Il glaucoma ad angolo aperto primario è una sindrome del danno del nervo ottico associata a un angolo della camera anteriore aperto e una pressione intraoculare elevata o, talvolta, media. I sintomi sono il risultato della perdita del campo visivo. La diagnosi viene effettuata tramite oftalmoscopia, gonioscopia, esame del campo visivo, e misurazione di spessore corneale centrale e pressione intraoculare. Il trattamento comprende la chirurgia laser e/o farmaci topici (p. es., analoghi delle prostaglandine, beta-bloccanti) e spesso richiede un intervento chirurgico incisionale per aumentare il drenaggio acquosa.
(Vedi anche Panoramica sul glaucoma.)
Eziologia del glaucoma ad angolo aperto primario
Sebbene i glaucomi ad angolo aperto possano avere numerose cause (vedi tabella Glaucoma ad angolo aperto: classificazione basata sui meccanismi di ostruzione del deflusso), il 60-70% dei casi negli Stati Uniti non ha alcuna causa identificabile e viene chiamato glaucoma ad angolo aperto primario. Sono in genere colpiti entrambi gli occhi, ma tipicamente non allo stesso modo.
I fattori di rischio per il glaucoma ad angolo aperto primario comprendono
Età avanzata
Anamnesi familiare positiva
Razza nera
Spessore corneale centrale più sottile
Ipertensione sistemica
Nei soggetti neri, il glaucoma è più grave e si sviluppa a un'età più precoce, e la cecità è più probabile da 6 a 8 volte.
Fisiopatologia del glaucoma ad angolo aperto primario
La pressione intraoculare può essere elevata o compresa nei valori medi.
Nel glaucoma ad angolo aperto primario, vi è un'anomalia della matrice extracellulare nella parte della rete trabecolare immediatamente adiacente al canale di Schlemm (chiamata rete trabecolare juxtacanalicolare) simile all'invecchiamento accelerato; la cellularità della rete trabecolare può anche diminuire.
Glaucoma a elevata pressione
Due terzi dei pazienti con glaucoma hanno una pressione intraoculare elevata (> 21 mmHg). Il drenaggio dell'umor acqueo è inadeguato, mentre la produzione da parte del corpo ciliare è normale. Meccanismi identificabili (ossia, glaucomi secondari ad angolo aperto) non sono presenti. Meccanismi secondari comprendono anomalie dello sviluppo, cicatrici causate da traumi o infezioni, e intasamento dei canali da parte di pigmento distaccatosi dall'iride (ossia, sindrome da dispersione di pigmento) o anomali depositi di proteine (p. es., sindrome da pseudoesfoliazione).
Glaucoma a pressione normale o glaucoma a tensione bassa (pressione bassa)
In almeno un terzo dei pazienti affetti da glaucoma, la pressione intraoculare rientra nei valori di norma, ma sono presenti il danno al nervo ottico e i deficit del campo visivo tipici del glaucoma. Questi pazienti hanno un'incidenza maggiore di patologie vasospastiche (p. es., emicranie, sindrome di Raynaud) rispetto alla popolazione generale, suggerendo che una patologia vascolare che compromette il flusso ematico diretto al nervo ottico potrebbe avere un ruolo. Il glaucoma che si verifica con una pressione intraoculare di media gamma è più comune tra i pazienti asiatici.
Sintomatologia del glaucoma ad angolo aperto primario
I primi sintomi di glaucoma ad angolo aperto primario sono rari. Il paziente in genere si rende conto del deficit del campo visivo soltanto quando l'atrofia del nervo ottico è marcata; i deficit tipicamente asimmetrici contribuiscono a ritardare il riconoscimento. Alcuni pazienti tuttavia hanno disturbi, quali il fatto di non vedere i gradini, che si verificano se c'è un deficit della parte inferiore del campo visivo, il fatto di notare che durante la lettura si perdono parti delle parole o di avere difficoltà nella guida nello stadio iniziale della malattia.
I reperti all'esame obiettivo comprendono un angolo aperto non ostruito alla gonioscopia, un aspetto caratteristico del nervo ottico e difetti del campo visivo. La pressione intraoculare può essere normale o elevata, ma è quasi sempre più alta nell'occhio con il maggior danno al nervo ottico.
