La carie consiste nella degradazione del dente, abitualmente detta cavità. I sintomi (denti rammolliti, doloranti) compaiono tardivamente. La diagnosi si basa su ispezione, esame della superficie dello smalto con un sottile strumento metallico odontoiatrico e RX dentarie. Il trattamento si basa sulla rimozione della struttura dentaria affetta e la ricostruzione con vari materiali. Il fluoro, la scrupolosa igiene dentale, i sigillanti e una dieta appropriata possono praticamente prevenire tutte le carie.
Eziologia delle carie
La carie è causata da acidi prodotti dai batteri nella placca dentaria. La placca è, inizialmente, una pellicola soffice e sottile di batteri, mucine, cellule epiteliali morte e residui alimentari, che si sviluppa sulla superficie del dente entro circa 24 h dopo che questo è stato pulito. Gli Streptococcus mutans spp sono un gruppo di batteri che crescono nella placca e possono causare le carie. Alcuni ceppi sono più cariogeni di altri. In seguito (all'incirca dopo 72 h), la placca ancora soffice mineralizza, principalmente per la precipitazione di fosfato di calcio e altri minerali trasformandosi in calcolo (placca dura o tartaro), che non può essere facilmente rimosso con lo spazzolino.
Fattori di rischio
Ii fattori di rischio per la carie sono molteplici:
Insufficiente controllo della placca
Difetti dentali
Dieta, in particolare consumo frequente di carboidrati e zuccheri nella dieta
Ambiente altamente acido e/o a bassa presenza di fluoro
Caratteristiche della saliva, compresi il flusso salivare ridotto (p. es., a causa di droghe, radioterapia, disturbi sistemici che causano disfunzione delle ghiandole salivari), la capacità di tamponare e il pH.
Fattori genetici ereditari
Molti denti presentano smalto delle cavità aperte, dette fessure e solchi, che possono estendersi dalla superficie fino alla dentina (vedi figura Tipi di cavità). Questi difetti possono essere abbastanza ampi da poter ospitare batteri, ma troppo stretti per essere puliti con efficacia. Essi predispongono i denti alla carie.
Un'alimentazione ricca di carboidrati e di zuccheri favorisce la crescita di batteri formanti placca. Lo sviluppo di carie acuta della prima infanzia (carie aggressive) nei denti decidui suggerisce il contatto prolungato con latte artificiale, latte, o succhi di frutta, avviene in genere quando il lattante si addormenta col biberon in bocca (carie da biberon). Per tale ragione i biberon assunti durante la notte devono contenere solo acqua.
Una superficie dentaria è più predisposta alla carie quando è scarsamente calcificata, ha una bassa esposizione al fluoruro, e/o è circondata da un ambiente acido. Di solito, la decalcificazione inizia quando il pH dei denti scende sotto 5,5 (p. es., quando i batteri produttori di acido lattico colonizzano l'area o quando le persone bevono bibite analcoliche, bevande sportive o bevande per sportivi, che normalmente hanno valori di pH inferiori a 5,5).
Immagine procurata da Jonathan A. Ship, DMD.
I pazienti anziani spesso assumono farmaci che riducono il flusso salivare, ciò predispone alla carie. Essi hanno anche una maggiore incidenza di carie radicolare a causa della recessione gengivale, dell'esposizione delle superfici radicolari e del declino della destrezza manuale (provocando un'igiene orale inefficace).
Tipi di cavità
Complicanze
Una carie non curata porta a distruzione del dente, infezioni ed alla necessità di estrazioni e sostituzioni protesiche. La perdita prematura dei denti decidui può spostare i denti adiacenti, ostacolando la comparsa dei loro successori permanenti.
Riferimento generale
Wong A, Subar PE, Young DA: Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Sintomatologia della carie
La carie interessa inizialmente soltanto lo smalto e non causa sintomi. La carie che invadono la dentina causano dolore, dapprima lo stimolo scatenante può essere rappresentato da cibi e bevande calde, fredde o dolci che vengono a contatto col dente colpito, più tardi la stessa masticazione o la percussione possono determinare dolore. Il dolore può essere intenso e persistente quando la polpa è gravemente coinvolta (pulpite).
