I disturbi dello spettro della neuromielite ottica sono patologie demielinizzanti che colpiscono prevalentemente gli occhi e il midollo spinale, ma che possono colpire anche altre strutture del sistema nervoso centrale che contengono acquaporina 4.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie demielinizzanti.)
Il disturbo dello spettro della neuromielite ottica provoca neurite ottica acuta, talvolta bilaterale, più demielinizzazione del midollo spinale a livello cervicale o toracico. È stata in passato considerata come una variante della sclerosi multipla, ma è ormai riconosciuta come una malattia differente.
Nel disturbo dello spettro della neuromielite ottica, il sistema immunitario prende di mira l'acquaporina 4, una proteina presente sugli astrociti cerebrali in particolare nel midollo spinale e nei nervi ottici, o la myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG), che è presente sulla mielina degli oligodendrociti nelle stesse aree del sistema nervoso centrale e possibilmente altri bersagli. Gli astrociti e gli oligodendrociti sono danneggiati dall'infiammazione mediata da processi autoimmuni e dalla demielinizzazione.
Esistono tre tipi di disturbi dello spettro della neuromielite ottica:
Con anticorpi positivi contro l'acquaporina-4 (precedentemente noti come anticorpi neuromielite ottica positivi)
Con anticorpi positivi contro la glicoproteina oligodendrocitaria mielinica (Myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG)
Negativo per i due anticorpi (i pazienti con questo tipo hanno un disturbo clinico di neuromielite dello spettro ottico, ma non hanno nessuno dei due anticorpi)
Sintomatologia del disturbo dello spettro della neuromielite ottica
I sintomi del disturbo dello spettro della neuromielite ottica comprendono perdita della vista, spasmi muscolari, paraparesi o tetraparesi e incontinenza.
Le manifestazioni specifiche classiche comprendono
Grave neurite ottica bilaterale che coinvolge il chiasma ottico, causando perdita della vista nella metà orizzontale del campo visivo (alto o basso) (difetto altitudinale del campo visivo) o perdita dell'acuità (20/200 o peggio)
Una sindrome midollare completa, in particolare con spasmi tonici parossistici
Una sindrome legata all'area postrema, che causa singhiozzo intrattabile o nausea e vomito (l'area postrema è una struttura che controlla il vomito e si trova sul pavimento del 4o ventricolo)
Mielite acuta trasversa che si estende su ≥ 3 segmenti contigui del midollo spinale
Diagnosi del disturbo dello spettro della neuromielite ottica
RM del cervello e del midollo spinale
Potenziali evocati visivi
La diagnosi di disturbo dello spettro della neuromielite ottica generalmente comprende la RM dell'encefalo e del midollo spinale e i potenziali evocati visivi (1).
Le seguenti caratteristiche aiutano a distinguere la neuromielite ottica dalla sclerosi multipla:
La neuromielite ottica colpisce diversi (tipicamente ≥ 3) segmenti spinali contigui del midollo spinale, mentre la sclerosi multipla colpisce in genere un singolo segmento.
Alla RM, a differenza della sclerosi multipla, le lesioni della sostanza bianca sono rare nella neuromielite ottica.
Alla RM, la morfologia e la distribuzione delle lesioni differiscono da quella della sclerosi multipla.
I potenziali evocati visivi possono aiutare a differenziare la neuromielite ottica da altre neuropatie ottiche. I risultati del disturbo dello spettro della neuromielite ottica comprendono riduzione delle ampiezze o aumento dei tempi di latenza. Questo test è anche utile per rilevare danni clinicamente inapparenti prima che si sviluppino i sintomi.
