L'igiene delle ferite (p. es., pulizia, irrigazione e sbrigliamento/debridement), compreso un esame approfondito della ferita e dei tessuti circostanti, favorisce la guarigione non complicata delle ferite cutanee traumatiche ed è necessaria prima della chiusura della ferita.
La guarigione delle ferite può essere compromessa da vari fattori (p. es., contaminazione batterica, corpi estranei, ischemia della ferita, fattori dell'ospite). Si presume che tutte le ferite traumatiche siano contaminate. L'obiettivo dell'igiene delle ferite è quello di ridurre il carico di contaminanti senza causare ulteriori danni ai tessuti o introdurre ulteriori contaminanti.
La diagnosi e la gestione dei corpi estranei nelle ferite sono una parte fondamentale dell'igiene delle ferite. Occasionalmente, i corpi estranei identificati o sospettati sono in profondità, e richiedono la consultazione di uno specialista in chirurgia.
Fattori che interferiscono con la guarigione delle ferite
Fattore | Esempi |
|---|---|
Ischemia del tessuto (a causa delle caratteristiche della ferita o della scarsa vascolarizzazione locale) | Disturbi che interessano l'albero vascolare periferico (p. es., il diabete, l'insufficienza arteriosa) Tipo di lesione (p. es., una ferita lacero-contusa, che danneggia il microcircolo) Tecniche di riparazione (p. es., punti di sutura troppo stretti) Uso di cauterio |
Proliferazione batterica | Ematoma della ferita Corpi estranei (comprese suture sottocutanee) Trattamento ritardato (p. es., > 6 h per le lesioni degli arti inferiori; > 12-24 h per le ferite del viso e del cuoio capelluto) Significativa contaminazione della ferita (come si verifica in genere in ferite da morso) |
Farmaci | Farmaci antiaggreganti e anticoagulanti Farmaci che sopprimono l'infiammazione (p. es., glucocorticoidi, immunosoppressori) |
Comorbilità | Disturbi che sopprimono il sistema immunitario o compromettono la guarigione (p. es., malattia renale cronica) Malnutrizione (p. es., malnutrizione proteico-calorica, carenze di specifici nutrienti, come la vitamina C) Disturbi della sintesi del collagene (p. es., sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos) |
(Vedi anche Lacerazioni.)
Indicazioni della cura delle ferite
Ferite traumatiche della pelle
Controindicazioni alla cura delle ferite
Controindicazioni assolute
Nessuna
Controindicazioni relative
Le ferite della cute altamente vascolarizzata (p. es., cuoio capelluto e volto) che non sono grossolanamente contaminate possono non necessitare di irrigazione (1, 2).
Le ferite profonde o quelle con tramiti o fistole devono essere attentamente valutate prima dell'irrigazione per evitare la ritenzione di materiale estraneo o la disseminazione di batteri più in profondità nella ferita.
Le ferite da puntura devono essere irrigate e sbrigliate in superficie. Tuttavia, sondaggio profondo, irrigazione e carotaggio non sono indicati (3). Il sondaggio profondo senza visualizzare la profondità della ferita può spingere materiale estraneo più in profondità. Se si sospetta la presenza di materiale estraneo ma non è visibile all'ispezione superficiale, deve essere eseguita un'esplorazione chirurgica.
Le ferite attivamente sanguinanti non devono essere irrigate, perché l'irrigazione può disturbare la formazione di coaguli; l'emostasi deve precedere l'irrigazione.
Le ferite che coinvolgono determinate strutture (p. es., nervi, vasi sanguigni, dotti, articolazioni, tendini, ossa) e quelle che coprono vaste aree richiedono tecniche di riparazione specifiche che possono necessitare delle cure di uno specialista chirurgo per garantire la conservazione della funzione e per ottenere il miglior aspetto possibile della ferita guarita. Le lacerazioni o le lesioni della mano, in particolare le lesioni da iniezione ad alta pressione o quelle che richiedono procedure di riparazione microscopiche, necessitano di una valutazione chirurgica. Le lacerazioni facciali, le ferite profonde o complesse o le ferite che coinvolgono le palpebre richiedono in genere anche un consulto specialistico.
Studi di imaging (p. es., radiografie ed ecografia) devono essere eseguiti per ferite profonde, ferite da puntura e altre ferite che potenzialmente coinvolgono una frattura o possono contenere corpi estranei (p. es., denti, vetro o schegge). La TC, così come la RM, può aiutare a localizzare corpi estranei, in particolare quando la loro posizione rispetto alle strutture sottostanti è importante.
