La brucellosi è causata dai Brucella spp, che sono dei batteri Gram-negativi. I sintomi iniziano come una malattia febbrile acuta con pochi o nessun segno di localizzazione e possono progredire fino a uno stadio cronico con ricadute di febbre, debolezza, sudorazione e vaghi dolori e dolori. La diagnosi si basa sull'esame colturale, di solito mediante emocoltura. Il trattamento ottimale di solito richiede 2 antibiotici, doxiciclina più un aminoglicoside, rifampicina o un fluorochinolone e, nei bambini, trimetoprim/sulfametossazolo più rifampicina.
I microrganismi responsabili di brucellosi umana sono Brucella abortus (dai bovini), B. melitensis (da ovini e caprini), e B. suis (dai suini). B. canis (dai cani) ha provocato solo infezioni sporadiche. Generalmente, B. melitensis e B. suis sono più patogene rispetto ad altre specie di Brucella spp.
La fonte più frequente di infezione è costituita dagli allevamenti di animali e dai prodotti caseari crudi. Possono essere infettati anche cervi, bisonti, cavalli, alci, caribù, lepri, polli e ratti del deserto; gli esseri umani possono contrarre l'infezione anche da questi animali.
La brucellosi è acquisita da
Contatto diretto con secrezioni ed escrezioni di animali infetti
Ingestione di carne poco cotta, latte crudo, o prodotti lattiero-caseari contenenti microrganismi vitali
Inalando aerosol di materiale infetto
Raramente, trasmissione da persona a persona
Frequente soprattutto nelle zone rurali, la brucellosi è una malattia professionale di macellai, veterinari, cacciatori, contadini, fattori, allevatori e tecnici di laboratori microbiologici. La brucellosi è rara negli Stati Uniti, Europa e Canada, ma si verificano casi in Medio Oriente, nelle regioni mediterranee, in Messico e in America Centrale e nei viaggiatori che hanno soggiornato in questi paesi.
Poiché pochissimi microrganismi (forse tra 10 e 100) possono causare infezioni tramite esposizione ad aerosol, Brucella spp è un potenziale agente di terrorismo biologico.
I pazienti con brucellosi acuta, non complicata guariscono di regola in 2-3 settimane, anche in assenza di trattamento. Alcuni procedono verso una forma subacuta, intermittente o cronica.
Complicanze
Le complicanze della brucellosi sono rare ma comprendono endocardite batterica subacuta, neurobrucellosi (che comprende meningite acuta e cronica, encefalite e neurite), orchite, colecistite, suppurazione epatica, e osteomielite (soprattutto sacroiliaca o vertebrale).
Sintomatologia della brucellosi
Il periodo di incubazione per la brucellosi va da 5 giorni a diversi mesi ed è in media di 2 settimane.
L'esordio può essere improvviso, con brivido e febbre, cefalea grave, dolori articolari e lombari, malessere e talvolta diarrea. Oppure l'esordio può essere insidioso, con lieve malessere prodromico, dolore muscolare, cefalea e dolore alla regione cervico-dorsale, seguiti da un rialzo serotino della temperatura corporea.
Col progredire della malattia, la temperatura sale fino a 40-41° C, quindi torna gradualmente normale o vicina alla norma con sudorazioni profuse al mattino.
Nel quadro tipico, la febbre intermittente persiste per 1-5 settimane, seguita da una remissione di 2-14 giorni quando i sintomi sono ormai molto diminuiti o assenti. In alcuni pazienti, la febbre può essere transitoria. In altri, la fase febbrile ricorre una o più volte in ondate (ondulazioni) e remissioni nell'arco di mesi o anni e può manifestarsi come febbre di origine sconosciuta.
Dopo la fase febbrile iniziale, possono comparire anoressia, perdita di peso, dolore addominale e articolare, cefalea, lombalgia, debolezza, irritabilità, insonnia, depressione e instabilità emotiva. La stipsi spesso è spiccata. Compare anche splenomegalia, e i linfonodi possono essere lievemente o moderatamente ingrossati. Fino al 50% dei pazienti presenta epatomegalia.
Diagnosi della brucellosi
Colture del sangue, del midollo osseo e del liquido cerebrospinale
Test sierologici in fase acuta e in convalescenza (non affidabili per la B. canis) e analisi della PCR (Polymerase Chain Reaction)
L'emocoltura è indispensabile, ma la sua sensibilità è limitata (1); la crescita può richiedere > 7 giorni, e sottoculture che utilizzano terreni di coltura speciali possono avere bisogno di essere tenuti per un massimo di 3-4 settimane, pertanto il sospetto di brucellosi deve essere comunicato al laboratorio.
Anche campioni di midollo osseo e liquido cerebrospinale possono essere coltivati. La coltura del midollo osseo è più sensibile dell'emocoltura ed è spesso considerata il gold standard (2).
I prelievi devono essere effettuati in fase acuta e di convalescenza a distanza di 3 settimane. Un aumento di 4 volte o un titolo in acuto di 1:160 o superiore sono considerati diagnostici, in particolare in presenza di un'anamnesi positiva per esposizione e dei reperti clinici caratteristici (3). La conta dei globuli bianchi è normale o ridotta, con linfocitosi relativa o assoluta durante la fase acuta. I test sierologici non sono affidabili per la B. canis.
