Molti pazienti malnutriti hanno bisogno di un supporto nutrizionale. Il supporto nutrizionale è volto a mantenere o aumentare la percentuale di massa magra. L'alimentazione orale può essere difficile in alcuni pazienti affetti da anoressia o con problemi ad alimentarsi o di assorbimento. Il supporto nutrizionale è spesso necessario per i pazienti critici (1, 2).
Le misure comportamentali che a volte migliorano l'assunzione orale comprendono le seguenti:
Incoraggiare i pazienti a mangiare
Riscaldare o stagionare gli alimenti
Fornire cibi preferiti o fortemente aromatizzati
Incoraggiare i pazienti a mangiare piccole porzioni
Pianificare altre cure o attività intorno ai pasti
Assistere i pazienti con l'alimentazione
Coordinare i pasti con la famiglia e/o con gli amici
Qualora le misure comportamentali siano inefficaci, è indicato un supporto nutrizionale per via orale, attraverso un sondino enterale, o sotto forma di nutrizione parenterale, fatta eccezione, a volte, per i pazienti vicini all'exitus o per quelli con demenza grave.
Riferimenti generali
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459. doi: 10.1002/jpen.2419]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Previsione dei fabbisogni nutrizionali
I fabbisogni nutrizionali sono previsti in modo che gli interventi possano essere programmati. I fabbisogni nutrizionali possono essere stimati attraverso delle formule o misurati con la calorimetria indiretta. La calorimetria indiretta richiede l'uso di un carrello metabolico (un sistema di respirazione chiuso che determina il dispendio energetico in base al consumo di O2 e alla produzione totale di CO2). La calorimetria indiretta è il metodo preferito per determinare il fabbisogno energetico, ma richiede una competenza specifica e non è sempre disponibile. Di solito, vengono stimati la spesa energetica totale e la richiesta proteica.
Energia spesa
La spesa energetica totale cambia, in genere, sulla base del peso del paziente, del livello di attività e del grado di stress metabolico (richieste metaboliche). Le spesa energetica totale può variare ampiamente negli adulti, da un minimo di 20 kcal/kg/die fino a 45 kcal/kg/die per le persone con grave stress metabolico come traumi o ustioni (1, 2).
La spesa energetica totale è uguale alla somma di quanto segue:
Spesa metabolica a riposo (o tasso di dispendio energetico a riposo), che normalmente è di circa il 70% della spesa energetica totale
Energia dissipata dal metabolismo del cibo (il 10% della spesa energetica totale)
Energia spesa durante l'attività fisica (il 20% della spesa energetica totale)
L'iponutrizione può ridurre la spesa metabolica a riposo fino al 20%. Le condizioni che aumentano lo stress metabolico (p. es., una malattia in fase critica, un'infezione, un'infiammazione, un trauma, un intervento chirurgico), possono aumentare la spesa metabolica a riposo, ma di rado > 50%.
La formula di Mifflin-St. Jeor stima la spesa metabolica a riposo in modo più preciso e con meno errori rispetto all'equazione di Harris-Benedict, più comunemente usata, e in genere fornisce risultati che sono entro il 20% di quelli misurati mediante calorimetria indiretta.
La spesa energetica totale può essere stimata aggiungendo circa il 10% (per le persone sedentarie) e circa il 40% (per le persone che sono gravemente malate) alla spesa metabolica a riposo.