Complicanze delle cure delle ferite
Infezione, il cui rischio è aumentato da una pulizia o uno sbrigliamento insufficienti, da un'igiene della ferita troppo aggressiva che comporta la disseminazione di batteri più in profondità nella ferita, dalla ritenzione di corpi estranei (in particolare schegge di legno o altro materiale organico) o da uno sbrigliamento eccessivamente aggressivo di tessuto vitale
Ulteriori danni tissutali a causa di un'igiene eccessivamente aggressiva della ferita
Attrezzature per la cura delle ferite
L'igiene delle ferite e la chiusura non devono necessariamente essere eseguite in condizioni sterili. Gli strumenti che toccano la ferita (p. es., pinze, aghi, suture) devono essere sterili. Nei pazienti immunocompetenti possono essere utilizzati guanti puliti non sterili monouso, così come acqua pulita ma non sterile.
Procedura pulita, dispositivi di protezione individuale
Dispositivi di protezione individuale adeguati (p. es., maschera, occhiali di sicurezza o visiera, cuffia, camice, guanti); i guanti sterili possono essere utilizzati se si preferisce, ma non sono richiesti (4, 5).
Teli, campi sterili (per lo sbrigliamento/debridement e la sutura delle ferite)
Pulizia delle ferite, ispezione, sbrigliamento (non tutti i materiali sono necessari per le riparazioni semplici)
Luce per le procedure dall'alto
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone)
Laccio emostatico pneumatico (o cuffia per la misurazione della pressione arteriosa) e agente emostatico, se necessario per favorire l'emostasi
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% o lidocaina all'1% con adrenalina 1:100 000, ago calibro 25); gli anestetici locali sono discussi in Lacerazioni
Per alcuni pazienti (p. es., bambini), anestetico topico (p. es., emulsioni brevettate di lidocaina al 2,5% più prilocaina al 2,5%)
Soluzione fisiologica sterile per l'irrigazione (acqua sterile o acqua potabile pulita sono sostituti consentiti)
Siringhe da 35 mL e/o da 60 mL
Protezione per irrigazione (attacco per siringa per bloccare gli spruzzi)
Catetere in plastica (p. es., catetere standard calibro 18 o 19) o dispositivo combinato di irrigazione/paraspruzzi
Bacinella
Compresse di garza sterile (p. es., 10 cm × 10 cm [4 pollici × 4 pollici])
Spugnetta a pori fini (p. es., 90 pori per pollice)
Pinza anatomica (p. es., pinza di Adson), uncino per tessuti, sonda, pinza emostatica, pinza per schegge (a punta sottile) e forbici da sutura (monouso, a punta smussata e a doppio tagliente)
Bisturi (p. es., n. 10 per incisioni ampie, n. 15 per incisioni di precisione, n. 11 per piccole incisioni da punta) o forbici da iridectomia per lo sbrigliamento
Medicazione della ferita
Pomata antibiotica: le pomate antibiotiche topiche sono raccomandate per le ferite suturate perché aiutano a mantenere umidi i margini della ferita e prevengono l'adesione delle medicazioni ai tessuti; tuttavia, non è stato dimostrato che riducano le infezioni o migliorino la guarigione (6)
Medicazione sterile non aderente, assorbente e/o occlusiva
Rotolo di garza e nastro adesivo o manicotto di garza
A volte stecche o altri materiali per limitare il movimento o la tensione della pelle che possono tirare sulla ferita
Considerazioni aggiuntive per la cura delle ferite
Un'adeguata anestesia è importante perché queste procedure possono essere dolorose, e un'anestesia insufficiente può portare a un'insufficiente pulizia, ispezione e sbrigliamento/debridement. Eseguire sempre l'esame neurovascolare (distale alla ferita) prima di somministrare l'anestesia.
La depilazione attorno alla ferita non è generalmente raccomandata, tranne quando è prevista la chiusura con strisce adesive. Se si rimuovono i peli, il taglio piuttosto che la rasatura riduce il rischio di infezione della ferita (7). Per le ferite nella zona dell'occhio, le sopracciglia devono rimanere intatte per ottenere un corretto allineamento dei margini della ferita durante la sutura.
Il tessuto della ferita può essere vulnerabile a ulteriori lesioni durante la pulizia e la chiusura. Non utilizzare una forza eccessiva durante l'irrigazione e lo sbrigliamento. Per evitare di schiacciare il tessuto, non afferrarlo mai con una pinza emostatica o un altro strumento ad alta pressione.
