Degenerazione maculare legata all'età (AMD o ARMD [Age-Related Macular Degeneration])

1. 1. Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L: Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 102(11):1640-1642, 1984. doi: 10.1001/archopht.1984.01040031330019

La perdita della visione centrale si verifica nel corso degli anni ed è indolore; la maggioranza dei pazienti mantiene una capacità visiva sufficiente per leggere e guidare. Aree di cecità centrale (scotomi) si verificano di solito tardivamente durante la malattia e a volte possono diventare gravi. I sintomi sono generalmente bilaterali.

Le alterazioni del fondo oculare comprendono:

• Modificazioni dell'epitelio pigmentato retinico

• Drusen

• Aree di atrofia corioretinica

Una rapida perdita della funzione visiva, di solito nell'arco di giorni o settimane, è più tipica della forma umida (essudativa). Il primo sintomo è generalmente la distorsione visiva, come per esempio un'area centrale di cecità (scotoma) o la curvatura delle linee dritte (metamorfopsia). La visione periferica e la visione dei colori generalmente non sono alterate; tuttavia, il paziente può diventare legalmente cieco (acuità visiva < 20/200) nell'occhio colpito, soprattutto se la degenerazione maculare legata all'età non viene trattata. La degenerazione maculare legata all'età umida (essudativa) solitamente colpisce un occhio alla volta; in tal modo, i sintomi della degenerazione maculare legata all'età essudativa sono spesso unilaterali.

Le alterazioni del fondo oculare comprendono:

• Edema sottoretinico che appare come un ispessimento focale della retina

• Edema retinico

• Discromia grigio-verde sotto la macula

• Essudati dentro o intorno alla macula

• Distacco dell'epitelio pigmentato retinico (visibile come un'area di ispessimento retinico)

• Emorragia sottoretinica dentro o intorno alla macula

Degenerazione maculare legata all'età (secca, intermedia con drusen)

Immagine

PAUL PARKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Non è possibile far regredire i danni causati dalla forma secca della degenerazione maculare legata all'età. I pazienti con ampie drusen, alterazioni della pigmentazione, e/o atrofia geografica possono ridurre del 25% il rischio di sviluppare la forma avanzata di degenerazione maculare legata all'età assumendo quanto segue:

• Ossido di zinco 80 mg

• Rame 2 mg

• Vitamina C 500 mg

• Vitamina E 400 UI

• Luteina 10 mg/zeaxantina 2 mg (o beta-carotene 15 mg o vitamina A 28 000 unità per i pazienti che non hanno fumato)

Nei fumatori attuali e pregressi il b-carotene può aumentare il rischio di cancro polmonare. La sostituzione di beta-carotene con luteina più zeaxantina ha mostrato efficacia comparabile (1). Pertanto, tale sostituzione deve essere presa in considerazione in fumatori attuali o pregressi. Il beta-carotene ingiallisce la pelle in alcuni pazienti. La componente di zinco in questi supplementi aumenta il rischio di ospedalizzazione per disturbi del tratto genitourinario. Ridurre i fattori di rischio cardiovascolare, nonché mangiare regolarmente gli alimenti ad alto contenuto di acidi grassi omega-3 e le verdure a foglia verde possono aiutare a rallentare la progressione della malattia (2); tuttavia, studi randomizzati non hanno dimostrato che l'assunzione di supplementi di acidi grassi omega-3 riduca la progressione di malattia (3).

Nel 2023, il pegcetacoplan e il avacincaptad pegol intravitreali sono diventati disponibili per il trattamento della degenerazione maculare dovuta all'atrofia geografica. Questi farmaci inibiscono la via del complemento e possono rallentare la progressione dell'atrofia geografica (4, 5). L'end point (risultato) primario utilizzato in questi studi era la conservazione del tessuto retinico, non i risultati sull'acuità visiva (il risultato utilizzato negli studi sulla degenerazione maculare legata all'età umida [essudativa]). Questi farmaci intravitreali possono essere somministrati ogni 1-2 mesi.

