chinidina disponibile per le anomalie timiche pseudobulbari in pazienti con sclerosi laterale amiotrofica

Antagonisti orali dei canali del sodio

Mexiletina

150 mg 1 volta/die fino a 300 mg ogni 8 h

Utilizzata solo per il dolore neuropatico

Per i pazienti con una patologia cardiaca significativa, raccomandare una valutazione cardiaca prima dell'inizio del trattamento

Topico

Capsaicina 0,025-0,075% (p. es., crema, lozione)

Applicare 3 volte/die

Alcune evidenze di efficacia nel dolore neuropatico e nell'artrite

Capsaicina 8% cerotto

Fino a 4 in una volta†

Provoca una grave reazione cutanea simile alla scottatura solare; gli oppioidi orali sono spesso necessari per un massimo di 1 settimana dopo l'applicazione di capsaicina 8% per gestire il peggioramento del dolore cutaneo

Significativo sollievo dal dolore per 3 mesi dopo una singola applicazione

Mistura eutettica di anestetici locali

Applicare 3 volte/die, se possibile sotto medicazione occlusiva

Abitualmente considerata se un cerotto di lidocaina risulta inefficace; costosa

Lidocaina 5%

Quotidianamente

Disponibile in cerotti

Altro

Baclofene

Inizialmente 5-10 mg 3 volte/die; titolato a 60-120 mg in 3 dosi separate

Può agire tramite recettori GABA-B

Di aiuto nella nevralgia del trigemino; utilizzato in altri tipi di dolore neuropatico

Pamidronato (preparazione iniettabile)

60–90 mg/mese EV

Evidenza di efficacia nella sindrome da dolore regionale complesso

*Per tutti la via di somministrazione è orale se non indicato diversamente.

†La lidocaina topica 4-5% applicata 1 h prima dell'utilizzo della capsaicina può aiutare a limitare l'irritazione.

EMLA = mistura eutettica di anestetici locali; GABA = acido gamma-aminobutirrico; NMDA = N-metil-d-aspartato.

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Trattamento del dolore