Un corpo estraneo ritenuto in una ferita è suggerito dall'anamnesi della dinamica della lesione o dal dolore o dalla sensazione di corpo estraneo (esacerbata dal movimento) in assenza di infezione.
Sospetti corpi estranei possono spesso essere identificati utilizzando l'ecografia o altri esami di diagnostica per immagini.
Alcuni corpi estranei (p. es., piccoli frammenti di vetro o di metallo in una ferita da puntura) possono rimanere in una ferita se la rimozione comporta ulteriori danni ai tessuti e compromette ulteriormente la guarigione. I pazienti devono essere informati che un corpo estraneo trattenuto è possibile e devono essere fornite istruzioni per la cura della ferita che includono la sorveglianza per i segni di infezione.
La vaccinazione contro il tetano e l'immunoglobulina possono essere necessarie in base al tipo di ferita e in base alla storia di vaccinazione del paziente (vedi tabella Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite).
Posizionamento per la cura delle ferite
Posizionare il paziente comodamente; per una ferita a un'estremità, lasciare spazio, se possibile, per posizionare una bacinella sotto la ferita durante l'irrigazione.
Regolare l'altezza della barella in modo da sentirsi a proprio agio sia seduti che in piedi accanto al letto.
Un'illuminazione adeguata, preferibilmente con una luce procedurale a soffitto, deve essere utilizzata per consentire la visualizzazione della ferita.
Descrizione passo dopo passo delle cure delle ferite
(Per una trattazione dettagliata sul trattamento e sulla guarigione delle ferite cutanee, vedi Lacerazioni.)
Compiti preliminari
Posizionare tutte le attrezzature su un vassoio a portata di mano.
Lavare le mani, quindi indossare gli adeguati dispositivi di protezione individuale.
Eseguire una pulizia iniziale delle ferite fortemente contaminate, p. es., utilizzando acqua del rubinetto e un sapone delicato per le mani. A seconda della posizione della ferita, i pazienti possono essere in grado di farlo da soli; può essere necessaria l'anestesia locale.
Emostasi: la pressione diretta sul sito è la tecnica principale. Utilizzare la pressione delle dita o delle garze (possono essere inumidite con soluzione fisiologica sterile) per mantenere la pressione esterna sulla ferita. Elevare l'area se possibile, e, se necessario, utilizzare altri mezzi (p. es., bracciale per la pressione arteriosa gonfiato, breve applicazione di un laccio emostatico prossimale, adrenalina iniettata o topica 1% con lidocaina) per raggiungere l'emostasi. L'elevazione e l'uso di un laccio emostatico posizionato prossimalmente sono spesso utili per ottenere l'emostasi delle ferite della mano. Evitare di bloccare i vasi sanguigni per evitare di serrare inavvertitamente tendini, nervi o altre strutture importanti.
Valutazione della ferita e valutazione neurovascolare: documentare l'anamnesi della dinamica della lesione e i reperti dell'esame su posizione della ferita, dimensioni, grado di contaminazione, corpi estranei, lesioni associate (p. es., fratture e lesioni muscolari e tendinee) e stato neurovascolare distale rispetto alla ferita. Controllare il range di movimento in tutte le articolazioni appropriate, in particolare se è possibile una lesione tendinea.
Studi di imaging: prendere in considerazione l'esecuzione di studi di imaging per le ferite che coinvolgono vetro o altri corpi estranei quando la base della ferita non può essere valutata adeguatamente (8) e se l'anamnesi o i reperti clinici suggeriscono un corpo estraneo (p. es., ferite da punta del piede, qualsiasi ferita da punta più profonda di 5 mm o morsi di animali o umani). Il vetro e la maggior parte del materiale inorganico (p. es., pietre) sono di solito rilevabili sulle radiografie (9). La TC o la risonanza magnetica sono più sensibili della radiografia standard (diretta) nel rilevare materiali organici (p. es., legno) e plastica. L'ecografia può essere utilizzata anche per rilevare corpi estranei ritenuti (10).
Pulizia della pelle: procedere dai bordi della ferita verso l'esterno, pulendo in circoli concentrici con soluzione di clorexidina o iodopovidone seguita da soluzione alcolica. Non introdurre un detergente direttamente nella ferita perché molti sono tossici per i tessuti e possono interferire con la guarigione della ferita.
Anestesia locale per infiltrazione
Viene utilizzato l'anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% o lidocaina all'1% con adrenalina 1:100 000, ago da 25 gauge). L'iniezione di anestetico intradermico di per sé è dolorosa. L'iniezione sottodermica (sottocutanea) causa meno dolore ed è preferita. Per alcuni pazienti (p. es., bambini), l'anestetico topico (p. es., emulsioni brevettate di lidocaina al 2,5% più prilocaina al 2,5%) viene somministrato prima dell'iniezione dell'anestetico locale. Gli anestetici locali sono trattati in Lacerazioni.