Aspetto del nervo ottico
La testa nel nervo ottico (ossia, disco ottico) è normalmente un cerchio leggermente allungato in senso verticale con una depressione centrale detta escavazione. La rima neurosensoriale è formata dal tessuto interposto tra il margine dell'escavazione e il bordo del disco, ed è costituita dagli assoni delle cellule ganglionari provenienti dalla retina.
Foto cortesia di Douglas Rhee, MD
Caratteristiche modificazioni del nervo ottico comprendono
Aumento del rapporto cupola:disco (in particolare un rapporto crescente nel tempo)
Assottigliamento del bordo neurosensoriale
Corrosione o incisione del bordo neurosensoriale
Emorragia dello strato di fibre nervose che attraversa il margine del disco (ossia, emorragia di Drance o emorragie a scheggia)
Allungamento verticale dell'escavazione
Veloce (ossia, brusco cambiamento nel decorso delle angolazioni dei vasi sanguigni in uscita [detto a baionetta])
L'assottigliamento della rima neurosensoriale (strato di fibre del nervo ottico e del nervo retinico) con il tempo può essere da solo diagnostico di glaucoma indipendentemente dalla pressione intraoculare o dal campo visivo ed è il sintomo iniziale di danno nel 40-60% dei casi. In altri casi, il segno iniziale del danno è costituito da alterazioni del campo visivo.
Possono svilupparsi aree scure a forma di cuneo che riflettono il danneggiamento dello strato di fibre nervose retiniche.
Foto cortesia di Douglas Rhee, MD.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Foto cortesia di Douglas Rhee, MD.
Difetti del campo visivo
Modifiche del campo visivo causate da lesioni del nervo ottico comprendono
Deficit "a scalino" nel settore nasale (che non attraversano il meridiano orizzontale, la linea immaginaria orizzontale tra le parti superiore e inferiore del campo visivo)
Scotomi arcuati (arciformi) che si estendono nasalmente dal punto cieco
Deficit "a cuneo" nel settore temporale
Scotomi paracentrali
Al contrario, deficit delle porzioni più prossimali delle vie ottiche (ossia, dal nucleo genicolato laterale al lobo occipitale) coinvolgono quadranti o emisferi del campo visivo; così, i deficit non attraversano il meridiano verticale.
Diagnosi del glaucoma ad angolo aperto primario
Esame del campo visivo
Oftalmoscopia
Misurazione dello spessore corneale centrale e pressione intraoculare
Esclusione di altre neuropatie ottiche
La diagnosi di glaucoma ad angolo aperto primario è suggerita dall'esame obiettivo, ma reperti simili possono derivare da altre neuropatie ottiche (p. es., causati da ischemia, infezione da cytomegalovirus, o deficit di vitamina B12).
Prima che si possa stabilire una diagnosi di glaucoma a pressione normale, potrebbe essere necessario escludere i seguenti fattori:
Letture della pressione intraoculare inesatte
Grandi fluttuazioni diurne (che provocano letture normali intermittenti)
Danno al nervo ottico causato da glaucoma precedentemente risolto (p. es., una pressione interoculare in precedenza elevata a causa di uso di corticosteroidi o uveite)
Glaucoma intermittente ad angolo chiuso
Altri disturbi oculari o neurologici che provocano difetti simili del campo visivo
Lo spessore corneale centrale viene misurato per interpretare il risultato della misurazione della pressione intraoculare.
Una fotografia del disco ottico o una mappa dettagliata del disco ottico sono utili per un confronto futuro. La frequenza delle visite di controllo varia da settimane a mesi, a seconda dell'affidabilità del paziente, della gravità del glaucoma e della risposta alla terapia.
