L'otite media acuta è un'infezione batterica o virale dell'orecchio medio che in genere accompagna un'infezione delle vie aeree superiori. Soprattutto nei bambini è presente otalgia, spesso accompagnata da sintomi sistemici (p. es., febbre, nausea, vomito e diarrea). La diagnosi si basa sull'otoscopia. Il trattamento prevede la somministrazione di analgesici, e alle volte di antibiotici.
Sebbene l'otite media acuta possa presentarsi a ogni età, è più frequente tra i 3 mesi e i 3 anni. A questa età, la tuba di Eustachio è strutturalmente e funzionalmente immatura; l'angolo della tuba di Eustachio è più orizzontale; e l'angolo tra il muscolo tensore del velo palatino e la porzione cartilaginea della tuba di Eustachio rende meno efficiente il meccanismo di apertura.
L'eziologia dell'otite media acuta può essere virale o batterica. Le infezioni virali sono spesso complicate da infezione batterica secondaria. Nei neonati l'otite media acuta è causata da enterobatteri Gram-negativi, in particolare Escherichia coli, e da Staphylococcus aureus. Nei bambini e negli adolescenti < 14 anni i microrganismi più comuni sono lo Streptococcus pneumoniae, il Moraxella (Branhamella) catarrhalis e ceppi non tipizzabili di Haemophilus influenzae; agenti meno frequenti sono gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A e lo S. aureus. In pazienti > 14 anni lo S. pneumoniae, gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A e lo S. aureus sono gli agenti più comuni, seguiti dall'H. influenzae.
Fattori di rischio
La presenza del fumo in casa è un fattore di rischio significativo per l'otite media acuta. Altri fattori di rischio comprendono un'importante anamnesi familiare di otite media, il vivere in una regione con poche risorse o ad alto inquinamento atmosferico, allattamento artificiale (invece dell'allattamento al seno), e frequentazione di asili per bambini e asili nido.
Complicanze
Le complicanze dell'otite media acuta sono rare. Raramente, l'infezione dall'orecchio medio si propaga localmente causando mastoidite acuta, petrosite o labirintite. La diffusione endocranica è estremamente rara; di solito causa una meningite. Ascessi cerebrali, empiemi subdurali, ascessi epidurali, trombosi del seno laterale o idrocefalo otitico possono verificarsi. Le complicanze endocraniche, specialmente in pazienti immunocompromessi, possono giungere a risoluzione molto lentamente nonostante la terapia antibiotica.
Sintomatologia dell'otite media acuta
Solitamente il quadro esordisce con otalgia, spesso accompagnata da ipoacusia. Nei lattanti vi può essere semplice irritabilità o difficoltà nell'addormentamento. Nei bambini sono spesso presenti febbre, nausea, vomito e diarrea. L'esame otoscopico può evidenziare una membrana timpanica estroflessa, eritematosa, con punti di riferimento mal definiti e spostamento del triangolo luminoso. La mobilità della membrana timpanica, valutata mediante insufflazione d'aria (otoscopia pneumatica), è fortemente ridotta. La perforazione spontanea della membrana timpanica causa otorrea purulenta o sieroematica, tipicamente allevia rapidamente il dolore.
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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La diffusione endocranica dell'infezione può portare alla comparsa di cefalea intensa, stato confusionale o deficit neurologici focali. La paralisi facciale o la vertigine suggeriscono una diffusione locale al canale di Falloppio o al labirinto.
Diagnosi dell'otite media acuta
Valutazione clinica
La diagnosi di otite media acuta di solito è clinica, basata su insorgenza acuta (entro 48 h), rigonfiamento della membrana timpanica e, soprattutto nei bambini, segni di effusione dell'orecchio medio evidenziati dall'otoscopia pneumatica. A meno che il liquido non venga ottenuto durante la miringotomia, le colture di solito non vengono eseguite.
