La ventilazione laringea con maschera laringea è un metodo per fornire la ventilazione d'emergenza a pazienti incoscienti o a pazienti senza un riflesso faringeo ed è tecnicamente più facile rispetto all'uso della maggior parte degli altri metodi di ventilazione efficaci. È utilizzato dagli anestesisti in molte situazioni che precedentemente richiedevano l'intubazione endotracheale.
(Vedi anche Stabilizzazione e controllo delle vie aeree e Dispositivi per le vie aeree e la respirazione.)
La maschera laringea è una via aerea sovraglottica comunemente usata. La maschera laringea è un tubo sovraglottico introdotto per via orale con una maschera gonfiabile a un'estremità che a bassa pressione forma un sigillo attorno all'ingresso laringeo. La ventilazione con maschera laringea ha molti vantaggi rispetto ad altri metodi.
A differenza dei tubi endotracheali, le maschere laringee possono essere inserite con successo alla cieca e da operatori inesperti.
A differenza della ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola, le maschere laringee esulano dalle difficoltà di ottenere e di mantenere la tenuta ermetica della maschera facciale. Aggirano l'ostruzione dei tessuti molli delle vie aeree superiori e causano meno insufflazione gastrica rispetto alla maschera dotata di pallone con valvola.
Alcune tipologie disponibili di maschere laringee consentono il passaggio di un tubo endotracheale (maschere laringee intubanti) o un tubo di drenaggio gastrico. Alcune hanno una forma standard, anatomicamente corretta, che ottimizza ulteriormente la facilità di inserimento. Alcuni modelli di maschera più recenti hanno sostituito la cuffia gonfiabile con una cuffia piena di gel che si modella alle vie aeree.
Le maschere laringee come le altre vie aeree artificali sovraglottiche (p. es., tubo laringeo King e tubo a doppio lume esofageo-tracheale [Combitube]), sono vie aeree temporanee che, dopo alcune ore, devono essere rimosse o sostituite da vie aeree artificiali definitive, come un tubo endotracheale o le vie aeree chirurgiche (cricotirotomia o tracheostomia).
Indicazioni per la maschera laringea
Apnea, grave insufficienza respiratoria, o arresto respiratorio imminente in cui l'intubazione endotracheale non può essere realizzata
Alcuni casi di anestesia programmata
Le maschere laringee sono utili in situazioni in cui la ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola è difficile:
Pazienti con grave deformità facciale (traumatica o naturale), barba folta o altri fattori che interferiscono con la maschera facciale
Controindicazioni alla maschera laringea
Controindicazioni assolute
Non vi è alcuna controindicazione medica a fornire supporto ventilatorio a un paziente; tuttavia, una controindicazione legale (ordine di non rianimare o specifiche direttive anticipate) può essere in vigore
Apertura massima della bocca tra gli incisivi < 2 cm (in questo caso sarebbero indicate l'intubazione nasotracheale o le vie aeree chirurgiche)
Ostruzione delle vie aeree superiori non superabile (le vie aeree chirurgiche sarebbero indicate in questo caso)
Controindicazioni relative
Consapevolezza o presenza di un riflesso faringeo (i pazienti devono essere incoscienti o ricevere i farmaci per facilitare l'intubazione, come un agente sedativo e un agente paralizzante, prima dell'inserimento della maschera laringea)
Aumento del rischio di rigurgito in pazienti con precedente ventilazione prolungata con maschera dotata di pallone con valvola, obesità, gravidanza > 10 settimane, o hanno problemi del tratto gastrointestinale superiore (p. es., precedente chirurgia, sanguinamento, ernia iatale, reflusso gastroesofageo o ulcera gastroduodenale) e pazienti che non hanno digiunato. Nelle emergenze, l'uso di una maschera laringea può procedere nonostante queste controindicazioni relative.