Diagnosi della carie
Ispezione diretta
A volte utilizzo di RX o strumenti speciali di controllo
Immagine fornita da James Ubertalli, DMD.
Una valutazione clinica di routine frequente (ogni 3-12 mesi a seconda del rischio di carie di un paziente valutato da un dentista) identifica le carie allo stadio iniziale, quando un intervento minimo ne previene la progressione. Si utilizzano una sottile sonda, a volte coloranti specifici e la transilluminazione con luce a fibre ottiche, sebbene raramente questi siano integrati da nuovi dispositivi che rilevano la carie attraverso modificazioni nella conduttività elettrica, della riflettività laser, o della transilluminazione (compreso l'uso di dispositivi di luce a infrarossi vicini). Tuttavia, le RX sono ancora più importanti per rilevare la carie, determinarne la profondità e identificare le carie al di sotto di precedenti restauri.
Trattamento delle carie
Terapia conservativa
A volte un trattamento canalare (devitalizzazione) e una capsula
Rimineralizzazione dei denti
La rimineralizzazione delle carie incipienti (limitate allo smalto) viene solitamente tentata con un miglioramento dell'assistenza domiciliare (spazzolatura e filo interdentale), pulizia, prescrizioni di dentifrici ad alto contenuto di fluoro e applicazioni multiple di fluoro presso lo studio dentistico. Altri prodotti topici promossi per la remineralizzazione contengono calcio e fosfati, ma sono meno efficaci nel rimineralizzare la carie rispetto al fluoro. Il fluoruro di diammina d'argento, disponibile in commercio negli Stati Uniti dal 2015, può arrestare e remineralizzare lesioni cariate. Tuttavia, poiché il fluoruro di diammina d'argento colora in modo permanente la carie, viene applicato principalmente sui denti decidui.
Ristorazione dei denti
Il trattamento primario della carie infiltrante la dentina è la rimozione con il trapano, seguita dal riempimento della cavità residua.
Le otturazioni delle superfici occlusali dei denti posteriori, che sostengono il peso della masticazione, devono essere composte con materiali resistenti, compresi
Amalgama d'argento
Resine composite
L'amalgama d'argento, un composto di argento, mercurio, rame, stagno e talvolta zinco, palladio o indio. L'amalgama è poco costosa e dura in media 14 anni. Tuttavia, se l'igiene orale è buona e se posizionate con l'uso di una diga di gomma per isolarle dalla saliva, molte otturazioni in amalgama durano > 40 anni. L'amalgama è un materiale altamente resistente con tassi annuali di fallimento inferiori a quelli delle resine composite; inoltre, i restauri di amalgama durano di più e sono più resistenti alle carie dei restauri compositi (1).
L'uso di amalgami è in diminuzione per 2 motivi principali:
I risultati non sono esteticamente gradevoli come quelli ottenuti con compositi o ionomeri di vetro.
Ci sono preoccupazioni ambientali circa la rimozione e l'eliminazione del contenuto di mercurio degli amalgami.
Benché siano sorti timori di avvelenamento da mercurio, il numero di otturazioni di amalgama che un soggetto presenta non è in relazione con i loro livelli di mercurio nel sangue. La sostituzione dell'amalgama non è raccomandata perché è costosa, danneggia la struttura dei denti, in realtà aumenta l'esposizione del paziente al mercurio, e richiede l'uso di separatori di amalgama per prevenire lo smaltimento del suo contenuto di mercurio nell'ambiente. A causa delle recenti preoccupazioni ambientali circa lo smaltimento del mercurio delle otturazioni tradizionali, vi è una tendenza verso l'uso di materiali dentali diversi dall'amalgama.