Trattamento dell'otite media acuta
Analgesici
A volte antibiotici
Raramente miringotomia
L'analgesia deve essere considerata in caso di necessità, anche per i bambini in età preverbale con manifestazioni comportamentali di dolore (p. es., che si tirano o sfregano l'orecchio, che piangono, piagnucolano eccessivamente). Gli analgesici orali, come l'acetaminofene (paracetamolo) o l'ibuprofene, sono di solito efficaci; nei bambini sono utilizzate dosi in base al peso. Una varietà di agenti topici è disponibile da prescrizione e da banco. Anche se non ben studiati, alcuni agenti topici possono fornire sollievo transitorio, ma probabilmente non per più di 20-30 min. Gli agenti topici non devono essere utilizzati quando la membrana timpanica è perforata.
La maggior parte (80%) dei casi si risolve spontaneamente; tuttavia, negli Stati Uniti, vengono spesso somministrati antibiotici ([1]; vedi tabella Antibiotici impiegati nell'otite media). Gli antibiotici alleviano più rapidamente i sintomi (benché gli esiti a distanza di 1 o 2 settimane siano sovrapponibili) e possono ridurre la possibilità di ipoacusia residua e la comparsa di complicanze labirintiche o endocraniche. Tuttavia, con la recente comparsa di microrganismi resistenti, le organizzazioni pediatriche hanno fortemente raccomandato antibiotici iniziali solo per alcuni bambini, come i seguenti:
Coloro che sono giovani o più gravemente malati, vedi tabella Linee guida per l'utilizzo degli antibiotici nei bambini con otite media acuta)
Quelli con otite media acuta ricorrente (p. es., ≥ 4 episodi in 6 mesi)
Per coloro con i quali ci si possa agevolmente tenere in contatto si può predisporre un periodo di osservazione a scopo precauzionale di 48-72 h, e istituire una terapia antibiotica solo in caso di assenza di miglioramento; la prescrizione antibiotica può essere emessa al momento della prima visita per risparmiare tempo e denaro se si prevede un follow up telefonico. La decisione di osservare deve essere discussa con chi accudisce il paziente.
Antibiotici impiegati nell'otite media
Antibiotico | Commenti |
|---|---|
Trattamento iniziale | |
Amoxicillina | Viene preferita a meno che il bambino non abbia:
Regime ad alte dosi per la possibilità di microrganismi resistenti |
Allergia alla penicillina† | |
Cefdinir | — |
Cefuroxima | |
Cefpodoxima | — |
Ceftriaxone | Somministrato EV o IM Considerato in particolare per i bambini con vomito grave o che non deglutiscono antibiotici liquidi |
Casi resistenti‡ | |
Amoxicillina/clavulanato | Di preferenza; dose basata sulla componente di amoxicillina Si richiede cautela per assicurarsi di non superare la dose massima giornaliera di clavulanato |
Ceftriaxone | Somministrato EV o IM Può essere usato anche se la cefalosporina orale è inefficace Da prendere in considerazione se si ipotizza una scarsa compliance alla terapia |
Clindamicina | Alternativa di 2a linea, considerare l'utilizzo in associazione alla cefalosporina |
* La durata della terapia è solitamente di 10 giorni per i bambini < 2 anni e 7 giorni per i bambini più grandi salvo diversa indicazione. Gli antibiotici vengono somministrati per via orale salvo diversa indicazione. | |
† Reattività crociata delle cefalosporine di 2a e 3a generazione con penicillina è molto bassa. | |
‡ I casi sono trattati come resistenti quando i pazienti non migliorano dopo 48-72 h di trattamento, hanno avuto una precedente infezione resistente, hanno usato amoxicillina nei 30 giorni precedenti, o hanno una congiuntivite purulenta concomitante. | |
Dati da Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | |
Linee guida per l'utilizzo degli antibiotici nei bambini con otite media acuta*
Età | Otorrea | Sintomi gravi† (monolaterali o bilaterali) | Malattia bilaterale | Malattia unilaterale, senza sintomi gravi |
|---|---|---|---|---|
< 6 mesi‡ | Antibiotici | Antibiotici | Antibiotici | Antibiotici |
