Le lesioni esterne della vescica sono causate da un trauma chiuso o penetrante del basso addome, della pelvi, o del perineo. Il trauma chiuso è la causa più frequente, solitamente dovuto a un'improvvisa decelerazione, come per esempio in seguito a un incidente stradale ad alta velocità, a una caduta o a un colpo esterno al basso addome. L'infortunio più frequente che accompagna > 95% dei danni vescicali da trauma contusivo è la frattura pelvica. Altri concomitanti possono essere fratture del femore e lesioni del sistema nervoso centrale e del torace. Le ferite penetranti, il più delle volte da arma da fuoco, rappresentano < 10% delle lesioni vescicali.
La vescica è l'organo più frequentemente compromesso durante la chirurgia pelvica. Tali lesioni possono verificarsi durante un intervento chirurgico transuretrale, una procedura ginecologica (isterectomia in genere addominale, taglio cesareo, escissione di una massa pelvica) o una resezione del colon. Fattori predisponenti comprendono cicatrici da intervento chirurgico o radioterapia pregressi, infiammazione, e ampie masse tumorali.
In base all'entità della lesione al riscontro RX, i traumi vescicali possono essere classificati come contusioni o rotture. Le rotture possono essere extraperitoneali, intraperitoneali o di entrambi i tipi; la maggior parte è extraperitoneale.
Le complicanze delle lesioni vescicali comprendono le infezioni (tra cui la sepsi), un'ematuria persistente, un'ascite urinaria (urina libera nella cavità peritoneale da rottura intraperitoneale), un danno renale acuto, la formazione di fistole, un'incontinenza, e un'instabilità della vescica.
La mortalità in caso di rottura della vescica da trauma esterno può avvicinarsi al 20%; questa è dovuta a lesioni di organi circostanti più che dell'organo stesso.
Sintomatologia del trauma della vescica
La sintomatologia delle lesioni della vescica può comprendere dolore sovrapubico, incapacità minzionale, ematuria, distensione addominale, shock ipovolemico (dovuto all'emorragia), azotemia e, nel caso di rottura intraperitoneale, segni di peritonismo. Le rotture nette della vescica quasi sempre presente con una frattura pelvica e ematuria macroscopica.
Le lesioni alla vescica che si verificano durante l'intervento chirurgico sono di solito identificate durante l'intervento stesso. I rilievi possono includere stravaso urinario, un improvviso aumento del sanguinamento, comparsa del catetere vescicale nella ferita, e, durante laparoscopia, distensione della sacca di drenaggio urinario con aria.
Diagnosi del trauma della vescica
Cistografia retrograda con RX standard o TC
I sintomi e i segni che suggeriscono lesioni alla vescica sono spesso sottili o non specifici; pertanto, la diagnosi richiede un alto livello di sospetto. La diagnosi viene sospettata sulla base dell'anamnesi, dell'esame fisico, dei reperti radiografici (p. es., frattura del bacino), e della presenza di ematuria (prevalentemente macroscopica). La conferma si ottiene con la cistografia retrograda usando almeno 300 mL di contrasto diluito per riempire direttamente la vescica. Possono essere utilizzate la RX standard o la TC, ma la TC ha il vantaggio aggiuntivo di diagnosticare lesioni intra-addominali concomitanti e fratture pelviche. Le rx di drenaggio devono essere ottenute solo quando le RX standard vengono utilizzate. Se si sospetta un'interruzione uretrale in un maschio, l'uretrografia deve essere eseguita prima di inserire un catetere uretrale.
Un esame rettale deve essere eseguito in tutti i pazienti con trauma chiuso o penetrante per valutare la presenza di sangue che è altamente indicativa di una lesione intestinale concomitante. Inoltre, le donne devono essere sottoposte a un accurato esame pelvico per stimare il coinvolgimento vaginale.
Trattamento del trauma della vescica
Catetere di drenaggio
A volte riparazione chirurgica
Le contusioni vescicali richiedono solo il drenaggio con catetere vescicale fino a quando non si risolve la macroematuria. La maggior parte delle rotture extraperitoneali può essere gestita con il solo drenaggio via catetere se l'urina viene drenata liberamente e non sono coinvolti il collo vescicale, il retto e la vagina. Con il coinvolgimento del collo vescicale, l'esplorazione chirurgica e la riparazione sono necessari per limitare la probabilità di incontinenza. Allo stesso modo, la gestione chirurgica si indica nei casi di ematuria macroscopica persistente, ritenzione di coaguli, o lesione rettale o vaginale concomitante. Tutte le lesioni penetranti e le rotture intraperitoneali della vescica dovute a un trauma chiuso richiedono l'esplorazione chirurgica. La maggior parte delle lesioni vescicali che si verificano durante l'intervento chirurgico viene identificata e trattata durante l'intervento stesso. La riparazione chirurgica delle lesioni vescicali può essere eseguita utilizzando tecniche a cielo aperto o laparoscopiche.
Punti chiave
La maggior parte delle lesioni vescicali da trauma esterno è causata da traumi chiusi ed è accompagnata da fratture pelviche ed ematuria macroscopica.
Si consideri la diagnosi quando vi è un meccanismo compatibile di lesione e dolore e irritabilità sovrapubica, incapacità minzionale, ematuria, distensione della vescica, e/o segni di shock o peritoneali inspiegabili.
Confermare la diagnosi mediante cistografia retrograda.
Le contusioni e la maggior parte delle rotture extraperitoneali possono essere gestite con il solo catetere di drenaggio.
Le rotture extraperitoneali complicate e le rotture intraperitoneali devono essere esplorate chirurgicamente.
La maggior parte delle lesioni vescicali durante l'intervento chirurgico viene identificata e trattata durante l'intervento stesso.