I pazienti affetti dalla forma umida (essudativa) unilaterale di degenerazione maculare legata all'età devono assumere i supplementi nutrizionali quotidiani raccomandati per la forma atrofica di degenerazione maculare legata all'età al fine di ridurre il rischio di perdita della vista da degenerazione maculare legata all'età nell'altro occhio. La scelta di altri trattamenti dipende da dimensioni, sede e tipo di neovascolarizzazione. L'iniezione intravitreale di farmaci anti-fattore di crescita endoteliale (anti-VEGF) (di solito ranibizumab, bevacizumab, o aflibercept) può ridurre sostanzialmente il rischio di perdita della vista e preservare una visione utile nel 20% dei pazienti nel corso della loro vita e una visione utile per la lettura in fino a un terzo dei pazienti (6).

Nuovi farmaci intravitreali sono ora disponibili che forniscono un trattamento di lunga durata; questi comprendono il faricimab ed anche l'aflibercept ad alte dosi (7). Il faricimab ha un doppio meccanismo d'azione, lega il VEGF-A e angiopoietina-2; l'efficacia è simile a quella dell'aflibercept (8). Nel 2021, un sistema di somministrazione impiantabile per il ranibizumab è diventato disponibile per il trattamento della forma umida (essudativa) della degenerazione maculare legata all'età (9). Questo è un impianto oculare riempibile permanente posizionato chirurgicamente che eroga continuamente ranibizumab nel vitreo e può essere riempito più volte. A causa della lussazione del setto all'interno del dispositivo, la società ha emesso un richiamo volontario dell'impianto nell'ottobre 2022, ed è attualmente è in fase di riprogettazione.

Nel 2020, un farmaco intravitreale chiamato brolucizumab è diventato disponibile per il trattamento della degenerazione maculare umida (essudativa) legata all'età (10); tuttavia, le prime notizie (11) suggeriscono una maggiore incidenza di eventi avversi con questo farmaco rispetto alle iniezioni intravitreali di altri anti-fattore di crescita vascolare endoteliale, compresa l'infiammazione intraoculare, l'occlusione dell'arteria retinica e la vasculite.

In un piccolo sottogruppo di pazienti, la fotocoagulazione termica laser-indotta di una neovascolarizzazione localizzata esternamente alla fovea può prevenire una grave perdita della funzione visiva. La terapia fotodinamica, un tipo di trattamento laser, risulta anche utile in circostanze specifiche. I corticosteroidi (p. es., triamcinolone) sono talvolta somministrati mediante iniezione intraoculare in associazione a un farmaco anti-fattore di crescita vascolare endoteliale. Altri trattamenti, tra cui la termoterapia transpupillare, la chirurgia sottoretinica e la chirurgia di traslocazione maculare, sono talvolta utilizzati.

1. 1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-2015, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403

2. 2. Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, et al: Mediterranean diet score and its association with age-related macular degeneration: The European Eye Study. Ophthalmology 124(1):82-89, 2017. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.09.019

3. 3. Christen WG, Cook NR, Manson JE, et al: Effect of vitamin D and ω-3 fatty acid supplementation on risk of age-related macular degeneration: An ancillary study of the VITAL randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 138(12):1280-1289, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.4409

4. 4. Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al: Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet 402(10411):1434-1448, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01520-9

5. 5. Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, et al: Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet 402(10411):1449-1458, 2023.  doi: 10.1016/S0140-6736(23)01583-0

6. 6. Finger RP, Puth MT, Schmid M, Barthelmes D, et al: Lifetime outcomes of anti-vascular endothelial growth factor treatment for neovascular age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol 138(12):1234-1240, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.3989

7. 7. Wykoff CC, Brown DM, Reed K, et al. Effect of high-dose intravitreal aflibercept, 8 mg, in patients with neovascular age-related macular degeneration: The phase 2 CANDELA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 141(9):834–842, 2023. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2023.2421

8. 8. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 399(10326):729-740, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00010-1

9. 9. Holekamp NM, Campochiaro PA, Chang MA, all Archway Investigators: Archway randomized phase 3 trial of the port delivery system with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology S0161-6420(21)00734-X, 2021

10. 10. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 127(1):72-84, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017

11. 11. Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680

Per i pazienti che hanno perso la funzione visiva centrale sono disponibili dispositivi per l'ipovisione, come lenti di ingrandimento, occhiali da lettura ad alta potenza, ampi monitor di computer e lenti telescopiche. Inoltre, alcune tipologie di software sono in grado di visualizzare i dati del computer in caratteri di grandi dimensioni o di leggere le informazioni ad alta voce in modo sintetico. È consigliata una consulenza specifica per l'ipovisione.