Una massa mammaria può essere scoperta accidentalmente dalla paziente o durante l'autoesame o dal clinico durante l'esame obiettivo.
Le masse possono essere indolori o dolenti e a volte sono accompagnate da secrezione dal capezzolo o alterazioni cutanee.
Eziologia delle masse mammarie
Tutte le masse del seno devono essere valutate per escludere il cancro al seno, ma la maggior parte è non maligna. Le cause più frequenti comprendono
Alterazioni fibrocistiche
Fibroadenomi
Alterazioni fibrocistiche (in precedenza, malattia fibrocistica del seno) si riferisce a lesioni non proliferative, tra cui cisti mammarie e masse indefinite (di solito nella parte superiore esterna del seno); questi reperti possono verificarsi isolatamente o insieme. Le mammelle hanno una trama nodulare e densa e sono frequentemente dolorabili se palpate. Il seno può sentirsi pesante e fastidioso. Le donne possono avvertire un dolore urente al seno. Le alterazioni fibrocistiche sono la causa dei sintomi mammari in genere riportati. I sintomi tendono a placarsi dopo la menopausa.
Ripetute stimolazioni con estrogeno e progesterone possono contribuire allo sviluppo di modificazioni fibrocistiche, che sono più diffuse tra le donne che hanno un menarca precoce, che hanno avuto il primo figlio nato vivo a un'età > 30 anni o che sono nullipare. Le alterazioni fibrocistiche non sono associate all'aumento del rischio di cancro.
I fibroadenomiomi sono tipicamente masse arrotondate, mobili, indolori; possono essere scambiate per cancro. Di solito si sviluppano nelle donne durante i loro anni riproduttivi e possono diminuire di dimensioni nel tempo. I fibroadenomi semplici non sembrano comportare un aumentato rischio di cancro al seno. I fibroadenomi complessi sono associati a un lieve aumento del rischio di cancro al seno (1). I fibroadenomi giovanili sono una variante che si verifica nelle adolescenti e, a differenza dei fibroadenomi nelle donne più anziane, questi fibroadenomi continueranno a crescere nel corso del tempo.
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Le infezioni della mammella (mastiti) provocano dolore, arrossamento e gonfiore; un ascesso può produrre una massa apprezzabile. La mastite puerperale, solitamente dovuta allo Staphylococcus aureus può causare un'infiammazione massiva e intenso dolore mammario, a volte con un ascesso. Le infezioni sono estremamente rare tranne che nel puerperio (post-partum) o dopo un trauma che penetra. Possono comparire dopo un intervento mammario. Se un'infezione si verifica in altre circostanze, deve essere ricercata prontamente un'origine tumorale. I tipi di mastite benigna non legata all'allattamento sono la mastite periduttale, la mastite granulomatosa idiopatica e la mastite tubercolare (vedi Tubercolosi extrapolmonare); questi tipi si verificano soprattutto nelle donne giovani.
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Il galattocele è una cisti di forma rotondeggiante, mobile e ripiena di latte che solitamente compare fino a 6-10 mesi dopo l'arresto della lattazione. Queste cisti raramente si infettano.
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Tumori di vario tipo possono manifestarsi come una massa.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8
Valutazione delle masse mammarie
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere da quanto tempo la massa è presente, se la dimensione è costante o se varia e se la massa è dolorosa. Si deve indagare l'eventuale storia di masse precedenti e l'esito della loro valutazione.
La rassegna dei sistemi deve determinare se è presente secrezione mammaria e, se presente, determinare se è unilaterale, spontanea o avviene in risposta a manipolazione del seno, e se è chiara, lattescente o ematica. Devono essere cercate le cause di sintomi di cancro avanzato (p. es., perdita di peso, malessere, dolore osseo).
L'anamnesi patologica remota deve comprendere i fattori di rischio per carcinoma mammario, tra cui precedenti diagnosi di cancro della mammella, una storia di radioterapia nella regione toracica prima dell'età di 30 anni (p. es., per Linfoma di Hodgkin). L'anamnesi familiare deve annotare la presenza di cancro al seno in una parente di 1o grado (madre, sorella, figlia) e, se la storia familiare è positiva, se la parente era portatrice di una delle mutazioni genetiche ereditarie che predispongono al cancro al seno (p. es., BRCA1, BRCA2).
Esame obiettivo
L'esame obiettivo si incentra sulla mammella e i tessuti vicini. La mammella viene ispezionata alla ricerca di alterazioni cutanee nella regione della massa, inversione del capezzolo (retrazione) e di secrezione dal capezzolo. Le alterazioni cutanee possono comprendere eritema, aspetto eczematoso, edema o fossette (a volte definite peau d'orange [buccia d'arancia]).