Trattamento del glaucoma ad angolo aperto primario
Diminuzione della pressione intraoculare dal 20 al 40%
Inizialmente, farmaci (p. es., analoghi delle prostaglandine come il latanoprost o il tafluprost, beta-bloccanti come il timololo)
A volte un intervento chirurgico, come la trabeculoplastica laser o la procedura di filtrazione guidata
La perdita visiva causata dal glaucoma non può essere recuperata. L'obiettivo è prevenire un ulteriore danno al nervo ottico e al campo visivo mediante l'abbassamento della pressione intraoculare. Il livello bersaglio è del 20-40% inferiore rispetto alle misurazioni pre-trattamento o al valore della pressione intraoculare al quale è noto il verificarsi del danno. In generale, maggiore è il danno causato da glaucoma, più basso è il valore al quale la pressione intraoculare deve assestarsi, per prevenire un ulteriore danno. Se il danno progredisce, la pressione intraoculare bersaglio viene ulteriormente abbassata e si inizia una terapia addizionale.
Nel passato il trattamento iniziale consisteva in una terapia medica, seguita dalla terapia laser e poi dalla chirurgia incisionale, se la pressione intraoculare bersaglio non veniva raggiunta; tuttavia, prove hanno successivamente suggerito che il trattamento iniziale con la trabeculoplastica laser preserva i campi visivi e si traduceva in successivi interventi chirurgici incisionali per il glaucoma meno frequenti rispetto al trattamento con farmaci (1). La chirurgia può essere il trattamento iniziale se la pressione intraoculare è estremamente elevata, se il paziente non desidera utilizzare o ha difficoltà ad aderire alla terapia medica, o se vi sia un significativo danno del campo visivo al momento della presentazione.
Terapia medica
Sono disponibili numerosi farmaci (vedi tabella Farmaci usati per trattare il glaucoma). Si preferiscono gli agenti topici. I più popolari sono gli analoghi delle prostaglandine, seguiti dai beta-bloccanti (in particolare il timololo). Altri farmaci comprendono agonisti selettivi alfa-2-adrenergici, agonisti colinergici, inibitori dell'anidrasi carbonica, inibitori della chinasi rho, e agonisti colinergici. Gli inibitori dell'anidrasi carbonica orali sono efficaci, ma gli effetti avversi limitano il loro impiego.
Ai pazienti che assumono farmaci antiglaucomatosi topici deve essere insegnato come eseguire una chiusura passiva della palpebra con occlusione del puntino lacrimale per aiutare a ridurre l'assorbimento sistemico e gli effetti avversi associati, benché l'efficacia di queste misure sia controversa. I pazienti che hanno difficoltà nell'instillare le gocce direttamente sulla congiuntiva possono porle sul naso appena medialmente al canto mediale, quindi ruotare il capo leggermente verso l'occhio in modo che il liquido passi nell'occhio.
In genere, per misurare l'efficacia, i medici iniziano i trattamenti farmacologici in uno (prova di un occhio) o in entrambi gli occhi.
Farmaci usati per trattare il glaucoma
Farmaci | Dose/frequenza | Meccanismo di azione a livello oculare | Commenti |
|---|---|---|---|
Analoghi delle prostaglandine (topici) | |||
Bimatoprost | 1 goccia al momento di andare a letto | Aumenta il deflusso uveo-sclerale piuttosto che alterare il sistema tradizionale di deflusso di umor acqueo (trabeculo-canalicolare) | Pigmentazione aumentata dell'iride e della cute Possibile peggioramento dell'uveite Ciglia allungate e ispessite Muscoli, articolazioni e mal di schiena Eruzione cutanea |
Latanoprost | 1 goccia al momento di andare a letto | ||
Tafluprost | 1 goccia al momento di andare a letto | ||
Travoprost | 1 goccia al momento di andare a letto | ||
beta-Bloccanti (topici) | |||
Timololo | 1 goccia 1 volta o 2 volte/die | Riduce la produzione di umor acqueo; non influisce sulla dimensione della pupilla | Effetti avversi sistemici (p. es., broncospasmo, depressione, affaticamento, confusione, disfunzione erettile, perdita di capelli, bradicardia) Possono svilupparsi insidiosamente ed essere attribuiti dai pazienti all'invecchiamento o ad altri processi |