Tenere la siringa per anestetico locale a un angolo poco profondo rispetto alla pelle. Inserire l'ago direttamente nello strato sottocutaneo esposto del margine della ferita (ossia, non inserire l'ago per via percutanea attraverso la cute intatta) e far avanzare l'ago per raggiungere l'area da anestetizzare. Ogni volta che l'ago viene inserito o fatto avanzare, tirare indietro lo stantuffo per escludere un posizionamento intravascolare; se si osserva sangue nella siringa, rimuovere l'ago e inserirlo in una posizione diversa. Quindi iniettare l'anestetico, riducendo al minimo la pressione di iniezione mentre si estrae lentamente l'ago.
Continuare ad anestetizzare la circonferenza della ferita, inserendo sottodermicamente l'ago in regioni già anestetizzate, facendo avanzare l'ago nel tessuto contiguo non anestetizzato e iniettando mentre si estrae l'ago. Ripetere l'operazione intorno a tutta la ferita.
Blocchi nervosi e sedazione e analgesia procedurali devono essere usati se necessario per le ferite che sono difficili da anestetizzare utilizzando l'anestesia locale (p. es., ferite molto dolorose o di grandi dimensioni) e per i pazienti agitati o non collaborativi. Le ferite molto grandi o complicate possono dover essere riparate in sala operatoria in anestesia generale se l'esplorazione, la pulizia, lo sbrigliamento/debridement e la riparazione della ferita potrebbero essere troppo dolorosi.
Pulizia delle ferite
Le ferite sporche possono richiedere la pulitura (come descritto di seguito) prima dell'irrigazione.
Irrigazione
Irrigare la lacerazione con soluzione fisiologica sterile o acqua di rubinetto in una siringa da 35 o 60 mL (preferibilmente con una protezione antispruzzo attaccata o altrimenti tramite un catetere di plastica). L'uso dell'acqua del rubinetto non è associato a un aumentato rischio di infezione (11).
Utilizzare una pinza tissutale o una sonda per esporre il tessuto, e irrigare l'intera profondità e l'estensione completa della ferita.
Durante l'irrigazione, premere lo stantuffo verso il basso con i pollici di entrambe le mani per produrre una pressione sufficiente a rimuovere particolato e batteri. Il volume del liquido necessario varia con le dimensioni della ferita e il grado di contaminazione. In genere, vengono utilizzati da 50 a 100 mL per centimetro di lunghezza della ferita, ma per le ferite relativamente pulite, da 30 a 50 mL per centimetro sono in genere sufficienti (12, 13).
Continuare l'irrigazione fino a quando la ferita non è visibilmente pulita. Se l'irrigazione è inefficace nel rimuovere le particelle visibili, è necessaria la pulizia (descritta di seguito).
Pulizia
Strofinare delicatamente, utilizzando una spugna a poro fine (se disponibile) per ridurre al minimo l'abrasione tissutale.
Utilizzare una porzione di spugna per strofinare prima la superficie della pelle intorno alla ferita per rimuovere materiale estraneo che potrebbe entrare nella ferita.
Utilizzare la parte rimanente e non utilizzata della spugna per strofinare la superficie interna della ferita. Fare attenzione quando si strofina perché la spugna può danneggiare i tessuti interni e provocare infiammazione.
Dopo aver strofinato, idratare la ferita come descritto sopra.
Esplorazione della ferita
Posizionare un panno fenestrato sulla ferita.
Esaminare la ferita sotto un'adeguata illuminazione e dopo che il sanguinamento è stato controllato e che è stata eseguita almeno una pulizia iniziale.
Utilizzare una pinza per tessuti o una sonda per esporre il tessuto della ferita, ed esplorare l'intera profondità ed estensione della ferita per localizzare corpi estranei, materiale particolato, frammenti ossei e lesioni alle strutture sottostanti. Non esplorare la ferita con il dito, poiché corpi estranei appuntiti possono causare lesioni.
Utilizzare la pinza o il bisturi #15 per rimuovere oggetti visibili dalla ferita. Usare una garza per rimuovere il materiale particolato.
A volte può essere necessario estendere i bordi della ferita o occasionalmente la sua profondità per vedere adeguatamente.
Dopo aver ispezionato e rimosso la sostanza dalla ferita, irrigare la ferita.
