Nutrizione enterale

Se l'alimentazione enterale è necessaria per un periodo ≤ 4-6 settimane, si usa abitualmente un sondino nasogastrico o nasoenterico (p. es., nasoduodenale, nasodigiunale) flessibile, di piccolo calibro, realizzato in silicone o in poliuretano.

Se una lesione o una deformità nasale rendono difficile il posizionamento nasale o se l'alimentazione con sondino è necessaria per > 4-6 settimane, deve essere posizionato un sondino per gastrostomia o digiunostomia.

I sondini da digiunostomia sono utili per i pazienti con controindicazioni alla gastrostomia (p. es., la gastrectomia, l'ostruzione intestinale prossimale al digiuno). Tuttavia, essi non comportano un minor rischio di aspirazione tracheobronchiale rispetto alle sonde da gastrostomia, come spesso si pensa. I tubi per digiunostomia sono facilmente dislocabili e devono essere utilizzati per i pazienti che devono avere un accesso digiunale (p. es., dopo esofagectomia o gastrectomia).

Nei pazienti che sono ventilati meccanicamente, possono essere posizionati tubi orogastrici o altri oroenterici.

Nei pazienti vigili, i sondini naso-gastrici o nasenterici possono essere posizionati alla cieca al letto del paziente; il posizionamento corretto è confermato dalla radiografia. In caso contrario, i tubi possono essere posizionati per via endoscopica, chirurgica o mediante radiologia interventistica. La scelta spesso dipende dalle capacità del medico e dalle preferenze del paziente; tuttavia, il posizionamento chirurgico viene utilizzato se il posizionamento endoscopico e radiologico non è disponibile, tecnicamente impossibile o non sicuro (p. es., a causa dell'intestino sovrastante). Possono essere utilizzate le tecniche a cielo aperto o laparoscopiche.

(Vedi anche Come inserire un sondino nasogastrico.)

Le formulazioni liquide per la nutrizione enterale possono essere polimeriche, parzialmente idrolizzate o completamente idrolizzate. Sono disponibili formule per disturbi specifici. Sono disponibili prodotti modulari per adattare un regime alimentare in base alle esigenze individuali del paziente.

Le formule polimeriche contengono proteine, carboidrati e grassi intatti, e alcune formulazioni contengono fibre aggiunte. Questi prodotti sono progettati per fornire una dieta completa ed equilibrata e per soddisfare le esigenze di micronutrienti. Sono le formule più comunemente usate. La maggior parte dei prodotti disponibili in commercio è priva di lattosio; i prodotti che contengono latte sono generalmente fatti con latte senza lattosio e sono destinati al consumo orale e non a una sonda enterale. Le formule a base di alimenti frullati sono disponibili anche in commercio o possono essere preparate a casa.

Le formule parzialmente o completamente idrolizzate contengono proteine che vengono scomposte in piccoli peptidi (parzialmente idrolizzati) o in aminoacidi liberi (completamente idrolizzati, a volte chiamati elementali). Queste formule sono a basso contenuto di grassi con un'alta percentuale di grassi come olio di trigliceridi a catena media (MCT [medium-chain triglyceride]). Queste formule sono pensate per i pazienti con disturbi da malassorbimento. Formule parzialmente o completamente idrolizzate sono disponibili in commercio.

Le formule specializzate comprendono formule parzialmente idrolizzate o completamente idrolizzate, ma comprendono anche quelle progettate per disturbi specifici come la malattia renale o il diabete. Altre formule specifiche di altri disturbi comprendono quelle per sostenere la guarigione delle ferite o per modificare la risposta immunitaria a traumi o agli stress metabolici. Alcune formule speciali soddisfano un'importante necessità clinica (per esempio, per i pazienti con insufficienza renale che hanno bisogno di potassio, fosforo e restrizione dei liquidi), mentre altre formule speciali possono non avere una forte evidenza che i risultati clinici giustifichino la spesa. Formule speciali sono disponibili in commercio.

I prodotti modulari contengono un singolo nutriente o occasionalmente 2 nutrienti. I prodotti proteici modulari possono essere utilizzati in aggiunta a una formula polimerica disponibile in commercio per aumentare l'apporto proteico totale a un paziente con elevate esigenze proteiche. Prodotti combinati come quelli con solo carboidrati e grassi possono essere utilizzati per i pazienti che richiedono energia supplementare senza proteine aggiuntive; questi sono spesso mescolati nel cibo, ma possono essere utilizzati per integrare una formula enterale. Prodotti modulari con fibre sono disponibili sotto forma di fibre solubili o di una miscela di fibre solubili e insolubili per i pazienti che potrebbero aver bisogno di fibre aggiuntive per aiutare a gestire una diarrea o una stipsi. I prodotti modulari sono disponibili in commercio.