Fabbisogni di proteine
Per le persone sane, il fabbisogno proteico è basato sul peso e viene stimato a 0,8 g/kg/die. Tuttavia, i requisiti possono essere più elevati (vedi tabella Stima del fabbisogno giornaliero di proteine nell'adulto) per quanto segue:
Pazienti con stress metabolico
Pazienti con insufficienza renale che richiede dialisi
Pazienti > 70 anni
Stima del fabbisogno giornaliero di proteine nell'adulto
Condizione | Fabbisogno (g/kg di peso corporeo ideale/die) |
|---|---|
Adulti sani | 0,8 |
Età > 70 anni | 1,0 |
Insufficienza renale senza dialisi (velocità di filtrazione glomerulare < 25 mL/min/1,73 m2) | 0,6-0,75 |
Insufficienza renale con dialisi | 1,2 |
Stress metabolico (p. es., malattia critica, trauma, ustioni, interventi chirurgici) | 1,2-2,0* |
* McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863 | |
Riferimenti per i requisiti
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200. doi: 10.1177/0148607116670155]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Valutare la risposta al supporto nutrizionale
Non esiste alcuno standard di riferimento per valutare la risposta al supporto nutrizionale. I medici possono utilizzare il cambiamento dell'indice di massa corporea (IMC) per i pazienti gravemente sottopeso, con l'obiettivo di promuovere l'aumento di peso fino al normale indice di massa corporea. Tuttavia, l'uso routinario dell'indice di massa corporea come indicatore della risposta al supporto nutrizionale può essere limitato dai guadagni di liquidi (comunemente osservati con la nutrizione parenterale) piuttosto che dal reale aumento della massa magra. L'analisi della composizione corporea e la valutazione della distribuzione del grasso corporeo possono essere monitorate, ma possono richiedere attrezzature specializzate che potrebbero non essere disponibili in cliniche o ospedali. La risposta clinica al supporto nutrizionale è importante da monitorare, compresa la guarigione delle ferite, il miglioramento della forza e il miglioramento della resistenza. (Ulteriori informazioni di valutazione sono disponibili in Valutazione dell'iponutrizione: esame obiettivo.)
Se i pazienti necessitano di un supporto nutrizionale a lungo termine, l'aumento della massa magra può essere valutato utilizzando le misurazioni della composizione corporea.
Altre misurazioni come l'equilibrio dell'azoto e la misurazione della forza muscolare possono anche essere utilizzate per valutare la risposta al supporto nutrizionale, ma il loro uso è limitato dalla loro disponibilità.
Il bilancio azotato, che riflette l'equilibrio tra il fabbisogno e l'apporto di proteine, è la differenza tra la quantità di azoto ingerita e la quantità eliminata. Un bilancio positivo (ossia, più azoto ingerito di quello perso) implica un apporto adeguato. Non è pratico ottenere una misurazione precisa, ma le stime aiutano a valutare la risposta al supporto nutrizionale, in particolare quando vengono eseguite misurazioni seriali (p. es., 1-2 volte/settimana):
L'assunzione di azoto viene stimata con l'assunzione di proteine: azoto (g) è uguale a proteine (g)/6,25.
Le perdite di azoto stimate sono rappresentate dalle perdite di azoto urinario (stimate misurando l'azoto ureico contenuto nelle urine delle 24 h, raccolte accuratamente) più le perdite fecali (stimate in 1 g/die, se il soggetto ha evacuato; se non ha evacuato le perdite sono trascurabili) più le perdite insensibili e altre non misurabili (stimate in circa 3 g/die).
La forza muscolare riflette indirettamente l'aumento della massa magra corporea. Può essere misurata quantitativamente, sia con la dinamometria a maniglia, che con l'elettrofisiologia (in genere, con la stimolazione del nervo ulnare con un elettrodo).
I livelli di reagente (proteine) di fase acuta (in particolare le proteine del siero di breve durata, come la prealbumina [transtiretina], la proteina legante il retinolo [retinol-binding protein], e la transferrina) a volte correlati con il miglioramento dello stato nutrizionale, ma questi livelli si correlano meglio con le condizioni infiammatorie (1).
Riferimento per valutare la risposta
1. Evans DC, Corkins MR, Malone A, et al. The Use of Visceral Proteins as Nutrition Markers: An ASPEN Position Paper [published correction appears in Nutr Clin Pract. 2021 Aug;36(4):909]. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):22-28. doi:10.1002/ncp.10588
Punti chiave
Le misure comportamentali possono evitare la necessità di un sostegno nutrizionale.
Prevedere il fabbisogno energetico del paziente in base a peso, sesso, livello di attività, e grado di stress metabolico (p. es., a causa di malattie gravi, traumi, ustioni, o recente intervento chirurgico).
Il fabbisogno proteico normale è di 0,8 g/kg/die, ma tale apporto viene modificato se l'età è > 70 anni o se il paziente ha insufficienza renale o stress metabolico.
Valutare la risposta al supporto nutrizionale utilizzando indicatori clinici come la guarigione delle ferite, il miglioramento della forza e il miglioramento della resistenza.
Se i pazienti necessitano di un supporto nutrizionale a lungo termine, valutare l'aumento della massa magra utilizzando le misurazioni della composizione corporea.