Sbrigliamento/debridement della ferita
Le tecniche di sbrigliamento della ferita includono: sbrigliamento chirurgico, irrigazione ad alta pressione o sbrigliamento enzimatico (applicazione di agenti topici che degradano il tessuto necrotico).
Sbrigliare tutto il tessuto devitalizzato e necrotico: per lo sbrigliamento tagliente, stabilizzare il margine della ferita con una pinza, quindi asportare il tessuto devitalizzato con un bisturi o forbici da iridectomia. Eseguire le incisioni perpendicolarmente alla superficie cutanea, non ad angolo (per massimizzare l'apposizione dermica durante la chiusura).
La contaminazione del bordo della ferita che non può essere rimossa con l'irrigazione e la pulizia (p. es., grasso e sabbia in lesioni da utensili elettrici) può essere rimossa mediante sbrigliamento/debridement.
Per sbrigliare una fistola o una puntura passante, inumidire una garza e tirarla delicatamente attraverso il tratto nella direzione opposta alla puntura usando una pinza o una pinza emostatica.
Dopo lo sbrigliamento/debridement, irrigare nuovamente la ferita per rimuovere eventuali detriti residui.
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Chiusura della ferita
La ferita è ora preparata per la chiusura (per informazioni su quali ferite possono trarre beneficio da una chiusura ritardata o da nessuna chiusura, vedi Lacerazioni). Per le ferite che richiedono la chiusura, questa può essere effettuata utilizzando punti di sutura singoli, punti intradermici profondi, punti a materassaio orizzontali, punti a materassaio verticali, una sutura intradermica continua, adesivo o punti metallici, a seconda della natura della ferita.
Medicazione della ferita
Le medicazioni devono mantenere le ferite umide (6, 14). Tipicamente, una medicazione porosa antiaderente viene posta direttamente sulla ferita, seguita a volte da una medicazione assorbente sufficiente ad assorbire le secrezioni della ferita, seguita infine da una medicazione occlusiva. La medicazione a contatto con la ferita non deve asciugare e aderire alla ferita perché il fragile tessuto di granulazione verrebbe involontariamente rimosso dal letto della ferita in via di guarigione quando la medicazione viene rimossa per il cambio. Una medicazione che aderisce alla ferita può essere bagnata con acqua o soluzione fisiologica per diversi minuti e poi rimossa con una leggera trazione; questo ridurrà al minimo la rimozione del tessuto di granulazione insieme alla medicazione.
Pulire delicatamente ogni residuo di detergente, sangue secco o detriti cutanei utilizzando una garza inumidita.
Se la ferita è stata chiusa con suture, molti operatori applicano antibiotici topici per evitare che le suture aderiscano alla medicazione.
Posizionare una medicazione non aderente sulla ferita.
Se è possibile una significativa trasudazione o sanguinamento, applicare una medicazione sterile assorbente sulla medicazione non aderente. Utilizzare uno strato spesso se è previsto un notevole drenaggio. Seguire da vicino le ferite a rischio di sanguinamento abbondante.
Per le ferite in sedi soggette a una contaminazione significativa, applicare una medicazione sterile occlusiva.
Applicare del nastro adesivo o una garza circonferenziale per mantenere la medicazione in posizione. Fare attenzione a non posizionare le fasciature circonferenziali troppo strette, che possono portare a compressione eccessiva e conseguente ischemia.
Alcune ferite in genere non vengono medicate (p. es., ferite del cuoio capelluto dove i capelli possono impedire l'adesione delle medicazioni).
Cure post medicazioni delle ferite
Istruire il paziente a mantenere la medicazione asciutta e in sede e a tornare tra 2 giorni per un controllo della ferita o, se la ferita è lasciata aperta ed è prevista una chiusura ritardata, tra 3 e 5 giorni.
Sebbene non vi siano linee guida specifiche, si possono somministrare antibiotici orali a scopo profilattico per prevenire l'infezione di ferite sporche (in particolare quelle contaminate da materiale organico), in particolare nei pazienti diabetici e immunocompromessi.
Avvertimenti ed errori comuni per la cura delle ferite
Una corretta cura della ferita deve includere un esame approfondito, indipendentemente dal metodo di chiusura previsto; un errore comune è effettuare un'esplorazione superficiale e non eseguire lo sbrigliamento perché è pianificata una chiusura non invasiva che non richiede anestesia locale.
Le ferite con possibili corpi estranei ritenuti, penetrazione articolare o danni alle strutture sottostanti come i tendini richiedono l'esplorazione completa della ferita e l'osservazione attraverso la gamma di movimento delle articolazioni adiacenti.