Necessità di ventilazione ad alta pressione (la più stretta tenuta di un tubo endotracheale o di una speciale maschera laringea progettata per avere una più stretta tenuta è necessaria per quei pazienti con eccessiva resistenza al flusso di aria nelle vie aeree infraglottiche o nei polmoni)
Complicazioni dell'inserimento di una maschera laringea
Le complicanze comprendono
Vomito ed aspirazione ab ingestis
Edema della lingua dovuto a una manovra di posizionamento prolungata o a gonfiaggio eccessivo del palloncino
Trauma dentale o dei tessuti molli orofaringei durante l'inserimento
Attrezzature per l'inserimento della maschera laringea
Guanti, maschera, camice e protezione per gli occhi (ossia, precauzioni universali)
Siringa da 30-60 mL
Gel sterile idrosolubile o crema anestetica
Maschera laringea
Apparato a valvola a sacco
Fonte di ossigeno (ossigeno al 100%, 15 L/min)
Apparato di aspirazione per pulire la faringe, se necessario
Pulsossimetro, capnometro (monitoraggio del diossido di carbonio di fine espirazione) e sensori correlati
Attrezzature per i metodi alternativi di controllo delle vie aeree in caso di fallimento del posizionamento della maschera laringea (p. es., attrezzature per ventilazione con pallone autoespandibile, intubazione endotracheale, cricotirotomia)
Considerazioni aggiuntive per l'inserimento della maschera laringea
La cuffia gonfiabile attorno al bordo della maschera forma una tenuta a bassa pressione intorno all'ingresso laringeo che consente la ventilazione a pressione positiva.
Utilizzare una ventilazione a bassa pressione con una maschera laringea per impedire all'aria di fuoriuscire dalla tenuta a bassa pressione e causare un'insufflazione gastrica.
Se la tenuta è inadeguata, abbassare leggermente la pressione della cuffia. Se questo approccio non funziona, bisogna provare una maschera di dimensioni maggiori. L'iperinflazione della cuffia peggiorerà la tenuta.
Le maschere laringee non proteggono le vie aeree dall'aspirazione ab ingestis. Tuttavia, alcuni tipi di maschera laringea presentano migliori tenute laringee così come aperture per l'inserimento dei tubi di decompressione gastrica.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'inserimento della maschera laringea
L'allineamento dell'orecchio con la fossa soprasternale può aiutare ad aprire le vie aeree superiori e a stabilire la posizione migliore per visualizzare le vie aeree se l'intubazione endotracheale diventa necessaria.
Il grado di elevazione della testa che meglio allinea l'orecchio e la fossa soprasternale varia (p. es., nessuno nei bambini, perché nei bambini l'occipite è relativamente grande, ma un elevato grado nei pazienti obesi).
Posizionamento per la maschera laringea
La posizione ottimale del paziente per l'inserimento di una maschera laringea è la posizione di sniffing.
L'operatore può stare alla testa della barella mentre un assistente sta accanto.
La posizione di sniffing viene usata solo in assenza di lesioni della colonna cervicale:
Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella.
Posizionare asciugamani piegati o altri materiali sotto la testa, il collo e le spalle, flettendo il collo in modo da sollevare la testa fino a quando il meato uditivo esterno si trova sullo stesso piano orizzontale della fossa soprasternale. Inclinare la testa in modo che la faccia si allinei su un piano orizzontale parallelo; questo secondo piano sarà sopra il primo. Nei pazienti obesi, possono essere necessari molti asciugamani piegati o un dispositivo commerciale con rampa per sollevare sufficientemente le spalle e il collo (vedi figura Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree).
Posizionamento della testa e del collo per l'apertura delle vie aeree
A: la testa è sulla barella; le vie aeree sono ristrette. B: Nella posizione dello sniffing, l'orecchio e la fossa soprasternale sono allineati, con la faccia parallela al soffitto, aprendo le vie aeree. Adattato da Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se la lesione della colonna cervicale è una possibilità:
Posizionare il paziente in posizione supina o leggermente inclinato sulla barella. Evitare di muovere il collo e utilizzare solo la manovra di sublussazione della mandibola o il sollevamento del mento senza l'inclinazione della testa, per facilitare manualmente l'apertura delle vie aeree superiori.
Le maschere laringee sono anatomicamente sagomate e possono essere inserite senza alcuna manipolazione del collo o necessità di inserimento delle dita nella bocca. Possono causare una pressione posteriore sulla colonna cervicale; tuttavia, esse sono generalmente considerate sicure per i pazienti con lesioni instabili della colonna cervicale.
Descrizione passo dopo passo dell'inserimento di una maschera laringea per vie aeree
Non permettere al paziente di svegliarsi durante l'intubamento o la ventilazione con una maschera laringea. Se necessario, impedire al paziente di svegliarsi o i conati di vomito utilizzando sedativi e/o farmaci paralitici o rimuovere la via aerea come clinicamente indicato.
Selezionare la maschera laringea di dimensioni appropriate e annotare il volume massimo di gonfiaggio della cuffia. Le dimensioni e il volume massimo di gonfiaggio sono di solito stampati sul lato del tubo. Generalmente, la taglia #4 è adatta per gli adulti di peso compreso tra i 50 ed i 70 kg e la taglia #5 è adatta per gli adulti di peso compreso tra i 70 e i 100 kg.