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La massa viene palpata per stabilire dimensioni, dolorabilità, consistenza (ossia, dura o soffice, liscia o irregolare), bordi (ben definiti o non netti), e mobilità (sia che si senta liberamente mobile o fissata alla pelle o alla parete toracica).
Si palpano le regioni ascellari, sovraclaveari e infraclaveari alla ricerca di masse e adenopatia.
Segni d'allarme
Alcuni reperti sono causa di particolare preoccupazione:
Massa fissa alla cute o alla parete toracica
Massa molto dura, di forma irregolare
Infossamento della cute
Pelle ispessita, eritematosa
Secrezione ematica o spontanea dal capezzolo
Linfonodi ascellari inglobati o fissi
Interpretazione dei reperti
Masse dolorose, sensibili, elastiche in donne che hanno un'anamnesi di reperti analoghi e che sono in età fertile suggeriscono alterazioni fibrocistiche.
Segni d'allarme suggeriscono un cancro. Tuttavia, le caratteristiche delle lesioni benigne e maligne, inclusa la presenza o l'assenza di fattori di rischio, si sovrappongono considerevolmente. Per questa ragione e poiché il mancato riconoscimento di un tumore ha gravi conseguenze, le pazienti richiedono esami per escludere con maggior certezza un cancro della mammella.
Esami
All'inizio, il medico prova a differenziare le masse solide dalle cistiche, dato che queste ultime raramente sono tumorali. Solitamente si esegue un'ecografia prima. Le lesioni che appaiono cistiche possono essere aspirate (p. es., quando causano sintomi).
Il liquido aspirato da una cisti viene successivamente inviato per uno studio citologico se
È torbido o molto emorragico.
Si ottiene una quantità minima di liquido.
Rimane una massa dopo l'aspirazione.
Se questi reperti sono presenti, viene eseguita una mammografia seguita da agobiopsia guidata dall'imaging.
Le pazienti vengono rivalutate entro 4-8 settimane. Se la cisti non è più palpabile, è considerata benigna. Se la cisti recidiva, viene di solito riaspirata e il liquido inviato per l'esame citologico a prescindere dal suo aspetto. Una terza recidiva o la persistenza della massa dopo l'aspirazione iniziale (anche se la citologia è stata negativa) richiede una biopsia.
Le masse solide sono valutate con la mammografia seguita da agobiopsia guidata dall'imaging. La biopsia chirurgica viene eseguita se la biopsia guidata dall'imaging non è possibile perché la lesione è troppo vicina alla pelle o alla parete toracica, se la paziente non può mantenere la posizione necessaria per l'agobiopsia, o se la paziente preferisce la biopsia chirurgica.
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Trattamento delle masse mammarie
Il trattamento di una massa del seno è diretto alla causa.
Un fibroadenoma è solitamente rimosso se cresce o provoca sintomi. I fibroadenomi solitamente possono essere escissi chirurgicamente o, se < 3 cm, sottoposti a intervento di crioablazione dopo che alle pazienti è stata somministrata l'anestesia locale, ma i fibroadenomi spesso recidivano. L'American Society of Breast Surgeons raccomanda che gli adenomi siano escissi se hanno una delle seguenti caratteristiche: mitosi stromali, sovracrescita stromale, pleomorfismo nucleare, frammentazione o infiltrazione di tessuto adiposo (1). Le pazienti che hanno fibroadenomi che non vengono asportati devono essere controllati periodicamente. Dopo aver fatto asportare diversi fibroadenomi risultati benigni, una paziente può decidere di non farne asportare altri in seguito. Poiché i fibroadenomi giovanili tendono a crescere, devono essere rimossi anche solo perché aumentano di dimensioni.
Per alleviare i sintomi delle modificazioni fibrocistiche si possono usare acetaminofene (paracetamolo), FANS, e reggiseni per atletica. L'olio di enotera è in qualche modo efficace.
Un galattocele tipicamente si risolve dopo aspirazione.
Il cancro al seno viene trattato in modo appropriato.
Riferimento relativo al trattamento
1. The American Society of Breast Surgeons: Consensus guideline on concordance assessment of image-guided breast biopsies and management of borderline or high-risk lesions; 2016. Consultato il 18/12/2023.
Punti chiave
La maggior parte delle masse mammarie non è un cancro.
Le masse mammarie sono di solito valutate prima con l'ecografia.
Le masse cistiche vengono aspirate e richiedono un'ulteriore valutazione se il liquido è torbido o ematico, se si ottiene una minima quantità di liquido o se la massa non si risolve.
Le masse solide sono valutate con la mammografia e la biopsia.