La nutrizione enterale dipende dal tipo di sondino e dalla tolleranza all'alimentazione.

L'alimentazione tramite sondino nasogastrico o gastrostomico può essere somministrata più volte al giorno sotto forma di bolo. L'alimentazione in bolo è più fisiologica e può essere preferita per i pazienti stabili con diabete perché consente un dosaggio dell'insulina su misura in funzione del contenuto di carboidrati di ciascun bolo. Il volume totale giornaliero della formula è suddiviso in 4-6 pasti separati, che sono introdotti attraverso il sondino con una siringa o infusi per gravità da una sacca posta in alto. I pazienti devono essere seduti in posizione verticale da 30 a 45° durante l'alimentazione enterale e da 1 a 2 h dopo, per minimizzare l'incidenza di polmonite ab ingestis e consentire alla gravità di aiutare lo svuotamento gastrico. Se i pazienti non tollerano l'alimentazione in bolo a causa di nausea o vomito (e non migliorano con un cambiamento nella formula enterale), può essere indicata una nutrizione continua.

L'alimentazione con sondino nasoduodenale, nasodigiunale o digiunostomico richiede una pompa di alimentazione enterale. L'alimentazione in bolo non è appropriata perché l'intestino tenue non ha la capacità di tollerare grandi volumi di formula in un breve periodo di tempo. Le ingestioni sono in genere iniziate con un'infusione continua e poi possono essere infuse in un periodo di tempo più breve a una velocità più elevata (ossia, andare in cicli) per consentire al paziente un po' di tempo senza nutrizione per le attività della vita quotidiana. Come con l'alimentazione in bolo, i pazienti devono essere seduti in posizione eretta a 30-45° durante l'alimentazione con sondino per ridurre il rischio di polmonite da aspirazione.

L'alimentazione con pompa può essere iniziata a 20-30 mL/ora, poi avanzata da 10 a 20 mL/ora ogni 4-8 ore fino a raggiungere il tasso obiettivo necessario per fornire il volume obiettivo. Il volume obiettivo per la formula è il fabbisogno energetico del paziente diviso per i kcal/mL della formula (p. es., per un fabbisogno energetico giornaliero di 2400 kcal e una formula di 1 kcal/mL, 2400 mL/die o 100 mL/ora se il flusso è continuo). L'alimentazione post-pilorica può essere iniziata a una velocità inferiore e avanzata lentamente se il medico teme che il paziente possa non tollerare la formula enterale (p. es., sviluppa disagio addominale, gonfiore o diarrea). La velocità massima di alimentazione digiunale è tipicamente di 125 mL/ora; tuttavia, alcuni pazienti possono tollerare una velocità più elevata.

L'alimentazione in bolo viene in genere iniziata con metà del volume obiettivo desiderato e proseguita con successivi boli fino a raggiungere il volume e la frequenza obiettivo.

Il fabbisogno idrico deve essere soddisfatto con ulteriori risciacqui tramite siringa attraverso il dispositivo di accesso enterale. Le formule variano in merito alla densità calorica da 1,0 a 2,0 kcal/mL; a misura che si aumenta la concentrazione, diminuisce il contenuto di acqua per kcal. I medici devono calcolare il fabbisogno idrico del paziente (un metodo comune per la nutrizione enterale è 1 mL di acqua/kcal fornito), sottrarre la quantità di acqua fornita dalla formula (ottenuta dalle informazioni sul prodotto dal produttore), e quindi dividere l'acqua rimanente in 4-6 iniezioni di acqua/die. I pazienti con accesso digiunale possono non tollerare iniezioni di acqua di grandi volumi (p. es., > 150-200 mL) e possono avere bisogno di iniezioni di piccoli volumi più frequenti per soddisfare le esigenze di idratazione. Il lavaggio minimo raccomandato è di 30 mL ogni 4 ore per mantenere la pervietà del tubo. L'acqua somministrata con i farmaci deve anche essere aggiunta alla fornitura totale di acqua del paziente. Per i pazienti ospedalizzati, i deficit di liquidi possono essere compensati con liquidi EV, in particolare se le perdite di liquidi (p. es., a causa di vomito, diarrea, sudorazione o febbre) superano le quantità normali.

Le complicanze dell'alimentazione enterale sono comuni e alcune possono essere gravi (vedi tabella Complicanze della nutrizione enterale).