Esami del sangue per misurare anticorpi IgG specifici per il disturbo dello spettro della neuromielite ottica (anticorpo anti-aquaporina-4 [conosciuto anche come neuromielite ottica-IgG, NMO-IgG]) possono essere effettuati per differenziare tale patologia dalla sclerosi multipla. Gli anticorpi anti-glicoproteina mielinica oligodendrocitaria (Anti-MOG, myelin oligodendrocyte glycoprotein) identificano un sottogruppo di pazienti che hanno un disturbo dello spettro della neuromielite ottica e che sembrano avere diverse caratteristiche cliniche, un minor numero di esacerbazioni e un recupero migliore rispetto ai pazienti con anticorpi acquaporina-4 o con nessuno anticorpo. Alcuni pazienti con evidenza clinica di disturbo dello spettro della neuromielite ottica non hanno nessuno degli anticorpi e sono classificati come affetti da disturbo dello spettro della neuromielite ottica a doppio anticorpo negativo.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al: International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 85 (2):177–189, 2015. doi: 10.1212/WNL.0000000000001729 Epub 2015 Jun 19
Trattamento del disturbo dello spettro della neuromielite ottica
Corticosteroidi e trattamenti immunomodulanti o immunosoppressori
Non esiste una cura per la neuromielite ottica. Tuttavia, il trattamento può prevenire, rallentare, o diminuire la gravità delle riacutizzazioni e può ridurre il rischio di invalidità a breve termine (1, 2).
L'eculizumab, un inibitore del complemento C5, è disponibile per il trattamento del disturbo dello spettro di neuromielite ottica dell'anticorpo positivo per aquaporin-4. Gli effetti avversi possono essere gravi e comprendono infezioni respiratorie, cefalea e polmonite; pertanto, i pazienti devono essere attentamente monitorati (3). Dal momento che un paziente ha sviluppato la sepsi meningococcica, è necessaria la vaccinazione contro il meningococco prima di iniziare la terapia.
Il satralizumab (un anticorpo monoclonale che colpisce il recettore dell'interleuchina-6) e l'inebilizumab (un anticorpo monoclonale che colpisce i CD19 sulle cellule B) sono anche disponibili per il trattamento del disturbo dello spettro di neuromielite ottica dell'anticorpo positivo per aquaporin-4. I pazienti devono essere attentamente monitorati per le infezioni quali quelle del tratto urinario e quelle respiratorie.
Il metilprednisolone e l'azatioprina sono spesso utilizzati insieme. La plasmaferesi (scambi plasmatici) può aiutare le persone che non rispondono ai corticosteroidi.
Il rituximab, un anticorpo anti-cellule B, ha dimostrato di ridurre le recidive in uno studio in doppio cieco controllato con placebo (4). A volte sono utilizzate altre terapie immunomodulatorie e immunosoppressive.
Il natalizumab e il fingolimod appaiono inefficaci e possono essere dannosi.
Il trattamento dei sintomi è simile a quello per la sclerosi multipla. Il baclofen o la tizanidina possono alleviare gli spasmi muscolari.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Kong F, Wang J, Zheng H, et al: Monoclonal antibody therapy in neuromyelitis optica spectrum disorders: A meta-analysis of randomized control trials. Front Pharmacol 20;12:652759, 2021. doi: 10.3389/fphar.2021.652759
2. Xue T, Yang Y, Lu Q, et al: Efficacy and safety of monoclonal antibody therapy in neuromyelitis optica spectrum disorders: Evidence from randomized controlled trials. Mult Scler Relat Disord 43:102166, 2020. doi: 10.1016/j.msard.2020.102166 Epub 2020 May 11.
3. Pittock SJ, Berthele A, Fujihara K, et al: Eculizumab in aquaporin-4-positive neuromyelitis optica spectrum disorder. N Engl J Med 381 (7):614–625, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1900866 Epub 2019 May 3
4. Tahara M, Oeda T, Okada K, et al: Safety and efficacy of rituximab in neuromyelitis optica spectrum disorders (RIN-1 study): A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 19 (4):298–306, 2020. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30066-1
Punti chiave
Il disturbo dello spettro della neuromielite ottica causano demielinizzazione, solitamente tramite anticorpi anti-acquaporina-4 o anti-glicoproteina oligodendrocitaria mielinica.
I sintomi tipici comprendono perdita della vista, spasmi muscolari, paraparesi o tetraparesi e incontinenza.
Diagnosticare il disturbo dello spettro della neuromielite ottica utilizzando la RM dell'encefalo e del midollo spinale e i potenziali evocati visivi.
I trattamenti comprendono corticosteroidi e trattamenti immunomodulanti o immunosoppressori (p. es., eculizumab, rituximab).