dai 6 mesi ai 2 anni | Antibiotici | Antibiotici | Antibiotici | Antibiotici o osservare da 48 a 72 h§ |
≥ 2 anni | Antibiotici | Antibiotici | Antibiotici o osservare da 48 a 72 h§ | Antibiotici o osservare da 48 a 72 h§ |
*Queste linee guida si applicano solo ai bambini che soddisfano i criteri diagnostici per otite media acuta (p. es., acuta [entro 48 h] comparsa di dolore, rigonfiamento della membrana timpanica, e segni di effusione dell'orecchio medio evidenziato con l'otoscopia pneumatica). | ||||
† La sintomatologia comprende temperatura ≥ 39° C per via rettale in qualsiasi momento della giornata nelle precedenti 24 h, da moderata a grave otalgia per > 48 h o giudizio medico che quel bambino è gravemente malato. | ||||
‡ Le linee guida riportate nell'articolo di Pediatrics da cui questa tabella è stata derivata non comprendono questo gruppo di età in cui l'osservazione non è stata studiata a fondo. Pertanto è ragionevole continuare a trattare con antibiotici. | ||||
§ Il processo decisionale deve essere condiviso con i genitori. L'osservazione è opportuna solo se possono essere garantiti un follow up telefonico o ambulatoriale nelle successive 48-72 h; viene istituita terapia antibiotica se non c'è miglioramento. | ||||
Modified from Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | ||||
A tutti i pazienti vengono somministrati analgesici (p. es., acetaminofene [paracetamolo], ibuprofene).
Negli adulti, i vasocostrittori intranasali topici, come la fenilefrina o l'ossimetazolina, possono migliorare la funzione della tuba di Eustachio, sebbene l'efficacia di questi preparati non sia stata chiaramente dimostrata. Per evitare una congestione nasale di rimbalzo, questi preparati non devono essere utilizzati per > 3 giorni. I decongestionanti per via sistemica (p. es., pseudoefedrina 30-60 mg per via orale ogni 6 h al bisogno) possono alleviare la congestione o la pressione sinonasale. Gli antistaminici (p. es., clorfeniramina 4 mg per via orale ogni 4-6 h per 7-10 giorni) possono migliorare la funzionalità della tuba di Eustachio in soggetti allergici, ma devono essere riservati ai soggetti realmente allergici.
I vasocostrittori e gli antistaminici non sono di alcuna utilità nei bambini.
La miringotomia può essere eseguita da uno specialista in presenza di una membrana timpanica estroflessa, specialmente se vi sia dolore intenso o persistente, febbre, vomito o diarrea. La timpanometria è utilizzata per monitorare il movimento della membrana timpanica; l'udito del paziente e l'aspetto e il movimento della membrana timpanica sono monitorati fino alla normalità. Se si verifica paralisi o debolezza del nervo facciale in pazienti con otite media acuta, i pazienti devono essere urgentemente indirizzati a uno specialista per una possibile miringotomia e il posizionamento di un tubo timpanostomico.
Riferimento relativo al trattamento
1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.
Prevenzione dell'otite media acuta
La routinaria vaccinazione contro gli pneumococchi (con vaccino pneumococcico coniugato), l'H. influenzae di tipo B e l'influenza riducono l'incidenza di otite media acuta nell'infanzia. I bambini non devono dormire con il biberon. Inoltre, l'eliminazione del fumo passivo dall'ambiente domestico può ridurre l'incidenza. La profilassi antibiotica non è raccomandata per i bambini che hanno episodi ricorrenti di otite media acuta.
L'otite media acuta recidiva e l'otite media sierosa recidiva si possono prevenire con l'inserimento di tubi timpanostomici.
Punti chiave
Somministrare analgesici a tutti i pazienti.
Utilizzare gli antibiotici in modo selettivo, in base all'età del paziente, alla gravità della malattia e alla disponibilità del follow-up.
Gli antistaminici e i decongestionanti non sono raccomandati per i bambini; i decongestionanti per via orale o nasale possono aiutare gli adulti, ma gli antistaminici sono riservati agli adulti con un'eziologia allergica.