L'analisi PCR (Polymerase Chain Reaction) può essere eseguita su sangue o tessuto corporeo e può essere positiva già 10 giorni dopo l'inoculazione.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Memish Z, Mah MW, Al Mahmoud S, Al Shaalan M, Khan MY. Brucella bacteraemia: clinical and laboratory observations in 160 patients. J Infect. 2000;40(1):59-63. doi:10.1053/jinf.1999.0586
2. Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med. 2005;352(22):2325-2336. doi:10.1056/NEJMra050570
3. Araj GF. Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. Int J Antimicrob Agents. 2010;36 Suppl 1:S12-S17. doi:10.1016/j.ijantimicag.2010.06.014
Trattamento della brucellosi
Nei pazienti > 8 anni, doxiciclina più rifampicina, un aminoglicoside (streptomicina o gentamicina), o un fluorochinolone
Nei pazienti < 8 anni, trimetoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX) e rifampicina
Nei casi acuti di brucellosi l'attività deve essere ridotta, con allettamento durante gli episodi febbrili. I dolori muscolo-scheletrici gravi, specialmente lungo la colonna vertebrale, possono richiedere analgesia. L'endocardite da Brucella spesso richiede un intervento chirurgico in aggiunta alla terapia antibiotica.
Se vengono somministrati antibiotici si preferisce la terapia combinata perché i tassi di recidiva con la monoterapia sono alti. La doxiciclina per 6 settimane più streptomicina (o gentamicina) per 14 giorni riduce il tasso di recidiva. Per i casi non complicati, la rifampicina per 6 settimane può essere utilizzata al posto di un aminoglicoside. Regimi con fluorochinoloni per 14-42 giorni più rifampicina o doxiciclina al posto di un aminoglicoside hanno dimostrato in piccoli studi di essere ugualmente efficaci, ma questi regimi non sono i preferiti.
Nei bambini < 8 anni, sono stati utilizzati trimetoprim/sulfametossazolo e rifampicina per 4-6 settimane.
La neurobrucellosi e l'endocardite richiedono un trattamento prolungato e vengono comunemente somministrati 3 antibiotici.
La brucellosi è fatale; il decesso di solito è conseguenza di un'endocardite o di gravi complicanze del sistema nervoso centrale.
Anche con il trattamento antibiotico, circa il 5-15% dei pazienti recidiva complessivamente (1), quindi tutti i pazienti devono essere seguiti clinicamente e con misurazioni ripetute dei titoli sierologici per 1 anno.
Riferimento relativo al trattamento
1. Solís García del Pozo J, Solera J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 2012;7(2):e32090. doi:10.1371/journal.pone.0032090
Prevenzione della brucellosi
La pastorizzazione del latte aiuta a prevenire la brucellosi. I formaggi ottenuti da latte non pastorizzato e prodotti da < 3 mesi possono essere contaminati.
Gli individui che si occupano di animali o di carcasse probabilmente infette devono indossare occhiali protettivi e guanti di gomma e proteggere le ferite cutanee dall'esposizione. Negli Stati Uniti e in diversi altri paesi sono necessari programmi di sanità pubblica volti a rilevare le infezioni negli animali, eliminare gli animali infetti e vaccinare i giovani bovini e suini sieronegativi.
Non esiste un vaccino per l'uomo; l'uso del vaccino animale (una preparazione vivo attenuata) nell'uomo può causare infezione. L'immunità che consegue all'infezione umana è di breve durata, dell'ordine di circa 2 anni.
La profilassi antibiotica post-esposizione è raccomandata per i soggetti ad alto rischio (p. es., quelli che sono esposti senza protezione ad animali infetti o a campioni di laboratorio o quelli che sono stati esposti al vaccino che contiene B. abortus [ceppo RB51]), secondo dati limitati. I regimi comprendono la doxiciclina (trimetoprim/sulfametossazolo [TMP/SMX] in caso di controindicazione alla doxiciclina) più rifampicina per 3 settimane; la rifampicina non è utilizzata per l'esposizione al vaccino contenente B. abortus (ceppo RB51), che è resistente alla rifampicina.
Punti chiave
La brucellosi si contrae per contatto diretto con secrezioni ed escrezioni di animali infetti o dall'ingestione di cibo o prodotti caseari contaminati.
L'infezione provoca in genere febbre e sintomi organici però alcuni organi specifici (p. es., il cervello, le meningi, il cuore, il fegato, le ossa) sono raramente colpiti.
La maggior parte dei pazienti guarisce di regola in 2-3 settimane, anche in assenza di trattamento, ma alcuni sviluppano una forma subacuta, intermittente o cronica.
Diagnosticare usando colture di sangue, midollo osseo o liquido cerebrospinale e test sierologici in fase acuta e di convalescenza.
Trattare la maggior parte dei pazienti con 2 antibiotici tipicamente doxiciclina con aggiunta o di rifampicina, o di un aminoglicoside o un fluorochinolone; monitorare i pazienti fino a 1 anno per le recidive.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