Le resine composite, migliori dal punto di vista estetico, sono state utilizzate a lungo per i denti anteriori, dove i problemi estetici sono rilevanti e le forze della masticazione minime. Molti pazienti le richiedono anche nei denti posteriori, e attualmente sono comunemente usate anche in questi siti. Le resine composite di prima generazione sottoposte a elevati stress occlusali, in genere durano meno di metà del tempo rispetto all'amalgama e tendono a sviluppare carie ricorrenti perché la resina composita si ridimensiona quando indurisce e si espande e si contrae con il calore e il freddo, in modo maggiore rispetto agli altri materiali da otturazione. L'attuale generazione di compositi riproduce meglio la durezza dello smalto, non sembra avere la stessa incidenza di carie ricorrente dei materiali precedenti e possono durare più a lungo. L'uso del composito in resina per i restauri consente una maggiore conservazione della struttura dentale rispetto ai preparati in amalgama.
Il vetroionomero, un dente di riempimento di colore simile all'originale, rilascia fluoro quando correttamente posizionato, un beneficio per i pazienti particolarmente a rischio di carie. È anche usato per ripristinare le aree danneggiate da una spazzolatura troppo zelante. Il vetroionomero non è così estetico quanto composito e non deve essere utilizzato per quelle superfici più esposte alla masticazione in quanto possiede un alto tasso di usura. Sono disponibili anche materiali vetroionomerici modificati con resina, che forniscono un miglioramento estetico rispetto ai vetroionomeri convenzionali.
Se la carie lascia troppo poca dentina per conservare un ripristino della copertura totale o parziale, il dentista sostituisce la dentina mancante con cemento, amalgama, composito o altri materiali. A volte un perno deve essere inserito in una o più radici per sostenere un nucleo di oro, argento o composito, che sostituisca la dentina coronale. Questa procedura richiede la devitalizzazione in cui si fa un'apertura nel dente e la polpa viene rimossa. Il sistema canalicolare radicolare è estesamente ripulito, modellato e riempito con guttaperca. Le superfici esterne del dente (quello che sarebbe stato lo smalto) sono quindi ridotte in modo da poter posizionare una capsula artificiale, in genere realizzata in metallo, porcellana o ceramica. Le capsule per i denti anteriori sono costituite o ricoperte di porcellana o ceramica.
Riferimento relativo al trattamento
1. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al: Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
Prevenzione della carie
Uso regolare dello spazzolino e del filo interdentale
Fluoro in acqua, dentifricio, o entrambi
Regolari pulizie professionali
Raramente sciacqui con clorexidina e applicazioni topiche di fluoro
Per la maggior parte dei soggetti, la carie si può prevenire. Le cavità si formano prima sui denti permanenti tra l'adolescenza e i 30 anni. Solitamente i soggetti predisposti alla carie hanno una bassa esposizione al fluoro e una microflora relativamente cariogena acquisita dalle loro madri e attraverso contatti sociali.
Mantenere una buona igiene orale è particolarmente importante, così come lo sono i fattori alimentari, in particolare minimizzare l'assunzione di zucchero e bevande acide e seguire una dieta ricca di fonti di calcio.
La rimozione della placca deve avvenire almeno ogni 24 h, in genere il lavaggio con spazzolino e la pulizia con filo interdentale aiutano a prevenire la carie. Il terzo gengivale del dente è la zona più importante da pulire, ma è l'area più spesso trascurata. Spazzolare con spazzolini da denti elettrici per 2 minuti è eccellente; spazzolare con uno spazzolino manuale morbido per 3 o 4 minuti è sufficiente. Utilizzare una quantità eccessiva di dentifricio, in particolare di tipo abrasivo, può usurare i denti. Il filo interdentale viene posto nello spazio tra i singoli denti, curvato contro il lato di ciascun dente e mosso su e giù 3 volte arrivando appena sopra il margine gengivale. I fili molto sottili o ricoperti di cera o politetraetilene possono essere utilizzati per contatti eccezionalmente stretti tra i denti o per margini di otturazioni ruvidi.
I denti con fluoruro incorporato nello smalto sono più resistenti alla decalcificazione degli acidi e ricalcificano più rapidamente quando il pH aumenta. Se l'acqua potabile non è adeguatamente fluorurata, gli integratori di fluoro orale sono raccomandati per bambini da 6 mesi a 16 anni. Gli integratori di fluoro nelle donne in gravidanza non hanno dimostrato di prevenire la carie nella prole e pertanto non sono più raccomandati (1).
