Le cheratosi attiniche sono cambiamenti precancerosi delle cellule cutanee (i cheratinociti), le quali sono una conseguenza frequente di molti anni di esposizione solare. La diagnosi è clinica. Il trattamento in genere comprende una terapia mirata alla lesione o una diretta al campo.
La prevalenza di cheratosi attiniche è alta e aumenta con l'età. Le cheratosi attiniche comportano un rischio significativo di progressione verso il carcinoma squamocellulare. Il tasso di progressione stimato per una singola cheratosi attinica verso un carcinoma squamocellulare varia ampiamente nella letteratura medica, ma le stime di consenso il più delle volte variano da < 1% a 10%. Le cheratosi attiniche che non evolvono in carcinoma squamocellulare possono regredire o persistere come cheratosi attiniche. Le lesioni che regrediscono possono successivamente ripresentarsi.
Oltre a molti anni di esposizione al sole, altri fattori di rischio per le cheratosi attiniche comprendono età avanzata, immunosoppressione sottostante, capelli biondi o rossi, occhi azzurri e tipo di pelle I o II (vedi tabella Classificazione del tipo di pelle di Fitzpatrick).
Classificazione di Fitzpatrick del tipo di pelle
Tipo di pelle | Caratteristiche tipiche | Capacità di abbronzarsi |
|---|---|---|
I | Pelle bianca pallida; capelli rossi o biondi; occhi blu/verdi; lentiggini | Brucia sempre, non si abbronza mai |
II | Pelle chiara; capelli rossi o biondi; occhi blu, nocciola o verdi | Brucia facilmente, si abbronza con difficoltà |
III | Bianco più scuro; qualsiasi colore degli occhi o dei capelli | A volte lieve scottatura, si abbronza gradualmente |
IV | Pelle marrone chiaro | Brucia solo leggermente, si abbronza facilmente |
V | Pelle scura | Raramente brucia, si abbronza facilmente |
VI | Pelle marrone scuro o nera | Non brucia mai, si abbronza sempre molto facilmente |
(Vedi anche Panoramica sugli effetti della luce solare.)
Sintomatologia della cheratosi attinica
Le cheratosi attiniche hanno spesso squame aderenti e talvolta sono più facilmente percepibili che visibili. Le cheratosi attiniche possono apparire ispessite o ipertrofiche e talvolta formano un corno cutaneo. Possono essere rosa, rosse o, meno comunemente, grigie o marroni. Le lesioni si sviluppano frequentemente in aree esposte al sole (p. es., cuoio capelluto calvo, viso, collo laterale, estremità distali superiori o inferiori). L'interessamento diffuso del labbro è chiamato cheilite attinica.
Diagnosi della cheratosi seborroica
Esame obiettivo
La diagnosi di cheratosi attinica si basa spesso sull'esame visivo e tattile; le lesioni appaiono ruvide e squamose alla palpazione. Esse devono essere differenziate dalle cheratosi seborroiche, che con l'età aumentano di numero e di dimensioni. Le cheratosi seborroiche tendono ad apparire ceree e a margini netti, ma possono assumere un aspetto simile a quello delle cheratosi attiniche. Un'attenta osservazione in genere rivela le caratteristiche distintive della lesione. Le cheratosi attiniche possono anche essere distinte da una cheratosi seborroica dalla ruvida sensazione della scala e dell'eritema. A differenza delle cheratosi attiniche, le cheratosi seborroiche possono apparire anche sulle aree del corpo non esposte al sole e non sono precancerosi.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Trattamento della cheratosi seborroica
Terapia diretta alla lesione o terapia diretta al campo
Le opzioni terapeutiche dipendono dal numero di lesioni, dalla loro localizzazione, dall'estensione delle fotolesioni e dalle preferenze del paziente, ma in genere sono suddivise in 2 categorie:
Terapia diretta alla lesione
Terapia mirata sul campo
Nella terapia mirata alla lesione, le singole lesioni vengono rimosse fisicamente. Questa opzione può essere migliore se il paziente ha alcune cheratosi attiniche, o se il paziente non è in grado o non è disposto a sottoporsi ad altre opzioni di terapia. La criochirurgia (congelamento con azoto liquido) è la più comune terapia diretta alla lesione. Il curettage (raschiamento con una curette) è un'alternativa. Le terapie dirette alla lesione hanno il vantaggio di essere singole procedure ambulatoriali, ma possono non affrontare i cambiamenti subclinici e hanno un rischio più elevato di cicatrici.
Nelle terapie mirate sul campo, i trattamenti topici vengono applicati a grandi, diffuse aree di coinvolgimento. La crema topica al fluorouracile (5-FU) e la crema all'imiquimod sono in genere i trattamenti farmacologici di prima linea. Le alternative comprendono il gel di diclofenac e l'unguento di tirbanibulina.
Il 5-FU inibisce la timidilato sintetasi, limitando la sintesi del DNA e causando la morte delle cellule danneggiate. Il 5-FU crema al 5% viene applicato 2 volte/die per 3-4 settimane. Un recente studio ha dimostrato che il 5-FU è il trattamento più efficace per le cheratosi attiniche (1). I primi dati suggeriscono che la combinazione di crema di FU 5% con lo 0,005% di calcipotriolo può aumentare l'efficacia del 5-FU (2).
L'imiquimod è un modificatore della risposta immunitaria che stimola l'induzione locale di citochine, provocando una vivace reazione infiammatoria locale. L'imiquimod crema al 5% viene applicato 2 volte a settimana per 16 settimane consecutive.
Il diclofenac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo che inibisce sia la cicloossigenasi che la sovraregolazione della cascata dell'acido arachidonico. Il diclofenac al 3% (in un gel ialuronico al 2,5%) viene applicato 2 volte/die per 60-90 giorni. Il suo utilizzo è limitato dalla sua bassa efficacia.
La tirbanibulina è un inibitore dei microtubuli che inibisce la polimerizzazione della tubulina e la segnalazione della chinasi Src, inducendo la morte delle cellule danneggiate. La tirbanibulina unguento all'1% viene applicata 1 volta/die per 5 giorni; tuttavia, ci sono attualmente solo dati disponibili sulla sicurezza e l'efficacia a breve termine.
Questi farmaci topici possono causare infiammazione (spesso arrossamento e desquamazione) e dolore durante il trattamento e solitamente per 1-2 settimane dopo.
La terapia fotodinamica è un altro tipo di terapia mirata sul campo. Essa comporta l'applicazione topica di un fotosensibilizzatore (p. es., aminolevulinato, metilaminolevulinato) seguita dalla luce di una lunghezza d'onda specifica che influenza preferenzialmente la pelle fotodanneggiata. Come la terapia topica mirata sul campo, la terapia fotodinamica può causare arrossamento e desquamazione durante il trattamento. Può essere necessaria più di una seduta di trattamento.
Se i pazienti non rispondono alla terapia, i medici devono prendere in considerazione una biopsia per escludere il carcinoma squamocellulare.
I pazienti devono anche essere informati dell'importanza delle misure di protezione solare.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Jansen M, Kessels J, Nelemans P, Kouloubis N, et al: Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis. N Engl J Med 380(10):935–946, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811850
2. Cunningham TJ, Tabacchi M, Eliane JP, et al: Randomized trial of calcipotriol combined with 5-fluorouracil for skin cancer precursor immunotherapy. J Clin Invest 127(1):106–116, 2017. doi: 10.1172/JCI89820