Betaxololo | 1 goccia 1 o 2 volte/die* | ||
Carteololo | 1 goccia 1 volta o 2 volte/die | ||
Levobetaxololo | 1 goccia 2 volte/die* | ||
Levobunololo | 1 goccia 1 volta o 2 volte/die | ||
Metipranololo | 1 goccia 1 volta o 2 volte/die | ||
Inibitori dell'anidrasi carbonica (orali o EV) | |||
Acetazolamide | 125-250 mg per via orale 4 volte/die (o 500 mg per via orale 2 volte/die con compresse a rilascio prolungato) o 500 mg EV in singola dose per abbassamento acuto | Riduce la produzione di umor acqueo | Usato come terapia aggiuntiva Causa stanchezza, alterazione del gusto, anoressia, depressione, parestesie, alterazioni elettrolitiche, calcoli renali, e discrasie ematiche Forse nausea, diarrea, perdita di peso |
Metazolamide | 25-50 mg per via orale 2 o 3 volte/die | ||
Inibitori (topici) dell'anidrasi carbonica | |||
Brinzolamide | 1 goccia 2 o 3 volte/die | Riduce la produzione di umor acqueo | Basso rischio di effetti sistemici, ma può causare cattivo sapore in bocca e/o eruzione cutanea |
Dorzolamide | 1 goccia 2 o 3 volte/die | ||
Inibitore della Rho-chinasi | |||
Netarsudil | 1 goccia al momento di andare a letto | Aumenta il convenzionale deflusso di umor acqueo | Può sviluppare iperemia congiuntivale (arrossamento), cornea verticillata, emorragie petecchiali sottocongiuntivali |
Miotici, ad azione diretta (agonisti colinergici topici)† | |||
Carbacolo | 1 goccia 2 o 3 volte/die | Causa miosi, aumenta il deflusso di umor acqueo | Meno efficace in monoterapia rispetto ai beta-bloccanti Eventuale necessità di dosaggi superiori in pazienti con pupille più scure-pigmentate Ostacola l'adattamento all'oscurità |
Pilocarpina | 1 goccia 2-4 volte/die | ||
Miotico, ad azione indiretta (inibitore topico delle colinesterasi)† | |||
Ecotiofato ioduro | 1 goccia 1 volta o 2 volte/die | Causa miosi, aumenta il deflusso di umor acqueo | Durata d'azione molto lunga: inibizione irreversibile; può causare cataratta e distacco di retina; va evitato nel glaucoma ad angolo chiuso a causa dell'estrema miosi; ostacola l'adattamento al buio Effetti sistemici (p. es., sudorazione, mal di testa, tremore, eccessiva produzione di saliva, diarrea, crampi addominali, nausea) più probabili rispetto a miotici ad azione diretta Può ancora essere un'opzione nei pazienti con pseudofachia |
Diuretici osmotici (per via orale, EV)‡ | |||
Glicerina | 1-1,5 g/kg di peso corporeo per via orale (può essere risomministrata dopo 8-12 h) | Causa un aumento dell'osmolarità sierica, che disidrata l'occhio | Adoperata per la chiusura acuta dell'angolo Ha effetti indesiderati sistemici Raramente può causare emorragia cerebrale e insufficienza cardiaca acuta, scompensata Inefficace nei pazienti con insufficienza renale da moderata a grave |
Mannitolo | 0,5-2,0 g/kg di peso corporeo EV in 30-45 minuti (può essere ripetuta dopo 8-12 h) | ||
Agonista adrenergico (topico) alfa-2-selettivo | |||
Apraclonidina | 1 goccia 2 o 3 volte/die | Riduce la produzione di umor acqueo; può aumentare il deflusso uveosclerale di umor acqueo; può causare midriasi | Assieme all'apraclonidina, alto tasso di reazione allergica e tachifilassi; meno frequente con la brimonidina, che può causare xerostomia ed è controindicata in bambini < 2 anni Effetti sistemici (p. es., ipertensione, tachicardia) meno frequenti rispetto ad agonisti non selettivi |
Brimonidina | 1 goccia 2 o 3 volte/die§‡ | ||
*beta1-Selettivi. | |||
†Vengono raramente utilizzati miotici. | |||
‡ Solo per uso acuto. | |||
§ Più alfa-2-selettivi rispetto all'apraclonidina. | |||
Chirurgia
La terapia chirurgica per il glaucoma ad angolo aperto primario e per il glaucoma a pressione normale comprende la trabeculoplastica laser, una procedura di filtrazione protetta e procedure che evidenziano solo una porzione delle vie di drenaggio.