Gonfiare e sgonfiare la cuffia per controllarne il volume ed assicurarsi che non vi siano perdite.
Con la cuffia completamente sgonfia, applicare una piccola quantità di lubrificante sterile ed idrosolubile sulla superficie posteriore della maschera distale e del manicotto.
Se possibile pre-ossigenare il paziente con ventilazione con maschera dotata di pallone con valvola.
Quando si inserisce il tubo, flettere il collo del paziente e sollevare il mento facendo leva manualmente sull'occipite, quando necessario.
Inserire la maschera laringea (vedi figura Maschera laringea) nella bocca, guidandola manualmente lungo i palati duri e molli e nella gola spingendo con l'indice nella tacca a forma di V dove il tubo si collega alla maschera. Spingere il tubo in direzione cefalica, in modo che la superficie posteriore lubrificata della maschera segua la curva del palato duro e in seguito del palato molle. La maschera deve entrare nell'ipofaringe lungo la parete posteriore, per evitare la deflessione e causare una possibile ostruzione del tubo da parte dell'epiglottide. Alla corretta distanza di inserimento (come confermato dalle tacche sul tubo), la maschera si sovrapporrà all'apertura laringea, e la punta della maschera incontrerà una resistenza definitiva per un ulteriore inserimento (a livello dell'apice dell'apertura esofagea).
Sollevare la mano dal tubo prima di gonfiare il manicotto.
Gonfiare la cuffia. Utilizzare metà del volume massimo raccomandato dalla cuffia. Quando la maschera si posiziona sulla regione glottica, il tubo sporgerà di 1-2 cm dalla bocca.
Collegare un apparato a valvola a sacco al tubo.
Iniziare la ventilazione (da 8 a 10 atti/min, ciascuno di circa 500 mL e della durata di circa 1 secondo).
Valutare la ventilazione polmonare mediante l'auscultazione e il sollevamento del torace.
Controllare il diossido di carbonio di fine espirazione per confermare il corretto posizionamento.
Fissare il tubo nella posizione più appropriata.
Maschera laringea
La maschera laringea è un tubo con una cuffia gonfiabile che viene inserito nell'orofaringe. A: la cuffia sgonfia viene inserita nella bocca. B: con il dito indice, la cuffia viene guidata nella posizione sopra la laringe. C: una volta in posizione, la cuffia viene gonfiata. Alcune cuffie utilizzano un gel che si adatta alle vie respiratorie piuttosto che una cuffia gonfiabile. |
Avvertimenti ed errori comuni per l'inserimento della maschera laringea
Non permettere al paziente di svegliarsi durante l'inserimento o la ventilazione con una via aerea artificiale sovraglottica o endotracheale. Se necessario, impedire al paziente di svegliarsi o i conati di vomito (usando farmaci sedativi e/o paralitici) o rimuovere le vie aeree secondo come clinicamente indicato.
Non gonfiare troppo la cuffia. Generalmente, iniziare con metà del volume massimo della cuffia e regolare se necessario.
Suggerimenti e trucchi per l'inserimento della maschera laringea
Per migliorare la ventilazione con maschera laringea difficile o inadeguata:
Regolare il volume della cuffia. Provare sia volumi più bassi che quelli più alti (una scarsa tenuta della cuffia può essere causata da volumi sia troppo bassi sia troppo alti all'interno della cuffia).
Regolare il posizionamento del paziente mentre si esegue la ventilazione con pallone con valvola per facilitare la ventilazione.
Provare una posizione di sniffing meglio configurata, una posizione mento-petto, una sublussazione della mandibola o le manovre di sollevamento del mento.
Eseguire la manovra up-down. Sfilare la maschera laringea da 5 a 6 cm, senza sgonfiare la cuffia, quindi reinserirla per rilasciare l'epiglottide intrappolata sotto la cuffia o all'interno della maschera.
Ruotare la maschera laringea più a fondo nell'ipofaringe e sollevare il manico verso l'alto.
Sgonfiare la cuffia e rimuovere la maschera laringea. Quindi ripetere un tentativo d'inserimento della maschera laringea, utilizzando la stessa maschera laringea o una di dimensioni maggiori.
Considerare l'utilizzo di un'altra via aerea artificiale, come la maschera laringea intubante, il tubo laringeo King, l'intubazione endotracheale o una via aerea chirurgica.