Gli integratori orali per i bambini sono disponibili in dentifrici, liquidi (per l'uso in un contagocce per neonati), gel e compresse. Le compresse devono essere passate in bocca per aumentare l'assorbimento topico di fluoro prima di deglutire. Il dosaggio deve essere scelto secondo la quota di fluoruro presente nell'acqua potabile e nella dieta, l'età del bambino, in base alla presenza di fluoro nel dentifricio e/o applicato durante l'igiene dentale. Un'eccessiva esposizione al fluoro può provocare una fluorosi dentale, causando una discromia da lieve a grave dei denti. Inoltre, persone di tutte le età devono utilizzare dentifrici contenenti fluoro. Siccome i bambini rischiano di ingerire il dentifricio durante lo spazzolamento, situazione che può portare alla fluorosi, essi devono utilizzare dentifrici per bambini che contengono minori quantità di fluoro.
La fluorizzazione offre una minor protezione contro la carie in caso di cavità e fessure rispetto alle superfici lisce. Solchi e fessure profonde e strette richiedono l'uso di sigillanti (materiali resinici che aderiscono strettamente alla superficie dello smalto) per impedire ai nutrienti di raggiungere i batteri, riducendone la crescita e la produzione di acido.
Se questi provvedimenti non riducono la formazione di cavità, una terapia più intensa è mirata a modificare la flora. Dopo aver trattato le cavità, si sigillano solchi e fessure che potrebbero ospitare S. mutans. Questo trattamento è seguito da sciacqui orali della durata di 60 secondi utilizzando clorexidina allo 0,12% 2 volte/die per 2 settimane, che possono ridurre i batteri cariogeni nella placca e consentire il ripopolamento con ceppi meno cariogeni di S. mutans. Per incoraggiare questo ripopolamento, si usa xilitolo sotto forma di caramelle dure o gomma da masticare 5 minuti 3 volte/die. Inoltre, può essere prescritto un regime di dentifricio in pasta ad alto contenuto di fluoruro (5000 ppm), o un fluoruro topico può essere applicato da un dentista o usato di notte in un apparecchio su misura. Tuttavia, i dati relativi all'uso di clorexidina al solo scopo di prevenire la carie negli adulti sono poco chiare.
Per le donne in gravidanza con un'anamnesi di carie grave, sono raccomandate misure preventive per migliorare la salute orale (p. es., limitare cibi e bevande zuccherati, lavarsi i denti 2 volte/die con dentifricio contenente fluoro, filo interdentale quotidiano, e talvolta sciacqui orali senza alcol contenenti clorexidina). Se questo non è realizzabile, la madre può usare xilitolo, come menzionato sopra, dal momento del parto fino all'età in cui la madre non assaggia più il cibo del bambino (il modo ipotizzato di trasmissione). Gli interventi prenatali possono ridurre il trasferimento di batteri cariogeni da madre a figlio e ritardare la formazione di carie nel bambino.
Per la prevenzione della carie nei denti decidui (una volta che sono spuntati) nei lattanti, i biberon notturni devono contenere solo acqua.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Richards D: No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320
Punti chiave
La carie è causata da acidi prodotti dai batteri nella placca dentaria.
I fattori di rischio includono difetti dei denti preesistenti, il basso flusso di saliva, un ambiente orale acido, la frequente esposizione a carboidrati e zuccheri nella dieta e l'inadeguata esposizione al fluoro.
Il trattamento della carie incipiente limitata allo smalto può essere tentata mediante la remineralizzazione attraverso un incremento della cura domiciliare (spazzolino e filo interdentale), pulizie, le prescrizioni di dentifrici ad alto contenuto di fluoro e applicazioni multiple di fluoro effettuate in studio dentistico.
I trattamenti delle carie che sono entrate nella dentina prevedono la rimozione della zona danneggiata e il ripristino del difetto con l'amalgama, resina composita, o il vetroionomero.
La prevenzione consiste nella spazzolatura meticolosa e regolare, nell'uso del filo interdentale e nella pulizia professionale; un adeguato supporto di fluoro nel dentifricio e, quando questo non è presente nell'acqua potabile, deve essere somministrato come integratore orale per i bambini.