La trabeculoplastica laser selettiva (selective laser trabeculoplasty, SLT) usa un laser pulsato a doppia frequenza neodimio: ittrio-alluminio-granato laser. La trabeculoplastica laser selettiva e la trabeculoplastica argon laser sono ugualmente efficaci inizialmente, ma la trabeculoplastica laser selettiva può avere una maggiore efficacia nei trattamenti successivi. La trabeculoplastica laser selettiva sta emergendo come standard di cura per il trattamento iniziale per i pazienti di nuova diagnosi.
La trabeculoplastica con laser ad argon può anche essere presa in considerazione, ma è raramente utilizzata al posto della trabeculoplastica laser selettiva. L'energia del laser viene applicata sul trabecolato a 180° o 360° per migliorare il drenaggio di umor acqueo. A causa dell'insufficiente controllo della pressione intraoculare, entro 2-5 anni circa il 50% dei pazienti richiede un'ulteriore terapia farmacologica o chirurgica.
Una procedura di filtrazione protetta è quella maggiormente utilizzata. Si esegue un foro nella sclera limbica (trabeculectomia), lo si copre con un lembo sclerale a spessore parziale che controlla il deflusso dell'acqueo dall'occhio verso lo spazio sottocongiuntivale, e questo forma una bozza filtrante. Gli effetti avversi della chirurgia filtrante del glaucoma comprendono accelerazione della crescita della cataratta, pressioni troppo basse, e accumulazione transitoria del liquido nello spazio coroidale (ossia, effusione coroidale) durante il periodo peri-operatorio.
I pazienti sottoposti a trabeculectomia sono esposti a un aumentato rischio di endoftalmite batterica e devono essere istruiti a riferire immediatamente ogni sintomo o segno di infezione della bozza o di endoftalmite (p. es., peggioramento della vista, iperemia congiuntivale, dolore).
Le procedure di spessore parziale bypassano le porzioni delle vie di deflusso, a differenza delle procedure a tutto spessore, anche se sorvegliato, che creano un condotto diretto tra la camera anteriore e lo spazio subcongiuntivale. In generale, queste procedure di bypass del trabecolato sembrano essere più sicure, ma meno efficaci della trabeculectomia.
L'approccio ab externo (approccio dall'esterno dell'occhio) comprende la viscocanalostomia, la sclerectomia e la canaloplastia profonda, comporta una profonda dissezione superiore a > 98% dello spessore del passaggio sclerale, lasciando una finestra di membrana di Descemet e/o la parete interna del canale di Schlemm e del reticolo trabecolare. Il canale è dilatato utilizzando una soluzione viscoelastica (in viscocanalostomia) o un microcatetere (nella canaloplastica). La sclerectomia profonda si basa generalmente sulla formazione di una bolla congiuntivale.
Nell'approccio ab interno (un approccio dall'interno dell'occhio), un dispositivo viene utilizzato per rimuovere (p. es., con una trabeculectomia o una goniotomia ab interna) o bypassare (p. es., con alcune procedure di stent) il trabecolato, creando una comunicazione diretta tra la camera anteriore e i canali di raccolta. Non si forma nessuna vescicola.
Riferimento relativo al trattamento
1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al: Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology 130(2):139-151. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.09.009
Punti chiave
Il glaucoma ad angolo aperto primario è generalmente dovuto a un'elevata pressione intraoculare, ma può verificarsi anche in caso di pressione intraoculare normale.
La perdita visiva dovuta al glaucoma non può essere recuperata.
Iniziare la valutazione diagnostica con l'oftalmoscopia, la misurazione della pressione intraoculare, e il test del campo visivo.
Lo scopo è diminuire la pressione intraoculare dal 20 al 40%.
Dare inizio alla terapia con chirurgia laser e/o farmaci topici (p. es., analoghi delle prostaglandine come il latanoprost o il tafluprost, beta-bloccanti come il timololo).
Considerare la chirurgia incisionale se la chirurgia laser e/o i farmaci topici non sono efficaci o se la perdita della vista è grave.
